河北省石家莊市中醫(yī)院 鮑虎豹 苑士利 王延峰 (石家莊050051)

肛腸科常見(jiàn)多發(fā)疾病包括混合痔、肛裂、肛周膿腫、肛瘺等，而在以上常見(jiàn)多發(fā)疾病中以混合痔最為普遍，也就是世人常說(shuō)的“十人九痔”，對(duì)于混合痔的治療最為有效也是使用范圍最廣的治療方法當(dāng)屬“混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)”，然而由于肛門直腸特殊的解剖結(jié)構(gòu)及非常重要的生理功能，導(dǎo)致混合痔術(shù)后出現(xiàn)各種常見(jiàn)的并發(fā)癥，如:術(shù)后傷口疼痛明顯、創(chuàng)面水腫、分泌物增多等，其中以創(chuàng)面水腫治療最為棘手，同時(shí)創(chuàng)面水腫往往也是其他并發(fā)癥的病因所在，在臨床治療中發(fā)現(xiàn)當(dāng)創(chuàng)面水腫消失后，往往傷口疼痛會(huì)減輕，分泌物會(huì)減少，創(chuàng)面水腫使患者術(shù)后疼痛加重，創(chuàng)面愈合緩慢，病程延長(zhǎng)，給患者帶來(lái)巨大的痛苦和心理壓力，降低患者對(duì)治愈疾病的信心，所以治療混合痔術(shù)后水腫成為了肛腸科醫(yī)生一直以來(lái)乃至將來(lái)很長(zhǎng)時(shí)間需要亟待解決的臨床難題，筆者通過(guò)本研究旨在經(jīng)臨床觀察、分析諾爾康(石家莊市中醫(yī)院院內(nèi)中藥制劑)對(duì)混合痔術(shù)后患者水腫的影響，研究尋找一種預(yù)防、治療混合痔術(shù)后水腫的方法，以減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 文中所選的病例及資料均符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)。選取2013年2月至2015年1月期間石家莊市中醫(yī)院肛腸科住院病人，將符合標(biāo)準(zhǔn)的120 例混合痔術(shù)后患者隨機(jī)分成兩組，治療組與對(duì)照組各60 例。治療組男31 例，女29 例，年齡19～65 歲，平均年齡37.35±6.67 歲;對(duì)照組男36 例，女24 例，年齡18～62 歲，平均年齡38.12±5.68 歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組患者的性別、年齡大致相同，差異無(wú)顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例納入排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合以上各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)者;②年齡在18～80 歲之間者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①其他病變影響療效判定者;②嚴(yán)重疾病影響試驗(yàn)進(jìn)行者;③自行服用其他藥物影響本試驗(yàn)者;④未按規(guī)定用藥;⑤無(wú)法判斷療效或資料不全等影響療效和安全性評(píng)價(jià)者。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量數(shù)據(jù)用±s 表示，采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有顯著性。

2 治療方法

2.1 術(shù)后坐浴方法 (1)治療組:常規(guī)抗生素治療3～5 天。采用自制洗劑諾爾康熏洗坐浴(石家莊市中醫(yī)院院內(nèi)制劑，冀藥制字Z20051133，組方為地榆、苦參各1 300 g，大黃1 000 g，芒硝1 500 g，白礬、防風(fēng)、花椒各1 100 g，蜂房、五倍子、紅花各600 g，冰片200 g)，每次2 袋，2 次/d，每次熏洗坐浴20 min，水溫約38℃～42℃，傷口常規(guī)換藥治療。(2)對(duì)照組:常規(guī)抗生素治療3～5 天。采用黃柏洗劑［深圳市健源堂生物科技有限公司，贛衛(wèi)消證字(2006)第0379 號(hào)］熏洗坐浴，每次熏洗坐浴20 min，水溫約38℃～42℃，傷口常規(guī)換藥治療。

2.2 熏洗治療時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng) ⑴治療時(shí)應(yīng)盡量充分暴露傷口，使藥物的治療作用發(fā)揮到最大。⑵治療應(yīng)盡量安排在排便之后，以免熏洗后馬上排便影響藥效的發(fā)揮。⑶對(duì)于部分采用側(cè)切手術(shù)方式的患者前期禁用中藥坐浴。

