邢蓓蓓 蔡佳佳 申 紅 王 巍

心臟瓣膜置換術(shù)患者康復(fù)護理進展

邢蓓蓓 蔡佳佳 申 紅 王 巍

心臟瓣膜病是由于炎癥、退行性改變、粘液性變性、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)或功能異常，導(dǎo)致瓣口狹窄和(或)關(guān)閉不全。風(fēng)濕性心臟病是由風(fēng)濕性炎癥過程所致的瓣膜損害，是我國常見的心臟病之一，多發(fā)于20～40歲人群，女性多于男性[1]。歐洲心臟瓣膜病以退行性病變?yōu)橹鳎S年齡增長而增加，在年齡>75歲的老年患者中可高達12%以上[2]。心臟瓣膜置換術(shù)是治療心臟瓣膜病的有效手段，但瓣膜置換術(shù)成功并不代表該病治療結(jié)束，而是術(shù)后心臟功能維護過程的開始。Furukawa H等[3]經(jīng)過臨床試驗證實對85歲以上行心臟瓣膜置換手術(shù)后的老人實施早期心臟康復(fù)，對其盡早恢復(fù)日常生活和提高生活質(zhì)量有積極促進作用。Warner M等[4]指出，心臟外科手術(shù)后1年，參加心臟康復(fù)患者死亡率為2.2%，而未參加心臟康復(fù)患者死亡率為5.3%。因此，心臟瓣膜置換術(shù)后的康復(fù)護理中，心臟康復(fù)是核心內(nèi)容[5]。同時，置換的心臟瓣膜無論是生物瓣還是機械瓣，都需術(shù)后抗凝治療及監(jiān)護[6]。因此，做好瓣膜置換術(shù)后患者康復(fù)護理對患者恢復(fù)極其重要。本文意在對心臟瓣膜置換術(shù)后康復(fù)護理進行綜述，為今后瓣膜置換術(shù)患者康復(fù)護理提供幫助。

1 相關(guān)概念

心臟康復(fù)[4]誕生于20世紀(jì)30年代西方國家，其內(nèi)容從運動訓(xùn)練及安全監(jiān)護發(fā)展到多學(xué)科綜合治療及二級預(yù)防，包括運動訓(xùn)練、營養(yǎng)支持、心理、社會危險因素管理等，其核心即教育、運動、有害的生活方式的改變。其適用對象從冠心病、心絞痛等擴展到心力衰竭及心臟外科手術(shù)(安置起搏器、心臟移植、心臟換瓣等)。心臟康復(fù)分三個階段[7]：住院期、出院早期(一般2～8周)、恢復(fù)期(9～10周或更長)。住院期的心臟康復(fù)以運動訓(xùn)練為主，訓(xùn)練強度由低到高，患者逐漸做到日常生活的自理；出院早期心臟康復(fù)的目的是強化住院期的觀念，應(yīng)用于日常生活，主要是運動訓(xùn)練及健康咨詢。健康咨詢內(nèi)容包括：運動訓(xùn)練、飲食管理、心理支持、危險因素控制、日常生活的安全活動量等；恢復(fù)期心臟康復(fù)主要是強化康復(fù)意識，堅持康復(fù)運動，保持健康生活習(xí)慣，維持良好心態(tài)，恢復(fù)職業(yè)生活。

2 康復(fù)護理

2.1 運動訓(xùn)練

2.1.1 運動訓(xùn)練的基本內(nèi)容 包括呼吸運動、關(guān)節(jié)運動、生活能力訓(xùn)練。對患者實施合理的運動訓(xùn)練，可改善術(shù)后功能貯量，增強肌力，增加心排血量，改善冠狀動脈血流量，增加肺通氣量，對心臟手術(shù)后患者心肺功能的恢復(fù)有重要意義[7]。呼吸運動方法有深呼吸、吹氣球、吹瓶等，可預(yù)防肺感染及肺不張。關(guān)節(jié)運動應(yīng)該從四肢遠端關(guān)節(jié)伸屈開始，由于開胸手術(shù)、傷口疼痛及胸骨不穩(wěn)定，Kirstine Laerum Sibilitz[8]等指出，大幅度的上半身運動應(yīng)于術(shù)后6周以后進行?；颊咝呐K術(shù)后運動方案的制定是經(jīng)心肺運動試驗，由理療專家為患者制定個體化方案，同時，為降低心律失常的危險，訓(xùn)練前后需進行熱身和冷卻運動，并且訓(xùn)練以直立位為主，可減少左心室前負荷。

