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補腎中藥治療功能失調性子宮出血的現狀研究*

河北中醫(yī)學院張煒丁芳△王亮△郝蕾李春香 (石家莊 050091)

提要功能失調性子宮出血是婦科常見病之一，西醫(yī)治療雖然起效快，但副作用明顯。中醫(yī)對于崩漏病治療時根據其病因病機，多以腎臟為主，分析各臟腑之間關系辨證治療，不但臨床效果反應較好，且副作用相對較小。近年發(fā)現補腎中藥具有改善神經內分泌調節(jié)功能，且具有止血、激素樣作用。

關鍵詞補腎中藥；功能失調性子宮出血；崩漏；病因病機；辨證治療

Current Situation of Chinese Medicine for

Reinforcing Kidney in Treating Dysfunctional Uterine Bleeding

Hebei University of Chinese Medicine

ZHANGWeiDINGFangWANGLiangHAOLeiLIChun-xiang(Shijiazhuang 050091)

AbstractDUB is one of the commonly seen women diseases, which responds quickly to western medical treatment, but with obvious side effect. TCM treats it on syndrome differentiation by analyzing the relation of Zang and Fu, especially the kidney according to its cause and pathogenesis, which has a good clinical effect with little side reaction. It has been found in recent years that Chinese kidney-reinforcing medicine has the function of stopping bleeding as well as improving neuroendocrine regulation.

Key wordsChinese medicine for reinforcing kidney; dysfunctional uterine bleeding (DUB); uterine bleeding; cause and pathogenesis of diseases; syndrome differentiation treatment

功血，即功能失調性子宮出血(DUB )，又稱功能性子宮出血，[1]是指由于內因或外因的影響，引起調節(jié)生殖神經內分泌下丘腦-垂體-卵巢功能軸各部位的釋出或相互調控異常，導致異常的子宮出血。臨床常表現為：月經周期紊亂，行徑延長或間隔縮短，出血量多或陰道不規(guī)則出血。

中醫(yī)學中的“崩漏”范疇包括功血。崩漏是指在月經期以外的時間，出現陰道出血量突然增多，或淋漓不盡的癥狀。前者稱“崩中”，后者稱“漏下”。[2]“崩”首見于《內經》，“陰虛陽搏謂之崩”。崩，指的是出血量多，伴來勢兇猛，猶如山體崩塌。“漏”最早見于《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》中“婦人素有病，經斷未及三月，而漏下不止……”[3]崩與漏雖然表現不盡相同，二者卻常常交替出現，故而并稱為崩漏。明代徐春甫在《古今醫(yī)統大全》中有“婦女崩漏，最為大病”的記載。由此可見，古代醫(yī)家對崩漏病可謂重視。

*河北省科技廳資助項目：No.11276103D-38

△ 河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院(石家莊050051)

1功血的診斷治療

1.1發(fā)病機制現代醫(yī)學認為[4]促性腺激素和卵巢激素的釋放與平衡方面出現的不協調是導致功血的主要病因，肌體自身內環(huán)境和不良外界環(huán)境，如工作壓力、情緒波動、作息時間、營養(yǎng)不均衡、環(huán)境污染等因素，都會影響大腦皮層和中樞神經系統，致使下丘腦-垂體-卵巢軸失控，從而影響激素水平，導致子宮異常出血或月經紊亂。臨床中將功血分為兩大類：一類為無排卵型，其表現多為月經期、量不定，或是月經周期正常，經量較多且?guī)Ы洉r間長，以青春期和圍絕經期婦女常見。另一類為有排卵型，表現多為月經頻發(fā)，周期較短，多見于育齡期婦女。

1.2西醫(yī)治療功血是婦科危急重癥之一。國外文獻報道：功血發(fā)生率為22%，國內約占婦科門診病人的10%左右。[5]功血可發(fā)生于女性月經初潮至絕經前的任何階段，數據顯示絕經前期約占50%，育齡期占30%，青春期占20%。[4]目前，臨床醫(yī)學對于功血，主要采用對癥治療，包括藥物治療及手術，其中激素類藥物主要有：孕激素內膜脫落法、雌激素內膜生長法、內膜萎縮法。[6]一般來說，對于青春期功血患者多采用補充雌激素方法，如肌注苯甲酸雌二醇、口服補佳樂或乙烯雌酚片，但服用方法繁瑣，病人依從性差；藥用劑量大，容易刺激胃腸，引起不適；停藥后復發(fā)率高，且存在撤藥性出血的風險，若長期使用可能導致肝功能受損，甚至生殖器發(fā)生腫瘤。常用的手術治療包括刮宮術、子宮內膜切除術、子宮摘除等。

