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酸甘柔痙法治療上消化道重建與化療期嘔吐的證治研究

河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院李彤中李筠青(邯鄲 056002)

提要上消化道重建后胃切除綜合征和化療期嘔吐病因涵蓋多種因素，在病機(jī)分析時(shí)常涉及的病因有胃腑受創(chuàng)傷及陰血、術(shù)后受納失司陰津生成不足、胃腑受化療藥攻伐津血受損，陰津在此三個(gè)受損環(huán)節(jié)的基礎(chǔ)上失其滋潤(rùn)宗筋之能，陰血津液受損是發(fā)病根本；此時(shí)，經(jīng)筋受創(chuàng)、經(jīng)筋受牽拉刺激、食物刺激、化療藥物刺激等諸因素相繼作用于已失濡潤(rùn)的胃體經(jīng)筋，故經(jīng)筋痙攣、胃氣反作而為嘔惡之癥。陰血津液受損、經(jīng)筋拘急而致胃腑拘急、通降失司而致嘔吐發(fā)作為此時(shí)期嘔吐的病因病機(jī)；中藥性味及現(xiàn)代藥理研究表明酸甘之味相合甘草有滋陰、益津、養(yǎng)血、柔潤(rùn)、舒筋、緩急、止痙之效。因此，確立酸柔甘潤(rùn)，濡筋緩痙，厚土止嘔的酸甘柔痙法治療上消化道重建及化療期嘔吐。

關(guān)鍵詞酸甘柔痙；上消化道腫瘤；嘔吐；木瓜止痙湯；上消化道重建；化療；經(jīng)筋痙攣；外敷法

上消化道惡性腫瘤“祛邪”手術(shù)后上消化道重建出現(xiàn)的反流性食管炎、嘔吐、傾倒綜合征、消化和吸收不良、腹瀉、上腹悶痛等胃切除后綜合征一直困擾臨床；化療后惡心嘔吐也是腫瘤化療常見(jiàn)的副作用。上消化道重建后由于胃切除綜合征、患者術(shù)后虛弱、化療產(chǎn)生的恐懼、焦慮等不良情緒等綜合因素，降低了肌體的耐受能力，易導(dǎo)致嘔吐，患者因此會(huì)延遲甚至拒絕下一次治療。因此，如何有效的預(yù)防和控制上消化道重建后化療期惡心嘔吐是上消化道重建后化療期患者能否配合化療的前提。

1嘔吐病證的古代研究與治療

《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》中已有嘔吐的記載，如嘔、吐、嘔吐、嘔苦、嘔逆、吐利、吐酸、嘔沫、嘔變、嘔涌、吐涎沫、胃反等?！督饏T要略》列有“嘔吐噦下利病脈證”專篇，創(chuàng)小半夏湯、吳茱萸湯、理中湯、梔子生姜豉湯、小柴胡湯、大柴胡湯、半夏瀉心湯等，沿用至今。巢元方《諸病源候論》認(rèn)為嘔吐病因有脾胃虛弱、胃熱或胃虛冷、傷寒病致嘔、肺熱而感風(fēng)寒、傷于風(fēng)冷、虛勞、上氣動(dòng)于胃、服石類藥后調(diào)理不當(dāng)、痰飲、酒飲為患等方面。金元四大家之李杲對(duì)嘔吐的病因在《東垣試效方》中總結(jié)為：“皆因脾胃虛弱，或因寒氣客胃，加之飲食所傷而致之也?！眲⑼晁貏t倡嘔吐主熱說(shuō)，從上、中、下三焦對(duì)嘔吐進(jìn)行分類。朱震亨指肝火犯胃所致的嘔吐在臨床上亦常見(jiàn)，并強(qiáng)調(diào)了痰火互結(jié)者?！妒?jì)總錄》中指出虛勞嘔吐患者，虛寒為其病機(jī)關(guān)鍵。

