田建國，李建國，濮建明，孫 健，顧李牧

（常熟市中醫(yī)院泌尿外科，江蘇 常熟 215500）

彎頭導尿管在尿道損傷中的臨床應(yīng)用價值

田建國，李建國，濮建明，孫 健，顧李牧

（常熟市中醫(yī)院泌尿外科，江蘇 常熟 215500）

目的 探討彎頭導尿管在尿道損傷中的臨床應(yīng)用價值。方法回顧分析我院在2009年1月至2013年12月間使用彎頭導尿管做診斷性導尿的29例尿道損傷患者的臨床資料，評估其導尿成功率及并發(fā)癥情況。結(jié)果29例患者中成功置入彎頭導尿管25例，成功率為86.20%(25/29)，其中因尿道騎跨傷和強行拉出氣囊導尿管導致尿道損傷的患者22例，留置彎頭導尿管成功率為90.91%(20/22)。2例騎跨傷患者未能成功置入，行一期開放性尿道端端吻合術(shù)。7例骨盆骨折致尿道損傷患者，成功留置彎頭導尿管2例，余3例行開放尿道會師術(shù)，2例恥骨上膀胱穿刺造瘺。所有患者均未出現(xiàn)相關(guān)的感染并發(fā)癥。成功留置導尿管患者尿道狹窄發(fā)生率為12%(3/25)，均無明顯性功能障礙。結(jié)論球部尿道損傷以及強行拉出氣囊導尿管導致尿道損傷的患者使用彎頭導尿管作為診斷性導尿操作簡單，技術(shù)要求低，安全有效成功率高，療效較好。骨盆骨折導致后尿道損傷患者可以使用彎頭導尿管作首次診斷性導尿，但是成功率偏低。

彎頭導尿管；尿道損傷；導尿；尿道會師術(shù)；騎跨傷

臨床上急性泌尿系損傷中尿道損傷并不少見，其中，因會陰部騎跨傷導致的尿道球部損傷最為常見，骨盆骨折導致后尿道膜部損傷次之；此外，患者強行拉出氣囊導尿管也可導致前后尿道損傷。初期急診處理時如果能順利留置導尿管，則損傷?？勺孕杏稀Ｎ以涸?009年1月至2013年12月期間處理29例尿道損傷患者中使用彎頭導尿管作診斷性導尿，療效滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組29例，均為男性，年齡18～78歲，平均40.4歲。致傷原因：18例單純會陰部騎跨傷，7例骨盆骨折，4例患者自強行拉出氣囊導尿管。受傷至治療時間0.5～8 h。臨床上均表現(xiàn)為尿道口滴血，其中排尿困難、尿潴留26例；查體會陰部血腫25例，均無開放性皮膚傷口。

1.2 治療方法 患者平臥常規(guī)消毒鋪巾,取16F彎頭導尿管以石蠟油充分潤滑，提起陰莖，使導尿管彎頭沿尿道恥骨聯(lián)合生理彎曲弧度插入。避免暴力，以輕柔的力量使導尿管滑入膀胱。見清亮或淡血性尿液流出說明導尿成功。如果引流出全部是血液，導尿管則進入血腫，說明導尿管失敗，這時需退出導尿管，改行膀胱穿刺造瘺或者尿道會師等其他治療方案。導尿成功后給予抗生素預防感染治療。對尿道持續(xù)出血患者會陰部使用輔料加壓包扎。導尿管留置2～3周。導尿管拔除后隨訪患者排尿通暢程度及性功能情況。

2 結(jié)果

本組29例中成功置入彎頭導尿管25例，成功率為86.20%(25/29)，其中，因尿道騎跨傷和強行拉出氣囊導尿管導致尿道損傷的患者22例，留置彎頭導尿管成功率達90.91%(20/22)。2例騎跨傷患者未能成功置入，行一期開放性尿道端端吻合術(shù)。7例骨盆骨折致尿道損傷患者，成功留置彎頭導尿管2例，其余3例行開放尿道會師術(shù)，2例恥骨上膀胱穿刺造瘺。