2崩漏的辨證治療

2.1病因病機崩漏病因病機復雜，中醫(yī)學認為與虛、瘀、熱有關，且其互為因果，從而導致臟腑功能失調，沖任受損，不能固攝經血?！拔迮K之傷，窮必及腎”，有學者認為腎虛是根本所在。[7]《素問病機氣宜保命集·婦人胎產論》云：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰，天癸既行，皆從厥陰論之，天癸已絕，乃屬太陰經也。”即由于婦女所處年齡的不同故而形成病因亦不相同。雷氏等[8]認為青春期崩漏，多因腎氣尚未充盛，加之勞累過度傷及沖任，形成崩漏；育齡期婦女多因分娩、房勞等因素傷及腎之精氣，精血內耗使腎臟功能受損進而影響肝、脾功能失調，從而導致崩漏；更年期女性則是因年齡偏大，腎之精氣逐漸衰退，沖任不固而致崩漏。

2.2腎臟與各臟腑之間關系

2.2.1腎虛:“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”。腎臟功能關系到人體生長與生殖等方面并且與月經密切相關。只有當腎精充沛，血海滿盈，月經才可如期而至；若腎水不足，則經血匱乏則出現月經失調。另外，腎氣的興盛與衰敗，直接會影響到月經量的多與少。腎有陰陽二氣，為水火之宅，若腎氣虧虛，封藏失職故而導致崩漏。

2.2.2肝腎不足：婦女月經、分娩、哺乳等大多傷于血?！案尾匮薄澳I藏精”，精血同源。精能生血，血亦可化精。肝屬木，腎屬水，若腎陰不足，水不涵木，肝失血養(yǎng)，肝氣不調故而崩漏；肝主疏泄，喜調達，惡抑郁，若肝氣不舒，氣結則急，急則血不能藏，或肝郁血滯，血不歸經而致崩漏。

2.2.3心腎不交：《素問》曰：“諸血者，皆屬于心?！毙闹餮}，即血液在脈中流動，需要心陽的溫煦。 心氣在下通于腎，心腎相交，血脈順暢，月經正常；心腎不交，則月經失調。心屬火，腎屬水，若腎陰不足，不可上濟于心陰導致水火不濟；腎水滋潤以制約心火，若腎陰虧虛，水不制火，則心火上炎，血熱妄行而致崩漏。

2.2.4脾腎虧虛：腎為先天之本。脾為后天之本，氣血生化之源?！捌㈥柛谀I陽”，即脾臟功能的正常運轉，需要依賴于腎陽的溫煦作用。脾主統血，主運化?！峨y經》記載：“脾裹血”，即脾氣的統攝功能正常，五臟六腑的血液方能正常運行。脾氣化液則生血，脾旺能統血，月經方達。若腎陽不足則命門火衰，累積至脾，則脾不統血，血不循經而致崩漏。

2.3辨證治療

2.3.1青春期：中醫(yī)認為青春期崩漏大多由于天癸初至，腎氣稚弱，腎精未實，沖任脈虛，加之先天稟賦、學習緊張等因素故而不能有效調控經期，制約經血從而形成崩漏?，F代醫(yī)學認為青春期功血多為無排卵型，其發(fā)病的主要是由于下丘腦-垂體-卵巢軸尚未發(fā)育完全，正負反饋機制還不完善，以致缺乏黃體生成素高峰而使排卵障礙。[9]

2.3.1.1腎虛型：王氏[10]、胡氏[11]等在治療青春期功血中，對周期紊亂，或經期延長淋漓不凈；出血量時多時少；色淡、質?。怀０樨氀?，面色晦暗，畏寒肢冷，小腹空墜，舌淡苔白，脈沉細無力，采用補腎方(熟地黃、山藥、白芍、山茱萸、菟絲子、枸杞子、續(xù)斷、阿膠等)加減治療，連續(xù)服用3個月，臨床效果明顯，同時動物實驗證實補腎藥熟地黃、枸杞子、肉蓯蓉、菟絲子、炒續(xù)斷、巴戟天等具有調節(jié)內分泌作用，提高促卵泡生成素(FSH)，促進促黃體生成素(LH)水平。卓教授[12]對青春期功血以補腎為主。出血期采用知柏地黃合二至丸加減，補腎養(yǎng)陰止血；血止后按不同時間調整：月經后期當滋補腎陰以養(yǎng)血，方用知柏地黃合四物湯加減；經間期用五子二仙圣愈湯加減調補腎陰腎陽；經前期用知柏地黃合桃紅四物湯加減活血通經。經3個月治療，患者經期、經量均能恢復到正常水平。楊氏[13]等自擬的調補肝腎方(菟絲子、巴戟天、桑寄生、山茱萸、熟地黃等)加減治療,療效顯著。

