蘭 雁，林志國(guó)，王婷婷

（德陽(yáng)市第二人民醫(yī)院院感科，四川 德陽(yáng) 618000）

二期微創(chuàng)手術(shù)治療嚴(yán)重開放性脛腓骨骨折的護(hù)理體會(huì)

蘭 雁，林志國(guó)，王婷婷

（德陽(yáng)市第二人民醫(yī)院院感科，四川 德陽(yáng) 618000）

目的 探討二期微創(chuàng)手術(shù)治療嚴(yán)重開放性脛腓骨骨折的護(hù)理干預(yù)效果。方法回顧2009年1月至2014年6月收治的嚴(yán)重開放性脛腓骨骨折31例，均經(jīng)一期徹底清創(chuàng)術(shù)后采用二期微創(chuàng)手術(shù)治療，總結(jié)治療期間護(hù)理干預(yù)方法與經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果31例患者均獲隨訪，時(shí)間6～24個(gè)月，平均13.6個(gè)月。按Johner-wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)17例，良10例，可3例，差1例，優(yōu)良率為87.1%。結(jié)論二期微創(chuàng)手術(shù)治療嚴(yán)重開放性脛腓骨骨折可最大限度保護(hù)軟組織，提高手術(shù)治療的成功率，而加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)可減少患者心理負(fù)擔(dān)，最大限度的配合治療與功能鍛煉，促進(jìn)患肢恢復(fù)效果。

開放性脛腓骨骨折；二期微創(chuàng)手術(shù)；護(hù)理體會(huì)

高能量外傷致嚴(yán)重開放性脛腓骨骨折治療困難，如果治療、護(hù)理不當(dāng)易產(chǎn)生骨不連、下肢畸形、骨髓炎等并發(fā)癥；同時(shí)伴有治療時(shí)間長(zhǎng)、需多次手術(shù)治療、易出現(xiàn)心理障礙、護(hù)理困難等特點(diǎn)。我科自2009年1月至2014年6月對(duì)收治的嚴(yán)重開放性脛腓骨骨折31例采用二期微創(chuàng)手術(shù)治療，同時(shí)強(qiáng)化圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)，提高了臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31例，其中男性20例，女性11例；年齡18～67歲，平均37.2歲；受傷到就診時(shí)間1～8 h，平均4.2 h；致傷原因：車禍傷16例，高處墜落傷7例，砸傷6例，擠壓傷2例；骨折部位：上段7例，中段9例，下段5例，多段骨折10例；按Gustilo分型[1]：ⅢA型17例，ⅢB型14例；2例為雙下肢均骨折，5例合并其他肢體骨折；合并失血性休克4例，顱腦外傷1例，腹部閉合性臟器損傷1例。

1.2 一期治療 先積極搶救生命，糾正休克同時(shí)在全麻或硬膜外麻醉下對(duì)創(chuàng)面行徹底清創(chuàng)，用肥皂液反復(fù)刷洗患肢皮膚，雙氧水、生理鹽水清洗創(chuàng)面，再碘伏消毒。清除壞死、失活的皮膚、脂肪等軟組織，充分清創(chuàng)中注意保留粉碎的骨折塊和肌腱。切除創(chuàng)面1～2 mm邊緣皮膚后行傷口縫合，難以一期縫合的傷口用VSD覆蓋傷口創(chuàng)面，延遲縫合或植皮愈合。骨折固定方法：19例使用外固定支架固定，9例行跟骨牽引，3例行夾板臨時(shí)固定。

1.3 二期治療 一期縫合傷口愈合時(shí)間12～15 d，平均15.5 d；延遲縫合或植皮愈合時(shí)間15～35 d，平均26.5 d。術(shù)前3 d對(duì)患肢皮膚行清潔，去除外固定支架，對(duì)針道痂皮和皮膚壞死碎屑行清創(chuàng)。全麻或硬膜外麻醉下扎止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)中選擇皮膚軟組織良好一側(cè)入路，根據(jù)骨折部位取小腿近端或遠(yuǎn)端切口5～8 cm，潛行剝離軟組織，對(duì)骨折行牽引、撬剝復(fù)位。對(duì)于多段骨折盡量做到功能復(fù)位，膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)力線要平行，防止下肢力線的成角和旋轉(zhuǎn)。選擇適合的Liss鋼板連接瞄準(zhǔn)器，在克氏針臨時(shí)固定下確定要固定螺釘?shù)奈恢?，?dǎo)向器定位并切開0.5 cm皮膚，分開皮下組織，置入導(dǎo)筒并且鉆孔、測(cè)深，鎖定螺釘固定。術(shù)中反復(fù)X線透視下進(jìn)行。術(shù)后沖洗傷口，置引流管，逐層縫合。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理干預(yù) 患者均為重傷，心理狀態(tài)會(huì)發(fā)生明顯變化。在對(duì)其行病情評(píng)估同時(shí)還須對(duì)其心理狀態(tài)行準(zhǔn)確掌握。做好心理護(hù)理工作，讓其打消或減少對(duì)于治療的恐懼等不良心理反應(yīng)。詳細(xì)向患肢宣教健康知識(shí)，增加與患者之間交流，讓其熟悉病房環(huán)境，認(rèn)識(shí)病友，消除顧慮。同時(shí)，對(duì)于手術(shù)目的行詳細(xì)講解，重點(diǎn)介紹創(chuàng)傷控制理論原理及二期微創(chuàng)技術(shù)治療該疾病在本科應(yīng)用的成功經(jīng)驗(yàn)，與醫(yī)生配合描述手術(shù)治療過程及術(shù)后注意事項(xiàng)，使患肢保持良好心態(tài)，配合治療。

