邢國強

(陜西省渭南市第一醫(yī)院， 陜西 渭南 714000)

腹腔鏡下腹股溝疝修補術，其創(chuàng)傷小，術后恢復快，有效的減少了術后傷口感染及血腫形成的風險，且術后患者無明顯疼痛感，已經在各大醫(yī)院廣泛開展［1］。目前主流的腹腔鏡下腹股溝疝修補術的操作方式包括全腹膜外修補術(TEP)和腹腔鏡下經腹膜前補片植入術(TAPP)，其共同特點為通過補片將腹壁缺損進行修補，并完全覆蓋恥骨肌孔，而不同之處則主要在于進入腹膜前間隙的方式的差別［2］。后者是經腹膜內操作，雖操作難度減小，其操作范圍更大，解剖標記清晰，容易分辨疝內容物，具有簡單易學等優(yōu)點，但手術損傷大，需要進入腹腔，術中有出現二氧化碳蓄積酸中毒、氣體栓塞等，且術后胃腸道功能恢復慢等，而影響其臨床推廣。TEP則完全在腹膜外完成，無需進入腹腔，有效的保持了腹膜的完整性［3］。對于采用TEP術式，術中補片的固定方法主要有縫合、疝釘固定兩種方式。前者其費用相對較低，且臨床效果可靠，但手術耗時長，尤其對醫(yī)師在腔鏡下的縫合及打結技術要求非常高［4］。而疝釘固定，其醫(yī)療費用高昂而成為限制其臨床使用的主要原因。兩種方法都會不同程度的造成術后出血和疼痛，甚至還有部分會轉變?yōu)槁蕴弁?。本研究則主要總結我院在腹腔鏡下實施完全腹膜外疝修補術，術中網片免固定的臨床經驗，現報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2010年1月至2013年6月我院收治的腹股溝疝患者100例，按照數字隨機法分為兩組，各50例，所有患者均經超聲、CT及臨床表現確診，其中觀察組:男46例，女4例，年齡49～88歲，平均(59.9±3.4)歲，發(fā)病部位:左側 13 例，右側 37 例，直疝11例，斜疝31例，股疝8例;對照組:男47例，女3例，年齡 50～86 歲，平均(59.8±3.6)歲，發(fā)病部位:左側 12例，右側38例，直疝10例，斜疝30例，股疝10例。

1.2 手術操作方法:所有患者均實施氣管插管全身麻醉。觀察組采用3Dmax補片實施完全腹膜外免固定疝修補術，術者與助手站在患者的健側方位，術中仰臥位，頭高腳低15～30度，稍向健側傾斜。于患側臍緣下做2.5cm弧形切口，切開腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌到達腹直肌后鞘，并使用手指推進法，分離腹直肌，隨后置入腹腔鏡鏡頭，游離恥骨結節(jié)與髂窩部位組織結構，直至內側緣到達恥骨結節(jié)，外側緣到達髂前上棘位置，并避免損傷腹股溝韌帶與臍連線之間的腹壁結構及其血管位置。之后置入將10mm操作鞘卡，必要時對切口進行適當縫合，以減小切口防止漏氣，將氣腹壓力控制在8～14mmHg。在臍恥連線上三分之一處與臍孔旁開7cm交點處置入另一個操作鞘卡。于直視下對腹膜外腔進行鈍性分離，直至清晰顯露恥骨結節(jié)、髂恥束、腹壁下血管、Cooper韌帶，游離疝囊后，確認精索動靜脈走行、輸精管位置及其與腰大肌的關系，之后將3Dmax補片置入，并以恥骨肌孔為中心點緩慢展開，其位置需緊貼Cooper韌帶內側，腰大肌表面，之后緩慢解除氣腹，直至3D max補片與腹壁之間實現無皺褶貼合。對照組則采用同樣的手術方法，使用普通補片，術中進行縫合釘釘合固定。

1.3 研究方法:所有患者入院后均簽署知情同意書，并申報醫(yī)院倫理委員會批準，其中觀察組采用免固定手術方法，對照組則使用縫合釘釘合固定，比較兩組患者術后疼痛及傷口感覺異常情況，術后下床時間、肛門排氣時間、總住院時間及術后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學處理:應用SPSS13.0進行，計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩組間均數的比較使用t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組術后疼痛及傷口感覺異常情況比較:觀察組術后慢性疼痛及術后感覺異常的比率顯著低于對照組(P＜0.05)。

表1 兩組術后疼痛及傷口感覺異常情況比較 (n)

2.2 兩組術后下床時間、肛門排氣時間、總住院時間比較:觀察組術后下床時間早于對照組(P＜0.05)，術后肛門排氣時間早于對照組(P＜0.05)，總住院時間少于對照組(P＜0.05)。

表2 兩組術后下床時間、肛門排氣時間、總住院時間比較(d，±s)

表2 兩組術后下床時間、肛門排氣時間、總住院時間比較(d，±s)