*河北省邯鄲市科技局資助項(xiàng)目：No.2006100801

明代，張介賓提出藥物中毒的嘔吐病因，《景岳全書(shū)》載：“凡中毒而吐者，當(dāng)察其所中者何物。蓋中熱毒而吐者，宜解以苦寒之劑。中陰寒之毒而吐瀉不止者，宜解以溫?zé)嶂畡?。若因吐瀉而脾胃致虛者，非大加溫補(bǔ)不可。”藥毒的病因?qū)W說(shuō)對(duì)于今天化療期嘔吐有某些程度的相似。

明·虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》認(rèn)為肝木乘脾可致嘔吐，其辨證要點(diǎn)在于“脅痛或脾痛，右關(guān)脈弦，嘔吐不已”。以葉天士、林佩琴為代表從肝、腎用藥進(jìn)一步發(fā)展了肝胃嘔吐學(xué)說(shuō)，葉天士治法以泄肝安胃為主導(dǎo)思想，用藥以苦辛為主、以酸佐之，或寒熱互用，或苦辛酸咸并投。何夢(mèng)瑤認(rèn)為止吐藥物的選用分實(shí)證、食證和胃氣虛證，實(shí)嘔，治宜辛散，必用生姜；胃火上沖者，治宜清降，必用石膏等。明清時(shí)代學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的繁榮對(duì)于今天分析化療病因?qū)е碌膰I吐證治具有啟迪意義。

2上消化道重建與化療期嘔吐的病機(jī)分析

胃腑受創(chuàng)，津血虧損，陰血不榮胃腑之筋；術(shù)后受納失司，水谷受納不足，胃腑陰津生化不足而失濡潤(rùn)，陰血不榮胃腑之筋；胃腑經(jīng)筋又受化療藥攻伐，則經(jīng)筋拘急，經(jīng)筋拘急則胃腑拘急，胃腑拘急則胃腑失其通降，不降而升，而成嘔吐之癥。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為胃的主要功能是儲(chǔ)存攝入的食物，并以一定節(jié)律將其輸入到十二指腸內(nèi)。上消化道的部分切除破壞了消化道的連續(xù)性和完整性，消化道原有復(fù)雜的解剖和生理功能被損傷，因此影響了食物的消化和吸收，從而出現(xiàn)胃切除綜合征。

功能性、非手術(shù)創(chuàng)傷引起的嘔吐，中醫(yī)內(nèi)科常以外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)及脾胃虛弱論治；[1]而目前對(duì)于因胃腸道手術(shù)及化療后引起的嘔吐，中醫(yī)理論尚未有具體的病因?qū)W理論分析，一般論述為脾胃受損 、正氣耗傷 、氣機(jī)上逆導(dǎo)致胃失和降而見(jiàn)惡心嘔吐，多以胃陰不足、氣滯痰阻、脾胃虛寒、痰飲內(nèi)停論治。[2]具體病因的病理位置如在經(jīng)絡(luò)、在氣血、在經(jīng)筋、在臟腑并不明確，具體發(fā)病的病理機(jī)制模糊，未見(jiàn)有明確的理論闡述，從目前文獻(xiàn)觀察，中醫(yī)學(xué)關(guān)于手術(shù)后導(dǎo)致臟腑受傷的病理機(jī)制研究尚少，臟腑痙攣?zhàn)C治尚未提及。

化療期嘔吐，目前中醫(yī)理論認(rèn)為屬“嘔吐”“胃痞”等范疇，多因藥毒為害，損傷胃氣致胃虛失和，胃氣上逆而發(fā)生嘔吐，其辨證虛實(shí)兼有，證型涵蓋濕阻、血瘀氣滯、氣血虛弱、脾虛濕困、氣陰兩虛、肝郁脾虛、脾腎陽(yáng)虛等；治法有和胃止嘔、消痞除滿、活血解毒、健脾祛濕、補(bǔ)脾益腎等；[2]但目前從病因病機(jī)、發(fā)病部位和治法的角度來(lái)探討化療嘔吐的研究較少，目前尚未形成系統(tǒng)的理論研究。[3]