29例患者住院期間均未出現(xiàn)相關(guān)的感染并發(fā)癥。隨訪3～36個月，平均13.4個月。25例順利留置導尿管患者中有3例在拔除導尿管后3個月內(nèi)出現(xiàn)尿道狹窄，發(fā)生率為12%(3/25)，行短期尿道擴張后治愈，均無明顯性功能障礙。3例尿道會師患者中2例出現(xiàn)明顯尿道狹窄，經(jīng)多次尿道擴張后好轉(zhuǎn)；2例恥骨上膀胱穿刺造瘺患者二期行尿道狹窄段切除再吻合術(shù)，術(shù)后排尿通暢；5例均有不同程度性功能障礙發(fā)生。

3 討 論

尿道損傷包括前尿道損傷和后尿道損傷，其中前尿道損傷最為常見的原因為會陰部騎跨傷[1]。后尿道損傷則多為骨盆骨折間接損傷導致。部分患者強行自拔氣囊導尿管可以引起前后尿道損傷。目前，臨床上尿道損傷處理原則就是恢復尿道的延續(xù)性，支撐尿道，引流尿液。診斷性導尿在國內(nèi)臨床上仍然是常用的急診室初步處理措施，但是對于不同部位及不同損傷原因的尿道損傷，導尿成功率及治療效果不盡相同。

3.1 騎跨傷球部尿道損傷 對球部尿道損傷后一般試插導尿管，如果成功則保留導尿2～3周，尿道損傷處可自行愈合，需要尿道擴張少見。如果導尿不成功，可行一期尿道端端吻合術(shù)。該手術(shù)成功率較高，療效肯定。但是需要經(jīng)會陰部切口，并且需要游離出尿道，對尿道周圍神經(jīng)、肌肉有損傷，創(chuàng)傷大，恢復較慢。膀胱鏡或輸尿管鏡下尿道會師留置導尿管術(shù)具有微創(chuàng)的特性，目前在國內(nèi)外都備受推崇，它具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點[2-3]。有學者認為，對于前尿道損傷，該術(shù)式可以作為首選治療方法[4-5]。不過，該手術(shù)需要麻醉，器械準備，相對較為繁瑣。術(shù)中需要沖水才能保持視野清晰，此將會增加局部感染甚至全身感染的機會，并且可能加重損傷[6]。此外，由于醫(yī)療條件及技術(shù)要求較高，所以在基層醫(yī)院也不易推廣。我們使用彎頭導尿管對騎跨傷導致的尿道球部損傷患者導尿成功率較使用普通導尿管高，并且取得了良好的效果。騎跨傷所致的尿道球部損傷大多為不完全性斷裂[7-8]。球部尿道腹側(cè)壁損傷時，導尿管頭端的彎曲可避免進入破裂口。球部尿道背側(cè)壁相對固定于恥骨聯(lián)合下方，即使損傷，斷端也不易移位，彎曲的導尿管頭端仍可滑過損傷處，而不易被破裂口卡住。而直頭普通導尿管則不同，因無自然弧度，在通過破裂口時，很容易進入腹側(cè)壁的破裂口，而導致導尿失敗。因此，彎頭導尿管在這種情況下具有相當?shù)膬?yōu)勢，導尿成功率較高。尿道球部位置相對固定，斷端移位不明顯，管腔粗，愈合后很少形成較長的尿道狹窄，況且狹窄長度與最初的處理技術(shù)并無直接聯(lián)系[9]。后期隨訪患者排尿通暢程度及性功能情況都比較滿意。因此，我院對明確騎跨傷導致球部尿道損傷的患者仍采用彎頭導尿管作為初步處理。