2.3.1.2脾腎虧虛：沈氏[14]、傅氏[15]、池氏等[16]認為青春期功血的根源在于脾腎不足，本著補腎健脾，標本兼顧的治則，多采用固沖湯加減以補腎健脾、止血，后繼服八珍湯加減以調整月經周期使之恢復正常，臨床效果良好。史氏[17]專注從脾腎論治青春期功血，采用自擬基本方(紅參、麥冬、阿膠、川續(xù)斷、菟絲子等)加減治療，血止后改用八珍益母丸繼續(xù)治療，臨床療效佳。吳氏[18]認為崩漏的根本原因在于脾腎兩虛，故臨床多以安沖湯為基礎辨證加減。

2.3.1.3肝腎不足：陳氏等[19]認為少女因先天腎氣稚弱，加之后天肝腎功能失調，使沖任失約從而引起功血。臨床中對月經周期不定、出血量或多或少，色紅質稠，腰膝酸軟，五心煩躁，頭暈耳鳴，潮熱盜汗，舌紅少苔，脈細數等，采用功血飲(生地黃、阿膠、續(xù)斷、女貞子、地骨皮等)治療，療效明顯。李氏[20]用左歸丸加減以滋養(yǎng)腎陰。徐氏等[21]對春期功血證屬腎陰虛者，采用滋陰固腎止血湯，藥用女貞子、旱蓮草、枸杞子、當歸、山茱萸、黃精、仙鶴草等加減治療，患者癥狀改善明顯且不良反應低。

2.3.2育齡期：中醫(yī)認為育齡期婦女因妊娠、哺乳等容易耗傷精血，使多臟腑受累，沖任失固從而導致崩漏發(fā)生?，F代醫(yī)學則認為育齡期功血多為排卵型出血，體內雌孕激素分泌失調，從而引起子宮內膜增厚，繼而發(fā)生雌激素撤退性出血。

2.3.2.1肝腎不足：于氏、趙氏等[22-23]對月經周期紊亂，陰道出血量多或淋漓不盡，色紅質稠，腰酸膝軟，口干不欲飲，大便質干，頭暈目眩，耳鳴心煩，失眠健忘，潮熱汗出，舌質紅，脈細數，治以滋陰涼血，補益肝腎原則，方用生地黃、川續(xù)斷、黃芪、地骨皮、女貞子、旱蓮草等治療3個療程后，雌二醇(E2)、孕酮(P)、促黃體生成素(LH)水平均有所升高，止血效果顯著；血止后則采用山藥、菟絲子、杜仲、肉蓯蓉、女貞子等調理周期，以善其后。

2.3.2.2脾腎虧虛：孫氏、高氏等[24-25]認為育齡期婦女大多因為生育、勞動等耗傷氣血，損傷脾腎，使沖任失約而導致崩漏，故以補腎健脾、固沖止血為要，針對經期不準，量或多或少；伴面色白光白、疲憊氣短、腰痠、納呆眠差，舌質淡邊有齒痕、苔薄白，脈細無力等，方用黨參、炙黃芪、熟地黃、山茱萸、杜仲炭、女貞子、白芍炭、棕櫚炭、血余炭、大棗等服用3個月經周期后血止，月經周期形成。臨床結果顯示補益脾腎，固攝沖任從而增加止血的效果，遠比云南白藥單一止血效果好。

2.3.3圍絕經期中醫(yī)認為更年期婦女隨年齡增長，臟腑功能衰減，精血化生不足，腎氣虧虛，封藏失職，導致崩漏發(fā)生。而現代醫(yī)學則認為更年期功血多為無排卵性出血，子宮內膜內僅有單一雌激素作用，缺乏孕激素作用，從而引起子宮內膜增厚，繼而發(fā)生功血。

2.3.3.1腎虛：李氏[26]針對更年期婦女生理特點，臨床采用中西醫(yī)不同治療方法觀察療效，中醫(yī)常用生熟地黃、山茱萸、山藥、菟絲子、蓮子、女貞子、旱蓮草、茯苓、阿膠等組成滋腎固沖湯，每日兩次，連續(xù)服用3個月經周期；西醫(yī)用炔諾酮片5 mg/次，6～8 h一次，血止后改用媽富隆。結果顯示中藥組有效率高且副作用小。李氏、劉氏等[27-28]在臨床中對經期不定，或經間期出血，量時多時少，色淡質清，平素怕冷，脈沉細等腎虛患者，采用補骨脂、菟絲子、巴戟天、旱蓮草、淫羊藿、阿膠、白芍、鹿角膠、熟地黃等治療，標本兼顧，補腎益精、活血祛瘀，臨床收效顯著。王氏[29]認為對于陰虛有熱的崩漏，治療應養(yǎng)陰清熱，引火歸元，鎮(zhèn)逆潛陽。針對證腎陰虛型者，養(yǎng)陰固澀止血以塞流，方用一貫煎加減；滋養(yǎng)腎陰以澄源，常用左歸飲；滋腎益陰以復舊，方用六味地黃丸。