胃為多氣多血之腑,手術(shù)傷及胃腑，主要傷其氣血津液，胃腑之氣血津液不足，失其濡潤(rùn)通達(dá)之性，從而反其道而行則為嘔惡之癥；上消化道重建后，胃體或食道部分組織被切除，胃體或食道向上提升與上位食道吻合，胃壁肌肉因此受牽拉，故在上消化道重建術(shù)后胃壁會(huì)因受牽拉刺激而處于痙攣狀態(tài)，失去胃體術(shù)前柔順降逆善降的性格特征，進(jìn)食后食物又會(huì)刺激胃壁，其痙攣加劇，故食則吐；化療藥物亦能傷及血脈、對(duì)胃腸道又有刺激作用，雙重副作用又加重胃體痙攣，在這一病理環(huán)節(jié)中，經(jīng)筋失濡—腑器痙攣—嘔吐是發(fā)病的直接病理基礎(chǔ)，故治療上養(yǎng)陰血止痙攣則嘔吐止。在痙攣治療中，傳統(tǒng)中醫(yī)理論常以邪壅、熱甚、陰虛、瘀血為病因治療肢體痙攣，臟腑術(shù)后出現(xiàn)的腑器痙攣尚未有論述。

3上消化道重建與化療期嘔吐的辨證論治

此期嘔吐治則應(yīng)：酸柔甘潤(rùn)，濡筋緩痙，厚土止嘔。本癥主要由術(shù)后胃之氣血津液不足，不能濡潤(rùn)胃腑經(jīng)筋；加之胃體術(shù)后經(jīng)筋受創(chuàng)，惡變之經(jīng)筋被切除，相吻合連接的經(jīng)筋互相牽拉，經(jīng)筋失濡潤(rùn)又受牽拉刺激而失去其柔順降逆之性，從而形成術(shù)后痙攣強(qiáng)逆的狀態(tài)；進(jìn)食后食物又刺激殘胃之體，經(jīng)筋再受累致其痙攣加劇，食則嘔吐；化療藥物直接損傷氣血，胃之津血受其傷更不能濡潤(rùn)經(jīng)筋，并對(duì)胃腸道亦有刺激作用，則加重胃體痙攣。在此病理環(huán)節(jié)中，宗筋不得陰血津液濡潤(rùn)乃是發(fā)病根本，經(jīng)筋受創(chuàng)、經(jīng)筋牽拉刺激、食物刺激、藥物刺激、藥物損傷氣血等諸因素相繼作用于已失濡潤(rùn)的胃體經(jīng)筋，故經(jīng)筋痙攣、胃氣反作而為嘔惡之癥。

痙攣—嘔吐是其直接病理基礎(chǔ)，木瓜、五味子、烏梅、白芍均為酸斂之品，諸酸藥合甘草有滋陰、柔潤(rùn)、舒筋、緩急、止痙之效；檳榔、萊菔子、半夏、代赫石為降逆止嘔之用；乳香、大黃、五靈脂等推陳出新，化瘀血以利生新，且有通腸下達(dá)之用。諸藥合為以達(dá)酸甘柔痙之效。四味酸柔之品合甘草有滋陰、益津、養(yǎng)血、柔潤(rùn)、舒筋、緩急、止痙之效?，F(xiàn)代藥理研究亦認(rèn)為木瓜具有抗氧化、降血脂、松馳胃腸平滑肌的作用；[4]白芍具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗驚厥作用；[5]烏梅對(duì)平滑肌有一定作用；[6]五味子能夠抑制大鼠應(yīng)激性胃潰瘍和胃收縮。[7]

