關(guān)應(yīng)軍，陳 勇，蘇圣賢

（1.中山火炬開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院麻醉科，廣東 中山 528437；2.中山市人民醫(yī)院麻醉科，廣東 中山 528403）

腹橫肌平面阻滯復(fù)合全麻在小兒腹股溝區(qū)手術(shù)中的效果

關(guān)應(yīng)軍1，陳 勇2，蘇圣賢2

（1.中山火炬開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院麻醉科，廣東 中山 528437；2.中山市人民醫(yī)院麻醉科，廣東 中山 528403）

目的 評(píng)估超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯在小兒腹股溝區(qū)手術(shù)中麻醉和鎮(zhèn)痛效果。方法擇期行腹股溝區(qū)手術(shù)患兒50例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡3～8歲，隨機(jī)分為單純?nèi)砺樽斫M(A組)和超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯復(fù)合全麻組(B組)。記錄術(shù)前(T1)、手術(shù)切皮時(shí)(T2)、蘇醒時(shí)(T3)各時(shí)點(diǎn)患兒的HR、MAP變化，記錄氯胺酮、丙泊酚總用量和術(shù)后蘇醒時(shí)間，以及術(shù)后患兒躁動(dòng)及惡心、嘔吐情況；采用疼痛行為評(píng)估表(FLACC)對(duì)患兒蘇醒術(shù)后2 h、術(shù)后5 h和術(shù)后8 h行疼痛行為評(píng)分。結(jié)果①兩組患兒的年齡、性別、體重差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；②與T1相比較，A組HR、MAP在T2、T3明顯升高，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，與A組比較，B組HR、MAP在T2、T3變化較小，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；③與A組比較，B組蘇醒時(shí)間較短、氯胺酮用量、丙泊酚用量較少，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，B組術(shù)后躁動(dòng)率低(P＜0.05)，兩組患兒的術(shù)中術(shù)后惡心嘔吐比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；④B組在術(shù)后2 h、5 h、8 h FLACC評(píng)分低于A組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯在小兒腹股溝區(qū)手術(shù)能提供良好術(shù)中麻醉效果和術(shù)后鎮(zhèn)痛，且能減少全麻藥用量，不良反應(yīng)少，患兒恢復(fù)快。

超聲引導(dǎo)；神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯；全麻;疼痛；兒童

小兒腹股溝區(qū)手術(shù)為常見(jiàn)的外科手術(shù)，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，但是小兒年齡小，合作欠佳，而單獨(dú)肌注氯胺酮全麻效果欠佳，副作用較多，維持時(shí)間短[1]，小兒腹股溝區(qū)手術(shù)尋求一種麻醉效果好且術(shù)后蘇醒快、并發(fā)癥少的麻醉方式是小兒麻醉醫(yī)師一直努力的方向。筆者在小兒腹股溝手術(shù)中肌注氯胺酮全麻后在超聲引導(dǎo)下行腹橫肌平面(Transverse abdominis plane，TAP)阻滯，取得滿意效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，并與患者簽署知情同意書，選擇中山市人民醫(yī)院2014年2～5月?lián)衿谛懈构蓽蠀^(qū)手術(shù)的患兒共50例，年齡3～8歲，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。手術(shù)分類：腹股溝斜疝36例，精索鞘膜積液10例，隱睪4例。按隨機(jī)數(shù)字表分為兩組：?jiǎn)渭內(nèi)榻M為A組(n=25)，腹橫肌平面阻滯復(fù)合全麻組為B組(n=25)。

1.2 麻醉方法 所有患兒術(shù)前半小時(shí)肌肉注射阿托品0.02 mg/kg，進(jìn)入手術(shù)室前肌肉注射氯胺酮4～5 mg/kg，入睡后進(jìn)入手術(shù)室，建立靜脈輸液通道，保持呼吸道通暢，監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心率(HR)、呼吸(R)，面罩給氧。B組采用二維超聲儀(Bard公司美國(guó))，探頭頻率為8～10 MHz，使探頭與身體縱軸相垂直，置于側(cè)腹壁肋弓下與髂嵴之間，調(diào)整探頭至清晰顯示腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌3層肌肉及位于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的腹橫筋膜，用22G短斜面穿刺針，采用平面內(nèi)穿刺法在B超屏幕上看到針尖到達(dá)腹橫筋膜?；爻闊o(wú)血和氣體后注入0.25%鹽酸羅哌卡因(阿斯利康公司)0.5 ml/kg(1.25 mg/kg)，觀察到局麻藥的注入使腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的間隙慢慢擴(kuò)大，則表示阻滯成功。手術(shù)在腹橫肌平面阻滯10 min以上開(kāi)始，對(duì)照組采用全憑靜脈麻醉，兩組均保留自主呼吸、維持血氧在98%以上，兩組患者手術(shù)過(guò)程中根據(jù)BP、HR及體動(dòng)情況間斷追加丙泊酚1～2 mg/kg或氯胺酮0.5～1.5 mg/kg。手術(shù)結(jié)束后，轉(zhuǎn)入復(fù)蘇室等待蘇醒，完全清醒后送回病房。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄3個(gè)時(shí)間點(diǎn)即術(shù)前(T1)、切皮時(shí)(T2)、蘇醒時(shí)(T3)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR；記錄丙泊酚和氯胺酮的使用總量、術(shù)后患兒清醒所需時(shí)間、術(shù)中術(shù)后躁動(dòng)情況及惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生情況。以疼痛行為評(píng)分(FLACC)評(píng)估[2]術(shù)后2 h、5 h、8 h疼痛?？偡?0分，0分為無(wú)痛，1～3分為輕微疼痛，≥4分為疼痛嚴(yán)重，需額外提供鎮(zhèn)痛治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS9.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)服從正態(tài)分布的數(shù)值采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，對(duì)不服從正態(tài)分布的數(shù)值變量采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷；對(duì)無(wú)序分類變量采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，HR、MAP、SpO2以及疼痛評(píng)分采用重復(fù)測(cè)量方差分析。組間兩兩比較采用Bonferroni法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒的一般情況比較 兩組年齡、性別、體重比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象一般情況(±s)

