孫 剛，顧汝軍，劉冬良

闌尾炎術(shù)后大網(wǎng)膜粘連綜合征(附1例報(bào)告)

孫 剛，顧汝軍，劉冬良

目的 探討大網(wǎng)膜粘連綜合征的臨床診斷和治療方法。方法 對(duì)本院收治的闌尾炎切除術(shù)后并發(fā)大網(wǎng)膜粘連綜合征的1例病例進(jìn)行臨床分析。結(jié)果 大網(wǎng)膜粘連綜合征是闌尾炎術(shù)后少見的并發(fā)癥，其癥狀缺乏特異性，無針對(duì)性的客觀檢查手段，根據(jù)該病例闌尾炎手術(shù)史、反復(fù)性右下腹痛、腹膜牽拉等癥狀做出初步診斷，對(duì)該患者采取腹腔鏡探查證實(shí)為大網(wǎng)膜粘連綜合征，行腹腔鏡大網(wǎng)膜粘連松解術(shù)，手術(shù)效果較好，術(shù)后1 d癥狀消失。結(jié)論 對(duì)大網(wǎng)膜粘連綜合征患者應(yīng)根據(jù)其病史、癥狀、體征進(jìn)行綜合判斷，確診后需積極采取手術(shù)治療方式，手術(shù)可治愈。

大網(wǎng)膜粘連綜合征;闌尾炎切除術(shù);腹腔鏡檢查

大網(wǎng)膜粘連綜合征為臨床下腹部手術(shù)后少見的并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道不多，此類病例多數(shù)癥狀復(fù)雜無特征性，且臨床缺乏特異性輔助檢查手段，易引起誤診和漏診。本院2013年收治1例闌尾炎切除術(shù)后大網(wǎng)膜粘連綜合征患者，經(jīng)腹腔鏡檢查得以證實(shí)，采用腹腔鏡大網(wǎng)膜粘連松解術(shù)治療后，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，51歲。以右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限3年，加重3 d收入院，3年前曾行闌尾切除術(shù)，術(shù)后1個(gè)月，出現(xiàn)發(fā)作性右下腹部肌肉緊張、疼痛，觸碰右下肢皮膚可誘發(fā)上述癥狀，右下肢不能伸直，右側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。在外院多次查腹部彩超及肌電圖等均未見異常，曾被診斷為“局限性肌張力障礙”，給予解痙抗炎等藥物對(duì)癥治療，癥狀略有好轉(zhuǎn)，但右側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限癥狀反復(fù)。入院時(shí)查體:腹平坦，右下腹肌肉緊張，壓痛不明顯，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾肋下未觸及腫大，雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常。脊柱生理彎曲，棘突無壓痛，右下肢屈膝屈髖，右側(cè)髂脊無壓痛，股直肌、縫匠肌張力較高，右下肢肌肉萎縮，膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，呈攣縮僵直狀，右足懸垂畸形，踇趾背伸肌力正常，生理反射存在，雙側(cè)病理反射未引出，經(jīng)骨科會(huì)診排除運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病，初步診斷為大網(wǎng)膜粘連綜合征。在全麻下行腹腔鏡探查，術(shù)中見大網(wǎng)膜粘連于右下腹，回結(jié)腸系膜大片粘連于右側(cè)腹膜，證實(shí)為大網(wǎng)膜粘連綜合征。遂行腹腔鏡大網(wǎng)膜粘連松解術(shù)，電鉤分離系膜與側(cè)腹膜粘連，切斷粘連于右下腹大網(wǎng)膜，電凝止血，切除網(wǎng)膜一塊，粘停靈涂于創(chuàng)面防粘連，術(shù)爾泰50 ml保留腹腔關(guān)腹。術(shù)后采取抗感染、止血、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。術(shù)后第1天患者髖關(guān)節(jié)疼痛消失，雙下肢已能平伸、肌張力均等，術(shù)后第4天痊愈出院。術(shù)后半年隨訪，患者原癥狀完全消失，已恢復(fù)正常勞動(dòng)，未復(fù)發(fā)。

2 討論

大網(wǎng)膜粘連綜合征是指當(dāng)下腹部存在炎性病灶或下腹部手術(shù)后，為限制炎癥擴(kuò)散、促進(jìn)炎癥消退、加強(qiáng)腹膜及內(nèi)臟手術(shù)創(chuàng)傷的修復(fù)、愈合，大網(wǎng)膜向炎癥器官移動(dòng)并包圍病灶，與下腹部臟器或壁層腹膜間發(fā)生愈著并形成粘連后，由于網(wǎng)膜過度纖維化和短縮，牽拉橫結(jié)腸而引起一系列癥狀，臨床上好發(fā)于闌尾炎術(shù)后和子宮附件術(shù)后［1］。

