倪曉蘇

倪曉蘇:女，本科，主管護(hù)師

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)起病急驟，常導(dǎo)致心功能嚴(yán)重受損、血流動(dòng)力學(xué)障礙，易引起心力衰竭，稱為泵功能衰竭，多發(fā)生在老年、三支血管病變、大面積心肌壞死、發(fā)生過(guò)致命性心律失常以及左主干病變的高?；颊?，其病情重，病死率高［1］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療能重建患者的冠狀動(dòng)脈血流;而主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra－aortic ballon pump，IABP)作為暫時(shí)性左室機(jī)械輔助循環(huán)裝置，能夠改善血流動(dòng)力學(xué)，增加舒張壓，降低收縮壓，從而減少心肌后負(fù)荷，降低心肌氧耗，減少心臟做功，同時(shí)增加冠脈供血［2］，兩者聯(lián)合使用能使患者生存率提高到50%［3］。我院心內(nèi)科于2011年1月～2014年1月將IABP 用于AMI 合并泵衰竭患者急診PCI 的圍手術(shù)期，患者經(jīng)及時(shí)的救治和精心的護(hù)理后，恢復(fù)良好，順利出院，現(xiàn)將護(hù)理方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組患者12 例，其中男10 例，女2 例。年齡55～83 歲。其中急性廣泛前壁心肌梗死7 例，急性前間壁心肌梗死1 例，急性前壁并右室梗死2 例，急性下壁心肌梗死2 例。心功能kiliip 分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)。2 例合并高血壓病同時(shí)有大量吸煙史，4 例單純合并高血壓病，2 例合并有糖尿病。IABP 持續(xù)時(shí)間2～8 d。

1．2 方法 2%利多卡因局麻后以seldinger 法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入8 F 動(dòng)脈鞘，注入肝素100 U/kg。在X 線定位下插入主動(dòng)脈反搏球囊，將球囊置于主動(dòng)脈內(nèi)，近端位于左鎖骨下動(dòng)脈平第二肋，遠(yuǎn)端位于腎動(dòng)脈上方。球囊導(dǎo)管連接IABP 反搏儀，根據(jù)患者情況選擇觸發(fā)模式，球囊通過(guò)有節(jié)奏的充放氣來(lái)改變主動(dòng)脈內(nèi)血容量及壓力，達(dá)到輔助治療心力衰竭的效果。

1．3 結(jié)果 12 例患者中2 例并發(fā)股動(dòng)脈血腫，1 例血小板進(jìn)行性減少并發(fā)穿刺點(diǎn)嚴(yán)重滲血，通過(guò)輸注血小板混懸液，拔除IABP 后血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，其余無(wú)明顯并發(fā)癥，均于IABP導(dǎo)管拔除后6～10 d 出院。

2 護(hù) 理

2．1 監(jiān)測(cè)生命體征及輔助循環(huán)的效果 密切觀察患者的意識(shí)、心率、心律、指脈氧、有創(chuàng)血壓以及反搏儀上的各項(xiàng)參數(shù)，包括觸發(fā)模式、反搏壓、反搏波形及反搏比例，根據(jù)監(jiān)測(cè)的動(dòng)脈壓力波形及聯(lián)合QRS 波形態(tài)，選擇使氣囊在T 波頂端時(shí)充氣，于QRS 波前排空。一般選擇觸發(fā)心電模式，可選擇1 個(gè)“R”波向上的最佳導(dǎo)聯(lián)，如Ⅱ?qū)?lián)。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重心律混亂時(shí)，如心率＞150 次/min 或＜50 次/min，球囊反搏無(wú)效，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，糾正或改用壓力觸發(fā)［4］。在使用過(guò)程中應(yīng)避免電極脫落或接觸不良，若心電圖波形干擾，可通過(guò)重新安放電極片，檢查導(dǎo)線連接情況，選擇其他導(dǎo)聯(lián)或調(diào)整心電圖增益等方法來(lái)確保IABP 的有效觸發(fā)。

2．2 氣囊導(dǎo)管的護(hù)理 指導(dǎo)患者平臥位，若取低半臥位，床頭搖高不宜超過(guò)30°［5］，留置導(dǎo)管的肢體避免過(guò)度彎曲;妥善固定導(dǎo)管，氣囊反搏導(dǎo)管外接端使用寬膠布縱向固定于大腿內(nèi)側(cè)，以防導(dǎo)管脫位、打折或扭曲［6］，避免大幅度翻身，防止管道因牽拉而移位甚至脫出。IABP 反搏期間，應(yīng)用加壓袋，保持壓力300 mmHg，持續(xù)給予肝素鹽水(肝素2500 U 加入生理鹽水500 ml)沖洗管道，同時(shí)每小時(shí)再手工沖管1 次，時(shí)間10 s 左右，以保持管道通暢;每8 h 將連接IABP 導(dǎo)管的轉(zhuǎn)換裝置重新校零、調(diào)壓力并記錄。本組患者留置期間未發(fā)生非計(jì)劃性拔管。

2．3 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

2．3．1 下肢血栓 每小時(shí)觀察患者雙下肢溫度、皮膚顏色及足背脈搏動(dòng)情況，特別是置入導(dǎo)管一側(cè)，如出現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、術(shù)肢皮溫降低、脹痛等癥狀時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師給予及時(shí)處置。置管期間應(yīng)定時(shí)為患者做被動(dòng)活動(dòng)，注意肢體的保暖，同時(shí)鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)其他肢體，防止和減少下肢血栓形成［7］。本組患者均未發(fā)生下肢動(dòng)脈栓塞。