3.2 骨盆骨折后尿道損傷 后尿道損傷以膜部尿道損傷最為常見，主要發(fā)生于骨盆骨折，此類患者常伴有嚴重多發(fā)傷，傷情重且復雜。據(jù)統(tǒng)計，后尿道損傷合并休克者為40%左右[10]。治療原則是早期復蘇，處理合并傷，挽救生命；及早引流尿液，降低并發(fā)癥；爭取早期恢復尿道[11]。恥骨上膀胱造瘺是一種簡單的減少創(chuàng)傷部位尿液滲出的方法，可以避免尿道操作，減少尿道的進一步損傷。2011版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》提出恥骨上膀胱造瘺術(shù)作為推薦方案，而尿道會師術(shù)則為可選擇方案[12]。尿道損傷不嚴重或者在合并傷需要立即開放性手術(shù)進行的同時可以進行尿道會師術(shù)。目前內(nèi)鏡下尿道會師已經(jīng)成為一種治療趨勢，被廣泛接受，但是因為長期隨訪數(shù)據(jù)的不足，所以仍存有爭議[13-14]。診斷性導尿的應(yīng)用在此類患者中一直以來都存有爭議，但是，部分后尿道損傷較輕患者若試插導尿管成功，可因免于手術(shù)而獲得益處。所以，目前臨床上診斷性導尿仍在使用。當然，我們也發(fā)現(xiàn)，這類患者導尿的成功率并不高，本組骨盆骨折的后尿道損傷患者中使用彎頭導尿管導尿，只有2/7成功。這與尿道損傷程度及尿道斷端移位有關(guān)。由于此類患者病例數(shù)較少，使用彎頭導尿管是否比使用普通直頭導尿管更有優(yōu)勢還有待臨床上進一步探討。

3.3 氣囊強行拉出尿道損傷 患者自己強行拉出氣囊導尿管導致的尿道損傷臨床并不少見。這類患者常合并前列腺增生，膀胱頸部后唇抬高，彎曲部位角度變小，普通導尿管導尿往往在此處受阻。彎頭導尿管頭部的彎曲能適應(yīng)后尿道角度變化，順著尿道彎曲弧度插入，成功率較高。

綜上所述，我們認為，球部尿道損傷以及強行拉出氣囊導尿管導致尿道損傷的患者使用彎頭導尿管作為診斷性導尿操作簡單，技術(shù)要求低，安全有效成功率高，療效較好。骨盆骨折導致后尿道損傷患者可以使用彎頭導尿管做首次診斷性導尿，但是成功率偏低。

[1]Biserte J,Nivet J.Trauma to the anterior urethra:diagnosis and management[J].Ann Urol(Paris),2006,40(4):220-232.

[2]李 強,婁付玲,張豪亭.輸尿管鏡尿道鏡下腔內(nèi)尿道會師術(shù)治療尿道損傷28例[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(9):820-821.

[3]王國新,夏利萍,夏昕暉,等.急診輸尿管鏡下尿道會師術(shù)治療前尿道斷裂[J].海南醫(yī)學,2011,22(16):73-74.

[4]趙 亮,涂響安,王文衛(wèi),等.膀胱鏡下尿道會師術(shù)治療尿道損傷的臨床分析[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版,2010,4(4): 293-295.

[5]Hadjizacharia P,Inaba K,Teixeira PG,et al.Evaluation of immediate endoscopic realignment as a treatment modality for traumatic urethral injuries[J].J Trauma,2008,64(6):1443-1449.

[6]俞建軍,徐月敏,喬 勇.膀胱鏡下尿道會師術(shù)治療球部尿道損傷[J].臨床泌尿外科雜志,2006,5:390-391.

[7]林立國,劉思平,杜秀華,等.輸尿管鏡留置多孔三腔硅膠導尿管治療尿道球部損傷的臨床應(yīng)用價值[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版,2011,5(2):160-163.

[8]Sun YH,Xu CL,Gao X,et al.Urethroscopic realignment of ruptured bulbar urethra[J].J Urol,2000,164:1543-1545.

[9]Park S,McAninch JW.Straddle injuries to the bulbar urethra:management and outcomes in 78 patients[J].J Urol,2004,171(2 Pt 1): 722-725.

[10]賈汝漢,張孝斌,李 明.泌尿生殖系統(tǒng)急癥[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:476-506.

[11]Chapple C,Barbagli G,Jordan G,et al.Consensus statement on urethral trauma[J].BJU Int,2004,93(9):1195-1202.

[12]那彥群,葉章群,孫 光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:323-330.

[13]Philipraj SJ.Delayed repair is the ideal management for posterior urethral injuries-FOR the motion[J].Indian J Urol,2010,26(2): 305-309.

[14]Seo IY,Lee JW,Park SC,et al.Long-term outcome of primary endoscopic realignment for bulbous urethral injuries:risk factors of urethral stricture[J].Int Neurourol J,2012,16(4):196-200.

R695

B

1003—6350（2015）03—0437—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.03.0158

2014-06-11)

田建國。E-mail：tianjianguocn@qq.com