組別 下床時間 肛門排氣時間 總住院時間觀察組 1.5±0.2 1.8±0.4 5.7±0.8對照組 1.9±0.3 2.3±0.7 8.9±1.1 t 7.845 4.385 16.636 P 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組術后并發(fā)癥比較:觀察組術后出現陰囊血腫、術后感染、睪丸鞘膜積液及術后大出血的比率顯著低于對照組(P＜0.05)。

表3 兩組術后并發(fā)癥比較 (n)

3 討 論

腹股溝疝好發(fā)于中老年男性患者，主要是因腹壁壓力降低，大網膜甚至腸管疝入腹股溝管所致，其中常見的是斜疝［5］。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，以往開腹進行疝修補已經逐漸被腹腔鏡技術所取代，其大大減少了手術創(chuàng)傷，對于患者術后恢復具有積極意義［6］。但采用普通補片，尤其是術中進行縫合固定或者釘合固定者，出現術后疼痛的幾率較大，嚴重影響患者術后生活質量，本研究觀察組采用的TEP則完全在腹膜外術中免縫合技術，有效的避免了術中縫合給患者帶來的不適，提高了患者舒適度［7］。

研究證實，對于Ⅰ型、Ⅱ型、未完全進入陰囊的Ⅲ型患者以及雙側病變者首選TEP，結合我科近年開展的TEP手術，在熟練掌握TAPP術式后基礎上有選擇的進行開展，相對TAPP所需時間顯著縮短。同時使用3D－max免固定補片后，發(fā)現觀察組術后下床時間和術后肛門排氣時間均早于對照組，同時總住院時間少于對照組?？梢哉J為，3D－max免固定補片能有效減少術中創(chuàng)傷，促進患者術后恢復。對于手術技巧，總結我院經驗，我們提示術中應該注意:①術中有效游離腹膜前間隙，并對恥骨肌孔區(qū)域的解剖結構進行分離，達到完全暴露恥骨結節(jié)、髂恥束以及Cooper韌帶的目的，而且術中切忌在危險三角及疼痛三角內進行鈍性甚至銳性分離以及電凝等操作;②次手術對腹腔鏡下的縫合及打結技術要求甚高，是縮短手術時間的關鍵;③術中避免二氧化碳氣腹壓力過高而形成皮下氣腫，術畢縫合時，注意勿留空隙并保持恰當的張力。

在TEP術中對腹膜進行釘合會導致患者出現神經性疼痛等并發(fā)癥。免固定TEP術后不會發(fā)生無神經性疼痛并發(fā)癥，本研究觀察組應用TEP下免固定方法，發(fā)現觀察組術后慢性疼痛及術后感覺異常的比率顯著低于對照組。故可認為3D－max免固定補片法，術后損傷較小、疼痛輕微。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，3D－max補片越來越多的應用于臨床，其外觀是一種三維立體結構，術中置入補片后，無需進行固定，即能與恥骨肌孔相互貼合，其操作相對簡單。3D－max補片是否進行固定不會影響術后的復發(fā)率，有研究指出，3D－max補片植入后無須固定，其特有的適應性外形及記憶功能，可在患者腹腔壓力的促進下，更好的與腹膜進行貼合，最大限度的降低了補片固定存在對神經、血管的損傷，本組發(fā)現觀察組術后出現陰囊血腫、術后感染、睪丸鞘膜積液及術后大出血的比率顯著低于對照組。有研究提示，3D－max補片通過定位標記點，降低了定位難度，放置簡便且無須裁剪，有效的縮短了手術操作時間，降低了手術麻醉費用，亦是其優(yōu)點之一。通過本組研究我們認為:免固定技術，可有效避開神經、血管，組織損傷小，操作方便，減少術后并發(fā)癥，更有利于術后恢復。

［1］ 歐陽思旗，蔡小勇，盧榜裕.腹腔鏡完全腹膜外疝修補中網片固定與免固定對比研究［J］.中華普通外科雜志，2010，25(11):889～891.

［2］ 黃華，李紅春，趙振獻，等.免分離器不釘合補片的腹腔鏡全腹膜外疝修補術的手術技巧及療效［J］.中國現代普通外科進展，2009，12(6):497～500.

［3］ 趙明.疝環(huán)填充式無張力疝修補術治療成人腹股溝疝45例［J］.檢驗醫(yī)學與臨床，2013，10(21):2871～2872.

［4］ Kurashima Y，Feldman LS，Kaneva PA，et al.Simulationbased training improves the operative performance of totally extraperitoneal(TEP)laparoscopic inguinal hernia repair:a prospective randomized controlled trial［J］.Surg Endosc，2014，28(3):783～788.

［5］ 屈陳江，周亮季.腹腔鏡下兩種腹股溝疝修補術治療腹股溝疝臨床療效分析［J］.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2013，12(7):511～512.

［6］ 黃建峰，耿輝，須新濤，等.免釘合完全腹膜外腹腔鏡疝修補術43例報告［J］.東南大學學報，2010，29(6):651～653.

［7］ 屈陳江，周亮，季良.腹腔鏡下兩種腹股溝疝修補術治療腹股溝疝臨床療效分析［J］.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2013，12(7):511～512.