3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

3.1 肛緣水腫評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 分別記錄術(shù)后1、3、7、10 d 的平均評(píng)分。(1)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。①0 級(jí):無(wú)水腫;②Ⅰ級(jí):輕度水腫，水腫距離手術(shù)切緣＜0.5 cm，高出于皮膚＜0.5 cm;③Ⅱ級(jí):中度水腫，水腫距離手術(shù)切緣0.5～1.0 cm，高出于皮膚＜1.0 cm;Ⅲ級(jí):重度水腫，水腫距離手術(shù)切緣＞1.0 cm，高出于皮膚1.0 cm 以上。(2)參照評(píng)價(jià)方法記分:0 級(jí)記6 分，Ⅰ級(jí)記4 分，Ⅱ級(jí)記2 分，Ⅲ級(jí)記0 分。

3.2 肛周傷口疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 詢問(wèn)患者術(shù)后疼痛嚴(yán)重程度，采用數(shù)字評(píng)分法(numerical ratingscale，NRS)0～10 分表示，0 分代表無(wú)痛，10 分代表無(wú)法忍受的疼痛?；颊吒鶕?jù)自己的痛覺(jué)來(lái)判定，治療前后均由患者評(píng)估自己的疼痛數(shù)值，最后由醫(yī)生患者疼痛數(shù)值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

4 治療結(jié)果

4.1 兩組治療前后水腫積分情況 詳見(jiàn)表1。

4.2 兩組治療前后疼痛評(píng)分比較 詳見(jiàn)表2。

表1 兩組患者水腫評(píng)分記錄比較 (±s，分)

表1 兩組患者水腫評(píng)分記錄比較 (±s，分)

注:與本組術(shù)后1 d 比較，△P＜0.05;與對(duì)照組比較，* P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)后10 d對(duì)照組 60 3.41±0.56 3.57±0.45 3.90±0.33 4.23±0.24△治療組 60 3.43±0.58 4.12±0.43△＊ 4.89±0.36△＊ 5.20±0.21△＊

表2 兩組患者疼痛評(píng)分記錄比較 (±s，分)

表2 兩組患者疼痛評(píng)分記錄比較 (±s，分)

注:與本組術(shù)后1 d 比較，△P＜0.05;與對(duì)照組比較，* P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)后10 d對(duì)照組 60 5.31±0.57 4.98±0.44△ 2.81±0.29△ 1.93±0.12△治療組 60 5.28±0.53 2.51±0.45△＊ 1.77±0.32△＊ 0.49±0.16△＊

5 討論

混合痔術(shù)后水腫一直就是臨床困擾醫(yī)生及患者的一個(gè)常見(jiàn)并發(fā)癥，肛門周圍皮膚的神經(jīng)及血管分布豐富，局部原有的靜脈、淋巴循環(huán)通路在手術(shù)中遭到破壞，或者局部加壓止血造成壓迫過(guò)緊，靜脈、淋巴循環(huán)受阻，組織液不能吸收，加之術(shù)后肛門括約肌壓迫收縮，局部表現(xiàn)為充血、腫脹、疼痛和滲出，是混合痔術(shù)后肛緣水腫的根本原因，［1］對(duì)于術(shù)后創(chuàng)面水腫，中醫(yī)有自己獨(dú)到的見(jiàn)解及治療方法，中醫(yī)臨床認(rèn)為，血瘀癥指瘀血內(nèi)阻，以疼痛、腫塊、出血、舌紫、脈澀等為主要表現(xiàn)的證。凡離開(kāi)經(jīng)脈的血液，未能及時(shí)排出或消散，而停留在某一處或血液運(yùn)行受阻，壅積于經(jīng)脈或器官之內(nèi)，失去生理功能者，均屬瘀血。［2］