4上消化道重建與化療期嘔吐的給藥方式

代茶飲之法是傳統(tǒng)服法之一，最適于病勢(shì)急迫、不能大量給藥患者，以輕量微劑給予胃?jìng)颊撸写龠M(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)、安撫胃之痙攣、資助胃氣下行、減弱藥物負(fù)擔(dān)的多方面作用，現(xiàn)代學(xué)者也有廣泛的應(yīng)用。[9]然而輕度嘔吐患者代茶飲之法可用，Ⅲ度以上嘔吐不能口服藥物患者如何給藥？《理瀹駢文》有“外治之理即內(nèi)治之理,外治之藥亦即內(nèi)治之藥,所異者法耳”，以臍周為中心的胃脘部和腹部是脾胃經(jīng)絡(luò)、任脈行走的重要區(qū)域，外敷之法給藥減少了苦澀藥物對(duì)受傷胃腑的刺激，有利于藥物發(fā)揮作用，此外，現(xiàn)代研究亦證實(shí)腹部熱敷具有降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)下行信號(hào)對(duì)嘔吐中樞的刺激、緩解胃腸平滑肌痙攣、促進(jìn)肛門排氣、減輕腹脹等積極作用，[10]故不能內(nèi)服者給予外敷之法，其效同在。以酸之味斂津血、以甘之味柔緩痙攣，故本治法可稱之為酸甘柔痙止嘔之法。[8]

5典型病例

姜某，女，48歲。主因食道上段腫瘤術(shù)后2周第1次化療間期嘔吐不止入院。入院查體：T 36.6℃，P 90次/分，R 18次/分，BP 105/80 mmHg，患者精神萎靡，全身皮膚黏膜無(wú)出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未及，胸骨無(wú)壓痛，心肺未聞及異常，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未及，全腹叩鼓音，移動(dòng)性濁音陰性。血常規(guī)：紅細(xì)胞 2.87×1012/L，Hb 121 g/L，白細(xì)胞1.40×109/L ，血小板146×109/L，血鉀2.64 mmol/L。入院診斷為：1.胃癌術(shù)后、化療后；2.電解質(zhì)紊亂。入院后依據(jù)病史、檢驗(yàn)結(jié)果給予補(bǔ)液、對(duì)癥、止吐治療，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，血常規(guī)示三系進(jìn)行性下降，補(bǔ)充診斷骨髓抑制期，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入血液科，給予注射細(xì)胞刺激因子、支持、對(duì)癥治療，血常規(guī)恢復(fù)，但嘔吐頻繁1周，食入即吐，飲食不能進(jìn)，經(jīng)胃鏡復(fù)查排除梗阻情況及腫瘤復(fù)發(fā)，給予止吐藥物治療均無(wú)效果，請(qǐng)中醫(yī)科會(huì)診。

辨證分析：手術(shù)及化療重傷陰血，陰血不能濡潤(rùn)胃之經(jīng)筋；嘔吐頻繁1周，食入即吐，飲食不能進(jìn)故津液已衰，故患者精神萎靡、面色蒼白憔悴；總屬陰津虧損不能濡潤(rùn)經(jīng)筋，經(jīng)筋痙攣故食則吐。論治：胃之陰津不足，不用重鎮(zhèn)降逆，以酸柔甘潤(rùn)，濡筋緩痙之法，與木瓜止痙湯，內(nèi)服外敷兼用。⑴ 木瓜止痙湯[11]之代茶飲方：木瓜30 g，五味子20 g，烏梅、白芍、山茱萸各30 g， 乳香20 g， 大黃、五靈脂、鉤藤各10 g，檳榔、萊菔子、半夏各30 g，代赭石20 g，吳茱萸10 g，甘草30 g。(藥物由我院中藥房提供)，水煎450 mL，服藥方法為代茶飲(小口呷服，每次約5 mL，每5 min 1次，每小時(shí)約50 mL，每天服10 h服完450 mL，不計(jì)嘔吐量)。 ⑵ 木瓜止痙湯方研細(xì)粉，水調(diào)稀糊狀，外敷于胃脘部及腹部，直徑20 cm，藥糊上覆溫濕毛巾，外加磁熱治療，以利藥物吸收，每3 h 1次。服藥6 h后嘔吐減少，48 h后嘔吐止。

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(2015-09-08收稿)

中圖分類號(hào)：R256.31

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1007-5615(2015)04-0026-03