2.1.2 運動訓(xùn)練的原則 心臟瓣膜置換術(shù)后患者運動訓(xùn)練的強度應(yīng)由低到高，循序漸進。心臟瓣膜置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練需經(jīng)歷3個階段，包括常規(guī)心臟康復(fù)階段，增強耐力訓(xùn)練階段，出院早期運動訓(xùn)練階段。心臟瓣膜置換術(shù)后早期運動訓(xùn)練的方法有很多，步行訓(xùn)練簡單易行且較易監(jiān)測，F(xiàn)iorina C等[9]指出6MWT(6-min步行試驗)對成人及老年患者行心臟外科手術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是可行的，可耐受的。Pressler A等[10]以49歲換生物瓣男性患者為例，達到1年內(nèi)騎腳踏車行程9500 km，證實在瓣膜置換術(shù)后常規(guī)心臟康復(fù)后要逐漸過渡到到增強耐力訓(xùn)練是安全可行的，對心臟術(shù)后心臟重新塑造有重要影響。在增強耐力訓(xùn)練階段可以根據(jù)患者情況進行抗阻力訓(xùn)練。Bjarnason-Wehrens B等[11]指出，抗阻力訓(xùn)練可提高肌肉收縮耐力，積極影響心血管風(fēng)險因素，影響心血管功能，但是心臟瓣膜置換術(shù)后患者實施抗阻力訓(xùn)練的臨床資料大部分應(yīng)用于中年男性患者，對女性及老年患者缺乏臨床資料，所以適當(dāng)?shù)挠?xùn)練方法和正確的操作還需依據(jù)患者臨床資料?；颊叱鲈涸缙诘倪\動訓(xùn)練，Rauen等[12]指出，對術(shù)后出院康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)表明，出院1周后患者運動水平應(yīng)和住院時保持基本一致，并逐漸加大運動量，但應(yīng)控制在不超出心臟負荷，保持不出現(xiàn)心悸、呼吸困難、胸悶的基礎(chǔ)上。我國心臟瓣膜置換術(shù)后運動訓(xùn)練方面的研究集中在分階段鍛煉，如：文紅英等[13]指出，采用上下肢被動運動、主動運動到步行鍛煉共三期，逐漸增加運動量及運動強度，并注意監(jiān)測。同時強調(diào)個體化訓(xùn)練[14]，不能完全按照相同的方式進行康復(fù)訓(xùn)練。曹小翠等[15]采用美國心臟協(xié)會推薦心臟康復(fù)7步法[16]，配合日常生活訓(xùn)練。由此可見，運動訓(xùn)練貫穿于心臟瓣膜置換術(shù)后康復(fù)期，而且其運動方式多種多樣，結(jié)合患者個體情況，由臨床醫(yī)師、理療師和護士共同制定，并由護士監(jiān)護患者由低強度向高強度循序漸進的鍛煉。