2.3.3.2肝腎不足：孟教授[30]認為，女性功血發(fā)生在圍絕經期多是由于肝腎虧虛，精血不足加之情緒波動、工作壓力等因素導致，對經期紊亂，量或多或少，色暗質稠，伴頭暈耳鳴，腰痠，潮熱心煩，口干，大便質干，眠差，舌紅少苔或苔黃，脈細數或虛滑而數的功血患者，常采用補陰之中行止崩之法，滋養(yǎng)肝腎標本兼顧，使血無熱迫封藏有度。針對肝腎陰虛，肝郁化火的更年期功血，王氏[31]則用滋水清肝飲(山藥、炒山梔、當歸、山茱萸、牡丹皮、柴胡、阿膠、仙鶴草等)加減治療，取肝腎得補，虛熱得除之功。針對肝腎虧虛，沖任失固之崩漏，徐氏[32]用自擬山萸菟絲湯，以培本固元，調補沖任。

2.3.3.3脾腎虧虛：章氏[33]、吳氏[34]、李氏等[35]對臨床中出現經期不定，量多或淋漓不盡，伴腰酸、周身乏力、納差、眠差，面色白光白，舌淡苔薄白，脈細弱的功血，多以臨床有無出血癥狀分期治療。若出血期，則藥用補腎固沖湯加減，著重補腎健脾，固沖止血；若血止后則用補中益氣湯加減，繼續(xù)調理月經周期，終至患者經量、周期恢復正常。李氏等[36]針對頑固性更年期功血辨證治療，出血期患者服用補中益氣湯加減，血止后均用六味地黃湯以善其后。

3補腎中藥在關于功血治療中的研究

中藥講究四氣五味，歸經等。味甘能補，具有補益作用；咸以補腎，《素問·至真要大論》曰：“五味入胃，各歸所喜……咸先入腎?！惫恃a腎中藥大多味偏甘、咸。甘溫歸腎經，甘溫助陽，腎陽得補，腎陽虛癥狀得以改善；甘寒入腎，滋養(yǎng)肝腎精血，從而改善腎陰虛癥狀；兩者合用，陰陽雙補。常用補腎中藥有：巴戟天、枸杞子、女貞子、菟絲子、沙苑子、補骨脂、續(xù)斷等，味以甘、咸居多，皆入腎經?，F代醫(yī)學研究發(fā)現，[11]腎-天癸-沖任-胞宮軸與下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸類似。藥理研究表明[37]：補腎中藥通過調節(jié)垂體和下丘腦，可以提高HCG/LH受體功能，從而改善神經-內分泌調節(jié)功能；有些補腎藥還具有類雄激素或雌激素作用。如補骨脂具有雌激素樣作用，[38]女貞子具有雌、雄激素樣物質。[39]實驗發(fā)現，有些補腎中藥還具有止血作用：補骨脂具有較明顯止血的作用。[40]阿膠水解產物、旱蓮草水提取物、續(xù)斷能均夠起到很好止血效果。[41]熟地黃、女貞子均具有止血作用，并且可以促進人體造血機能。[42]

4體會

《素問》曰：“女子七歲，腎氣生，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！奔茨I氣充盛，天癸而至，沖任脈盛，月經自至。即月經與腎氣，沖任二脈直接相關。若腎臟功能失調或虛、熱、瘀等擾亂腎-天癸-沖任-胞宮軸的平衡，則沖任不固，經血不守而致崩漏。

功血給人們工作、生活帶來了許多不便和麻煩，患者存在貧血的可能性極大，甚至引起其他并發(fā)癥，對身體無疑是種損傷，同樣給心靈也造成了一種無形的傷害。目前，中、西醫(yī)對于功血的治療，各有其優(yōu)缺點，西醫(yī)激素類藥物治療起效較快，但缺乏特異性。尤其對于青春期少女，性激素治療幾乎就是唯一的方法。手術治療，患者難以接受。中醫(yī)認為崩漏病本在腎，位在沖任，本著“急者治標，緩則之本”的原則，掌握塞流、澄源、復舊三法，辨證分型予以施治。但中醫(yī)對本病療效判定沒有統一的標準，治療過程中不可量化的成分較多且實驗方面相對缺乏。但是我們有理由相信，中醫(yī)藥作為中華的傳統文化，經過數千年的積累和實踐，加之我們的努力，還有更為廣闊的前景。

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(2015-10-14收稿)

通訊作者：李春香，女，醫(yī)學博士，教授，博士生導師。

中圖分類號：R271.12

文獻標識碼：A

文章編號：1007-5615(2015)04-0058-05