表1 研究對(duì)象一般情況(±s)

注：a采用Fisher確切概率法。

A組B組t值P值4.95±1.40 5.01±1.43 0.15 0.881 25 25 20/5 21/4 1.00a19.10±2.88 19.48±3.66 0.41 0.685

2.2 兩組患兒HR、MAP變化比較 與T1相比較，A組HR、MAP在T2、T3時(shí)間點(diǎn)增加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，與A組比較，B組HR、MAP在T2、T3變化較小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒HR、MAP變化比較(±s)

表2 兩組患兒HR、MAP變化比較(±s)

注：與T1比較，aP＜0.01。

指標(biāo) 組別 例數(shù)T1T2T3HRA組2599.68±11.02121.40±11.11a125.04±8.61aB組25102.84±11.70104.44±10.03106.72±8.46t值0.985.677.66P值0.351＜0.01＜0.01 MAP A組2579.48±8.8994.36±5.19a92.24±7.70aB組2583.04±7.1184.16±4.8781.00±5.15t值1.567.176.07P值0.124＜0.01＜0.01

2.3 兩組患兒的蘇醒時(shí)間、藥物劑量和并發(fā)癥發(fā)生率比較 與A組比較，B組蘇醒時(shí)間短、氯胺酮用量、丙泊酚用量用量少(P＜0.01)，術(shù)后躁動(dòng)率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組惡心、嘔吐差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒的蘇醒時(shí)間、藥物劑量和并發(fā)癥發(fā)生率比較[±s，例(%)]

表3 兩組患兒的蘇醒時(shí)間、藥物劑量和并發(fā)癥發(fā)生率比較[±s，例(%)]

注：a采用Fisher確切概率法；b數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，屬偏態(tài)分布，用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(Q)]表示。

A組B組t/Z/χ2值P值25 5(20.0) 1(4.0) 0.190a35.0(10.0) 25.0(10.0) 4.15＜0.01 114.2±12.13 101.0±11.27 3.98＜0.01 115.0(15.0) 20.0(20.0) 3.92＜0.01 9(36.0) 3(12.0)a6.00 0.029

2.4 兩組患兒的FLACC疼痛行為評(píng)分比較與A組比較，B組在術(shù)后2 h、5 h、8 h FLACC評(píng)分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表4。

表4 FLACC疼痛行為評(píng)分比較(分，±s)

表4 FLACC疼痛行為評(píng)分比較(分，±s)

A組B組t值P值25 25 2.64±0.95 1.48±0.71 4.87＜0.01 2.44±1.08 1.40±0.76 3.92＜0.01 2.20±1.00 1.40±0.76 3.18＜0.01

3 討論

羅哌卡因的藥效是布比卡因的3/4，用于小兒硬膜外和周圍神經(jīng)阻滯時(shí)劑量和布比卡因相似，最大劑量為2.5～3.0 mg/kg[3]。曾毅等[4]研究認(rèn)為0.25%羅哌卡因1.25 m/kg能安全有效的應(yīng)用于小兒(3～7歲)臂叢神經(jīng)阻滯，故本研究采用0.25%羅哌卡因1.25 mg/kg作為局麻藥劑量。

腹壁肌肉由腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌及其腱鞘組成。腹部皮膚、肌肉和壁腹膜的感覺(jué)神經(jīng)主要來(lái)自T6～L1感覺(jué)神經(jīng)前支[5]。TAP阻滯能夠有效阻斷走行于側(cè)腹壁腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的感覺(jué)神經(jīng)前支，提供良好的下腹壁鎮(zhèn)痛效果，該方法已經(jīng)成功應(yīng)用于成年患者腹股溝區(qū)手術(shù)后鎮(zhèn)痛[6]，其操作簡(jiǎn)單安全，能夠在直視條件下看清楚穿刺針行進(jìn)路徑及局部麻醉藥注射后藥液的擴(kuò)散和分布情況，從而提高阻滯效果，避免盲穿刺的不確定性和部分潛在并發(fā)癥的發(fā)生[7-8]。