2.2 營養(yǎng)指導(dǎo) 心臟康復(fù)中營養(yǎng)指導(dǎo)是指通過健康宣教，使患者認識到健康飲食對身體健康的重要性，并能夠正確選擇食物、烹飪食物、食用食物，達到每天攝入合理能量(50%～60%碳水化合物、15%蛋白質(zhì)、25%～35%脂肪，增加膳食纖維攝入約20～30 g/d)[4]。曾謙[17]指出，長期風(fēng)濕性心臟病導(dǎo)致患者心肌結(jié)構(gòu)發(fā)生不同程度損傷，如不對患者飲食情況進行一定干預(yù)，可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。Phillips[18]對風(fēng)心病患者飲食的相關(guān)性研究顯示，患者飲食應(yīng)以低脂肪、低膽固醇、低蛋白、高維生素、易消化的食物為主。另外，換瓣術(shù)后患者須終生服用抗凝藥華法林，但含維生素K的食物(如：菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡蘿卜、番茄、馬鈴薯、豬肝、蛋、牛乳)對抗凝藥有拮抗作用，縮短凝血酶原作用時間，如果長期大量進食上述食品要縮短查凝血酶原時間(PT)的間隔時間，及時調(diào)整華法林用量，保持PT穩(wěn)定[19]。因此，通過營養(yǎng)指導(dǎo)，使患者建立起正確健康飲食觀念，加強營養(yǎng)，為患者早日康復(fù)提供物質(zhì)基礎(chǔ)，為維持術(shù)后身體健康起到促進作用。

2.3 心理護理 心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)前術(shù)后均存在各種心理問題。如：患者術(shù)前擔(dān)心手術(shù)狀況，經(jīng)濟問題，術(shù)后睡眠障礙、創(chuàng)傷后精神緊張障礙、因活動無耐力、胸部疼痛等產(chǎn)生焦慮、恐懼等心理障礙[20]。針對各種心理問題，Kirstine Laerum Sibilitz[8]通過電話或醫(yī)院門診對出院患者進行連續(xù)5次心理咨詢，可以提高患者心理應(yīng)對策略、疾病管理的能力，幫助患者術(shù)后重新開始生活。同時，許多心臟康復(fù)中心采取冥想、放松呼吸、瑜伽等訓(xùn)練方式，結(jié)果顯示對患者減輕緊張和壓力有良好的效果[4]。Nugteren等[21]也指出，對風(fēng)心病換瓣術(shù)后患者情感支持能明顯改善患者的治療效果。因此，術(shù)前加強心理護理，做好宣教，使患者認識到手術(shù)治療的必要性。術(shù)后向患者耐心講解康復(fù)鍛煉對促進其康復(fù)的重要性，并與其共同制定康復(fù)計劃，時刻鼓勵和支持患者，增加其戰(zhàn)勝疾病的信心[22]。

2.4 家庭支持 國外心臟瓣膜置換術(shù)后出院患者的康復(fù)可在社區(qū)醫(yī)院或康復(fù)中心度過，患者的康復(fù)可在專業(yè)人員監(jiān)督幫助下進行，而國內(nèi)患者出院后家庭是其康復(fù)的主要場所。家庭成員做為患者生活照顧者、運動訓(xùn)練監(jiān)督者，其支持功能直接關(guān)系著患者康復(fù)效果。讓家庭成員參與護理監(jiān)督，改善患者及家屬認知不足，為患者營造良好康復(fù)環(huán)境，家屬對患者關(guān)心、理解、支持，使患者能在和諧的家庭氛圍中輕松按時服藥和回醫(yī)院復(fù)診[19]。因此，醫(yī)護人員鼓勵家屬、朋友從情感上和實際行動上多關(guān)心、安慰、理解患者，同時，對家屬進行疾病及康復(fù)知識指導(dǎo)，這樣對促進患者術(shù)后康復(fù)將發(fā)揮重要作用。

2.5 術(shù)后夫妻生活及生育指導(dǎo)

2.5.1 術(shù)后夫妻生活 部分風(fēng)心病患者為中青年患者，性生活對其至關(guān)重要，由于性生活過程會導(dǎo)致患者心率、呼吸、血壓升高，導(dǎo)致風(fēng)心病患者對性生活產(chǎn)生恐懼。因此，患者需要相關(guān)方面的指導(dǎo)。MacCune等[23]指出風(fēng)心病換瓣術(shù)后患者性交前應(yīng)準(zhǔn)備適量硝酸甘油，防止發(fā)生心血管意外，而每次性交時間應(yīng)控制在15 min，每周1次。