大網(wǎng)膜粘連綜合征的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏特異性，臨床上診斷大網(wǎng)膜粘連綜合征的經(jīng)驗(yàn)主要有以下幾個(gè)方面［2］: (1)病史:有腹部或盆腔手術(shù)史，特別是有闌尾炎切除術(shù)或輸卵管結(jié)扎術(shù)病史;(2)胃腸道功能紊亂癥狀:惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等;(3)橫結(jié)腸梗阻癥狀:便秘，反復(fù)陣發(fā)性下腹部絞痛，屈曲側(cè)臥位疼痛可緩解;文獻(xiàn)報(bào)道部分病例腹痛發(fā)作時(shí)有糞味呃逆［3］;(4)腹膜牽拉癥狀:自感腹內(nèi)有牽拉感，疼痛明顯時(shí)體位受限，不敢伸直軀干或不敢雙手上舉，體位呈彎腰前屈位較舒適;(5)查體:軀干過伸時(shí)，可引起不同程度疼痛和不適;(6)鋇餐檢查見右半結(jié)腸擴(kuò)張，固定，蠕動(dòng)功能紊亂及鋇劑排空延遲等。但并不是所有的患者上述典型癥狀均會(huì)出現(xiàn)，大網(wǎng)膜粘連綜合征臨床表現(xiàn)和粘連部位有密切關(guān)系，粘連位置越高癥狀越輕，越低癥狀越重［4］。本組病例發(fā)生于闌尾炎切除術(shù)后，由于大網(wǎng)膜與右下腹發(fā)生粘連而出現(xiàn)大網(wǎng)膜粘連綜合征癥狀，但臨床表現(xiàn)僅表現(xiàn)為腹膜牽拉癥狀，右下腹肌肉緊張、疼痛，右下肢不敢伸直，右側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等，而無惡心、嘔吐、便秘等胃腸道和橫結(jié)腸梗阻癥狀。故臨床上對(duì)于此類病例要通過詳細(xì)詢問病史、全面體格檢查、仔細(xì)鑒別診斷，綜合判斷，才可避免誤診和漏診。

目前臨床上對(duì)此病尚缺乏特異性的輔助檢查手段，術(shù)前診斷較為困難。文獻(xiàn)報(bào)道的大部分病例為術(shù)后診斷，主要是通過開腹探查或腹腔鏡檢查證實(shí)。本組病例亦是結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)懷疑大網(wǎng)膜粘連綜合征，通過腹腔鏡開腹探查證實(shí)的。但目前國(guó)內(nèi)已有文獻(xiàn)報(bào)道［5］，行氣腹造影腹部CT平掃檢查可在術(shù)前明確診斷大網(wǎng)膜粘連綜合征，該檢查方法的特點(diǎn)是在原本密閉的腹腔內(nèi)注入氣體，腹腔空間擴(kuò)大，腹膜與腹壁粘連得以拉伸展開，呈現(xiàn)索帶狀結(jié)構(gòu)，若運(yùn)用重建立體三維圖，顯示更清晰。但此項(xiàng)檢查為有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用昂貴，在臨床特別是在基層醫(yī)院普及性不高。

本病容易造成誤診和漏診，綜合文獻(xiàn)報(bào)道分析［3，6］，臨床上常易把該病誤診為慢性胃炎、膽汁反流性胃炎、腸粘連、慢性盆腔炎、附件炎、膽囊炎、泌尿系統(tǒng)感染或神經(jīng)官能癥，甚至有的病例因誤診而行多次手術(shù)。因該病確診比較困難，故導(dǎo)致部分患者病程較長(zhǎng)，一般病程1～10年不等，有的甚至長(zhǎng)達(dá)20年，如此嚴(yán)重影響病人生活和工作，給患者造成巨大的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，故臨床醫(yī)生特別是普外科和消化內(nèi)科醫(yī)生要增加對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)，擴(kuò)充對(duì)診斷術(shù)后慢性腹痛的思維，減少對(duì)該病診斷的漏診和誤診［5］。

根據(jù)大網(wǎng)膜粘連綜合征患者的病程長(zhǎng)短、癥狀的嚴(yán)重程度可采取非手術(shù)保守治療和手術(shù)治療，通過臨床文獻(xiàn)分析，一般此病通過抗炎解痙理療等保守治療方式，癥狀可緩解，但效果不佳，容易反復(fù)，故此病一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)治療，手術(shù)方式可首選腹腔鏡。腹腔鏡既能對(duì)大網(wǎng)膜粘連綜合征進(jìn)行明確診斷，又可行粘連松解術(shù)進(jìn)行治療，創(chuàng)傷小，可降低術(shù)后再粘連的可能性，術(shù)后恢復(fù)快，效果確切，是臨床理想的診療手段［7］。本病例即是通過腹腔鏡探查和大網(wǎng)膜粘連綜合征進(jìn)行大網(wǎng)膜粘連綜合征診斷和治療的，效果確切。

［1］ 吳階平，裘法祖．黃家駟外科學(xué)［M］．第5版．北京:人民衛(wèi)生出版社，1994:1045-1046．

［2］ 吳孟超．腹部外科學(xué)［M］．上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1992:51．

［3］ 趙戰(zhàn)群．大網(wǎng)膜粘連綜合征24例診治體會(huì)［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，39(10):1389-1390．

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［5］ 段 亮，蔡曉軍．闌尾術(shù)后大網(wǎng)膜粘連綜合征診治1例［J］．世界華人消化雜志，2009，17(25):2648-2649．

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［7］ 蔡曉軍，段 亮，韓承新，等．氣腹造影CT診斷和腹腔鏡下處理大網(wǎng)膜粘連綜合征1例報(bào)告［J］．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10 (5):446-447．

10．14126/j．cnki．1008-7044．2015．06．016

R657．2

A

1008-7044(2015)06-0550-02

解放軍第149醫(yī)院外二科，江蘇連云港222042

孫 剛(1980-)，男，安徽蕭縣人，主治醫(yī)師，大學(xué)。

2015-03-07)