本研究顯示腹橫肌平面阻滯復(fù)合全麻組較對(duì)照組HR、MAP變化較小(P＜0.01)，提示研究組腹橫肌平面阻滯效果確切，對(duì)手術(shù)所致的疼痛刺激有很好的抑制作用，更能維持循環(huán)穩(wěn)定。同時(shí)研究顯示所用的氯胺酮和丙泊酚總量明顯少于對(duì)照組，提示腹橫肌平面阻滯能有效減少全麻藥用量，減少全麻藥用量多導(dǎo)致的上呼吸道梗阻和呼吸抑制，有利于患者早期蘇醒，能縮短在復(fù)蘇室的停留時(shí)間；研究組患兒更少的術(shù)后躁動(dòng)，提示腹橫肌平面阻滯復(fù)合全麻組能使患兒術(shù)后更快的、安靜的清醒，從而提高了圍手術(shù)期的安全性。本研究顯示惡心、嘔吐的發(fā)生率兩組差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與胡玲等[9]研究結(jié)果有異，分析認(rèn)為可能與樣本量較小有關(guān)。

FLACC在兒童疼痛中信效度較好[2]，故本文采用它作為兒童疼痛評(píng)估工具，曾毅等[4]研究結(jié)果顯示0.25%羅哌卡因(1.25 mg/kg)應(yīng)用于小兒臂叢神經(jīng)阻滯能維持鎮(zhèn)痛時(shí)間(530.9±104.9)min，另有研究顯示0.25%羅哌卡因1.25 mg/kg行TAP阻滯能維持患兒有效鎮(zhèn)痛18.5 h[10]，本研究亦顯示在術(shù)后2 h、5 h、8 h的FLACC評(píng)分明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明腹橫肌平面阻滯能在術(shù)后相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)能有效術(shù)后鎮(zhèn)痛，減輕患兒疼痛，維護(hù)患兒圍手術(shù)期的精神心理健康，消除家屬的焦慮情緒。

綜上所述，腹橫肌平面阻滯復(fù)合全麻在幼兒腹股溝手術(shù)中能使循環(huán)穩(wěn)定，且全身麻醉藥用量少，患兒蘇醒快，術(shù)后躁動(dòng)少，能有效維持術(shù)后鎮(zhèn)痛，是小兒腹股溝區(qū)手術(shù)一種可行的麻醉方法。

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Effect of ultrasound-guided transversus abdominis plane block combined with introvenous general anesthesia in prediatric inguinal surgery.

GUAN Ying-jun1,CHEN Yong2,SU Sheng-xian2.1.Department of Anesthesiology, Zhongshan Torch Development District Hospital,Zhongshan 528437,Guangdong,CHINA;2.Department of Anesthesiology,People's Hospital of Zhongshan City,Zhongshan 528403,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo evaluate the anesthetic and analgesic effect of ultrasound-guided transversus abodominis plane(TAP)block in pediatric inguinal surgery.MethodsFifty ASAⅠorⅡpatients,aged 3～8 years old,undergoing inguinal surgery,were randomly divided into the general anesthesia group(groupA)and ultrasound-guided transversus abodominis plane block combined with general anesthesia group(group B).Mean arterial pressure(MAP),heart rate(HR)of the children were recorded before the surgery(T1),during the skin dicision(T2),and after palinesthesia(T3)respectively.Besides,the amount of propofol and ketamine,the total operative time,the postoperative awake time,the restlessness and the nausea and vomiting were recorded.Flace legs activity cry consolability(FLACC)score was used to assess the pain score at postoperative 2 h,5 h,8 h,respectively.Results①There was no significant difference in age,gender,and weight of the patients between the two groups(P＞0.05).②HR and MAP at T2and T3were significantly higher than those at T1in groupA(P＜0.01);Compared with groupA,HR and MAPin group B were significantly lower than those at T2,T3(P＜0.01).③The total dosages of katamine and propofol and recovery time in group B were significantly different from those in group B(P＜0.01);the postoperative restlessness cases in group B were far fewer than those in group A(P＜0.05).The nausea and vomiting in two groups showed no significant difference(P＞0.05).④The FLACC pain scores at 2 h,5 h,8 h after surgery in group B were significantly lower than those in groupA(P＜0.01).ConclusionUltrasound-guided TAP block can provide good anesthesia and postoperative analgesic effect.It can reduce adverse effects and need smaller dose of intravenous anesthasia drug,with quicker recovery.

Ultrasound-guided;Nerve block;General anesthesia;Pain;Children

R614.2

A

1003—6350（2013）03—0357—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.03.0128

2014-06-12)

關(guān)應(yīng)軍。E-mail：guangon1993@hotmail.com