2.5.2 術(shù)后生育指導(dǎo) 心臟瓣膜置換后妊娠應(yīng)在術(shù)后2年以后。正常分娩前規(guī)律宮縮開始停止用華法林，分娩48 h后再服用，剖宮產(chǎn)前24～48 h停用華法林，術(shù)后4～48 h開始服用，因母乳中含抗凝劑，不宜給嬰兒喂養(yǎng)母乳[19]。因此，風(fēng)心病換瓣術(shù)后患者性生活及生育指導(dǎo)對提高患者術(shù)后生活質(zhì)量及提高家庭和諧程度有重要意義。

2.6 抗凝治療及護理

2.6.1 抗凝治療現(xiàn)狀 人工瓣膜設(shè)計及材料的改良，減少了瓣膜置換術(shù)后的發(fā)病率和死亡率，然而，血栓形成仍然是人工瓣膜置換術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其是應(yīng)用在左心室的，不充足的抗凝治療是瓣膜血栓形成的常見原因[6]。Whitlock RP等[24]指出，抗凝治療對心臟瓣膜置換術(shù)后減少血栓栓塞是重要的，但出血的危險必須要考慮。Franklin Michota[25]指出，對于機械瓣患者，建議長期服用抗凝藥物，由于抗凝藥物的自身特點，抗凝治療增加了出血的危險，所以在康復(fù)過渡期即由醫(yī)院到社區(qū)，建議由注射用藥改為口服用藥。國內(nèi)研究表明[26]，部分患者對抗凝治療的重視不夠，不按時復(fù)查、就診，容易導(dǎo)致出血、栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響到患者的生存質(zhì)量乃至生命。

2.6.2 干預(yù)措施 自上世紀(jì)80年代中期，可攜帶式血凝度測量器的引入使患者可以自行管理口服抗凝藥，尤其是出院后。患者出院前經(jīng)過抗凝監(jiān)測的相關(guān)培訓(xùn)，使其可以自行監(jiān)測凝血功能并適量調(diào)整，經(jīng)過試驗對比，自我監(jiān)測小組患者出院后出血率和血栓栓塞率均低于完全依靠家庭醫(yī)師監(jiān)測的患者[27]。臨床試驗證實通過實施家庭護理干預(yù)[19]，使患者和家屬都清楚長期口服抗凝藥的意義、方法，以及抗凝后如何觀察結(jié)果，并指導(dǎo)患者用藥，講解抗凝藥的作用、自我觀察內(nèi)容和注意事項，提高了患者的自護能力，杜絕了由于抗凝不當(dāng)而引起嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，加強瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療重要性宣教，指導(dǎo)患者自我監(jiān)測，使患者認識到堅持服用口服抗凝藥必要性，對減少術(shù)后并發(fā)癥有積極意義。如果條件允許，患者可自行購置一臺便攜式血凝度測量器，可方便患者出院后家庭康復(fù)時抗凝治療監(jiān)測。

3 小 結(jié)

心臟瓣膜置換術(shù)后患者的康復(fù)護理是多學(xué)科綜合性護理，而且從患者康復(fù)的長遠角度考慮，提倡二級預(yù)防。我國關(guān)于心臟瓣膜置換術(shù)后患者康復(fù)護理的發(fā)展比較晚，而且康復(fù)體系需要進一步完善，通過家庭訪談、醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合、網(wǎng)絡(luò)等方式使患者能夠更好的完成從醫(yī)院到家庭的過渡。對于需長期服用抗凝藥物的患者，加強宣教，使其充分認識抗凝的重要性，并重視抗凝效果的監(jiān)測，從而提高患者服用抗凝藥的依從性，減少抗凝藥物的并發(fā)癥。同時患者在住院期及出院早期的運動訓(xùn)練應(yīng)在理療師指導(dǎo)、護士或?qū)I(yè)人員監(jiān)護下完成，保證患者安全，運動訓(xùn)練的強度、類別、運動時間均應(yīng)體現(xiàn)個體化差異。

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(本文編輯 崔蘭英)

050031 石家莊市 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

邢蓓蓓：女，本科，主管護師

王巍，碩士，副主任護師，護士長

河北省引進留學(xué)人員資助項目(LS201204)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.06.017

2014-07-14)