2．3．2 血小板減少和出血 關(guān)于應(yīng)用IABP 時(shí)血小板減少的發(fā)生率，目前國(guó)內(nèi)外都沒(méi)有明確的報(bào)道，李江等［8］通過(guò)回顧性分析128 例應(yīng)用IABP 的患者資料，發(fā)現(xiàn)血小板減少的發(fā)生率為40．6%，最可能原因是IABP 球囊對(duì)血小板的機(jī)械破壞作用有關(guān)，與抗凝治療以及穿刺引起的血管損傷也有一定關(guān)系［9］。在使用過(guò)程中須監(jiān)測(cè)全血凝血酶原激活時(shí)間數(shù)值，應(yīng)使ACT 值保持在200～250 s［10］。注意觀察患者股動(dòng)脈及橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)有無(wú)出血和血腫，有無(wú)牙齦出血，皮膚、黏膜有無(wú)淤斑、淤點(diǎn)，有無(wú)胃腸道出血傾向，同時(shí)監(jiān)測(cè)大小便常規(guī)。避免反復(fù)穿刺，可使用靜脈留置針輸液，不要在輸液側(cè)肢體反復(fù)測(cè)量血壓;同時(shí)注意延長(zhǎng)各種注射后穿刺點(diǎn)的按壓時(shí)間。本組患者2 例并發(fā)股動(dòng)脈血腫，予以加壓包扎后血腫未擴(kuò)大;1 例血小板進(jìn)行性減少并發(fā)穿刺點(diǎn)嚴(yán)重滲血，通過(guò)輸注血小板混懸液和穿刺處加壓包扎，滲血逐漸減少，在拔除IABP 后血小板計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù)正常。

2．3．3 球囊破裂 密切觀察反搏壓的變化，當(dāng)反搏壓降低、波形改變或消失，并有血液經(jīng)反搏導(dǎo)管流出，提示球囊破裂，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，配合醫(yī)師拔管，必要時(shí)更換球囊導(dǎo)管重新置入。

2．3．4 感染 注意觀察穿刺部位有無(wú)紅、腫、熱、痛、滲血等情況發(fā)生，保持局部清潔干燥，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，及時(shí)更換潮濕、污染的敷料，注意監(jiān)測(cè)體溫的變化，預(yù)防感染。

2．4 觀察尿量變化 IABP 導(dǎo)管置于腎動(dòng)脈開(kāi)口近端的降主動(dòng)脈內(nèi)，易壓迫腎動(dòng)脈致尿量減少;同時(shí)由于術(shù)中使用造影劑易引起造影劑腎病，所以要保證一定的尿量，至少要達(dá)到1～2 ml/(h·kg)［9］?；颊呤褂肐ABP 期間，每班必須準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)出入量，同時(shí)定期復(fù)查腎功能，若出現(xiàn)尿量減少，尿比重低，及時(shí)配合醫(yī)師處置。

2．5 飲食護(hù)理 患者常有惡心、嘔吐，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血降低組織灌注不足有關(guān)［11］。與營(yíng)養(yǎng)科聯(lián)系，根據(jù)患者的病情及口味準(zhǔn)備清淡的食物，急性期給予流質(zhì)飲食，以后逐漸過(guò)渡到軟食，直至恢復(fù)期給予低鹽低脂低膽固醇飲食，少食多餐，避免飽餐，特別注意粗纖維食物的攝入，保持大便通暢，指導(dǎo)患者勿用力排便，必要時(shí)使用緩瀉劑。

2．6 心理護(hù)理 AMI 病情兇險(xiǎn)，加之IABP 作為一種有創(chuàng)治療帶來(lái)的不適，患者易產(chǎn)生緊張和焦躁的情緒，因此，應(yīng)反復(fù)向該患者及家屬解釋其必要性、安全性及注意事項(xiàng)，以取得配合。同時(shí)給予有效的心理支持，使患者以積極的心態(tài)配合治療，順利度過(guò)危險(xiǎn)期。

2．7 基礎(chǔ)護(hù)理 術(shù)后患者絕對(duì)臥床，自理能力大受影響，應(yīng)多關(guān)心患者，照顧其生活需要，每日給予口腔及皮膚護(hù)理，為其提供整潔、舒適的床單位，使用海綿床，預(yù)防壓瘡發(fā)生;同時(shí)減少噪聲及強(qiáng)光等不良刺激，限制探視人員，保證患者充分的睡眠和休息。

2．8 拔除反搏導(dǎo)管的護(hù)理 當(dāng)患者各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定，四肢溫暖，尿量達(dá)到1～2 ml/(h·kg)［9］，逐漸減慢反搏頻率，停用IABP。拔管后局部壓迫止血30 min，用繃帶“8”字法包扎6～8 h，下肢伸直制動(dòng)，繼續(xù)臥床24 h 后才能活動(dòng)。

3 小 結(jié)

目前，IABP 已廣泛應(yīng)用于AMI 合并泵衰竭的輔助支持治療，在急診PCI 圍術(shù)期使用更加提高了AMI 治療和搶救的成功率，在短時(shí)間內(nèi)起到了改善血流動(dòng)力學(xué)的作用，使AMI死亡率明顯下降，但保證IABP 有效的使用，正確、及時(shí)和細(xì)致的護(hù)理非常重要。我們必須認(rèn)真學(xué)習(xí)并充分掌握IABP 的工作原理，密切觀察病情變化，提高及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況和應(yīng)急處理的能力，注意觀察反搏壓力、曲線、波形、心電圖和血壓的變化，正確識(shí)別報(bào)警原因，并針對(duì)原因做出及時(shí)的處理，從而保證反搏泵的正常工作。同時(shí)，盡管應(yīng)用IABP 有可能出現(xiàn)下肢血栓、球囊破裂、出血、感染等并發(fā)癥，但細(xì)致的觀察和護(hù)理能把這些問(wèn)題的負(fù)面影響降到最低，大大提高了高危AMI患者的搶救成功率。

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