我院自制諾爾康洗劑，依據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論辨病辨證，經(jīng)我院數(shù)代名老中醫(yī)佐證而成，［3］方中地榆味苦，性微寒，歸大腸經(jīng)，功能解毒斂瘡、涼血止血，臨床多用于痔血、便血、崩漏、血痢、癰腫瘡毒等病現(xiàn)代藥理研究［4］認(rèn)為，地榆臨床應(yīng)用后可降低毛細(xì)血管通透性，減輕軟組織水腫、減少滲出，收斂作用明顯，并且止痛效果良好;苦參味苦，性寒，歸大腸經(jīng)，功能清熱燥濕，殺蟲，苦參的主要藥物成分為皂苷類及生物堿類，功效是促進(jìn)血清溶血素的生成和提高血清中IL－2 的水平以及增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，［5］同時(shí)苦參總黃酮、總生物堿及混合提取物對(duì)大腸埃希菌均有較好的抑制作用，［6］方中地榆、苦參共為君藥，同歸大腸經(jīng)，是治療氣滯血瘀證肛腸病的良藥。大黃味苦、性寒，功效清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)，大黃的活血化瘀機(jī)理表現(xiàn)為多種方面，文獻(xiàn)表明大黃對(duì)急性血瘀大鼠的血漿黏度、全血黏度、紅細(xì)胞壓積、凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間、血漿纖維蛋白原等指標(biāo)均有不同程度的改善作用;［7－10］明礬味酸澀，性寒，功效解毒殺蟲、燥濕止癢、止血止痢，具有抗菌、抑制組織炎癥水腫作用，對(duì)大腸埃希菌、傷寒桿菌、痢疾桿菌等菌群有較強(qiáng)的抑制作用，同時(shí)明礬水能夠使血清立刻沉淀，具有強(qiáng)烈凝固蛋白的功效，［11］其抑制水腫的機(jī)理，因其既可以從組織的細(xì)胞中吸收水分，使組織細(xì)胞脫水收縮，減少腺體過(guò)多的分泌，能有效的抑制炎癥滲出物，又可以與血清中的蛋白質(zhì)結(jié)合成難溶于水的蛋白化合物，使組織或創(chuàng)面干燥，因此具有收斂燥濕的功效，并有助于局部消炎減輕水腫;防風(fēng)，味辛甘，性溫，入肺經(jīng)，朱氏［12］等研究發(fā)現(xiàn)防風(fēng)正丁醇對(duì)大鼠血液流變學(xué)有顯著的影響效果，防風(fēng)正丁醇萃取物對(duì)大鼠的全血高切黏度、血漿黏度、低切黏度、血球壓積、纖維蛋白原含量、以及全血還原黏度有顯著地降低作用，從而具有活血化瘀的功效;花椒，性辛溫，入肺經(jīng)，取其散結(jié)、鎮(zhèn)痛之功效，［13］研究發(fā)現(xiàn)花椒提取物中的茵芋堿與其鎮(zhèn)痛作用密不可分，除此之外，花椒水提物能明顯的抑制大鼠血栓形成，對(duì)血栓形成的時(shí)間有明顯的延長(zhǎng)作用，對(duì)術(shù)后水腫的預(yù)防及治療有顯著地療效;［14］蜂房，性平、味甘辛淡，《神農(nóng)本草經(jīng)》［15］曰:“主驚癇瘈疭，寒熱邪氣，癲疾，腸痔?！闭f(shuō)明蜂房對(duì)痔病的治療存在已久，李氏等［16］認(rèn)為蜂房的抗炎作用主要通過(guò)抑制各種細(xì)胞因子的表達(dá)而發(fā)揮作用，其活性物質(zhì)抑制了花生四烯酸環(huán)氧合酶的活性、血栓素的合成及釋放，同時(shí)抑制炎性細(xì)胞因子腫瘤壞死因子α、細(xì)胞因子白細(xì)胞介素－1、細(xì)胞間黏附分子－1 的表達(dá)。大黃、白礬、防風(fēng)、花椒、蜂房共為臣藥，主軟堅(jiān)散結(jié)之功，輔佐君藥行氣活血，消腫止痛。五倍子，性酸平，入大腸經(jīng)，功效有解毒、消腫、收濕斂瘡、止血，五倍子所含的鞣酸為其主要的治療成分，鞣酸與蛋白質(zhì)結(jié)合有沉淀作用，與傷口接觸后，使組織蛋白質(zhì)凝固收斂，能夠促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)，使創(chuàng)面易于愈合。［17］紅花，味辛，是活血通經(jīng)，去瘀止痛之良藥，［18］現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明紅花具有擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、增加血流量、抑制血小板聚集、抗炎作用，［19］五倍子、紅花為佐藥，具有收斂止血，祛腐生肌的功效，能更好的促進(jìn)術(shù)后水腫的恢復(fù)。芒硝，味咸苦，性寒，歸大腸經(jīng)，功效潤(rùn)燥軟堅(jiān)，清熱消腫;冰片，味辛苦，性涼，功效清熱止痛、生肌之效。芒硝、冰片合用能增加白細(xì)胞的吞噬活動(dòng)能力，促進(jìn)炎癥區(qū)域滲出物的吸收，有散瘀、消腫的作用，［20］芒硝、冰片為使藥，有清熱消腫、鎮(zhèn)痛之功效。諸藥合用具有行氣活血，消腫止痛，收斂傷口的作用，治療遵循“外治之理即內(nèi)治之理”的原則。同時(shí)諾爾康為浸膏劑型，省去患者繁瑣的煎藥過(guò)程，又利于患者攜帶，具有較好的臨床推廣價(jià)值。

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