2.2 全身病情觀察 由于嚴(yán)重開放性脛腓骨骨折多伴有全身多器官損傷及嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷，積極救治生命安全為首要任務(wù)。重點(diǎn)觀察全身情況及生命體征變化。需要與醫(yī)生積極配合首先搶救患者生命，積極建立靜脈輸液通道、吸氧及心電監(jiān)護(hù)等有效護(hù)理操作。重點(diǎn)在急診清創(chuàng)術(shù)期間及二期手術(shù)治療前掌握患者生命體征變化及并發(fā)癥的預(yù)防措施，如骨筋膜綜合征、脂肪栓塞綜合征等的觀察；同時(shí)掌握患者全身情況的變化，如身體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及患者對(duì)于疼痛的耐受。對(duì)于協(xié)助檢查的各項(xiàng)指標(biāo)情況行相應(yīng)分析，及時(shí)配合醫(yī)生治療。

2.3 局部病情觀察 嚴(yán)重開放性脛腓骨軟組織損傷的局部情況觀察尤其重要[2]。其觀察的內(nèi)容多，變化快，要行具體分析。首先對(duì)患肢行抬高，重點(diǎn)觀察患肢遠(yuǎn)端血循環(huán)狀態(tài)及足部活動(dòng)情況；外固定支架及骨牽引患者行相應(yīng)的針道護(hù)理、消毒，預(yù)防針道感染；創(chuàng)面行VSD引流，觀察創(chuàng)面負(fù)壓情況及引流液的顏色、引流量及有無(wú)異味[3]。所有患者均有不同程度的患肢疼痛，要觀察疼痛的性質(zhì)，有無(wú)放射痛及疼痛加重等改變。如果發(fā)現(xiàn)疼痛變化，尤其是疼痛加重伴持續(xù)存在明顯腫脹時(shí)，應(yīng)檢查有無(wú)骨筋膜室綜合征及感染的發(fā)生。及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)匯報(bào)，協(xié)助醫(yī)生治療。本組4例患者在清創(chuàng)術(shù)后發(fā)生了骨筋膜室綜合征，及時(shí)行切開筋膜減壓術(shù)后保全了患肢。由于在治療期間不可避免要行相應(yīng)的搬動(dòng)，要注意保護(hù)患肢的護(hù)理，避免因護(hù)理不當(dāng)加重軟組織及血管神經(jīng)損傷。在二期手術(shù)治療前患者往往出現(xiàn)較一期清創(chuàng)時(shí)更為恐懼，疼痛感增加。及時(shí)向患者及家屬交代微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，講解骨折及疼痛治療的基本知識(shí)，讓患者更好的配合治療。二期手術(shù)后積極配合醫(yī)生換藥，觀察患肢肢端血循環(huán)狀態(tài)。向患者及家屬介紹如何保護(hù)患肢的相關(guān)護(hù)理情況，減少不必要的意外損傷發(fā)生。本組患者傷口均愈合，無(wú)嚴(yán)重感染發(fā)生，無(wú)一例發(fā)生骨髓炎。

2.4 并發(fā)癥的預(yù)防與處理 嚴(yán)重開放性脛腓骨骨折易發(fā)生傷口感染、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥。在一期清創(chuàng)術(shù)后重點(diǎn)觀察生命體征變化情況，同時(shí)觀察是否有發(fā)熱、患肢疼痛加重、肢體遠(yuǎn)端血循環(huán)及主動(dòng)活動(dòng)；其次觀察傷口敷料情況，滲出液的顏色和量，有無(wú)異味，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。在二期手術(shù)后對(duì)于石膏托板固定患者注意保護(hù)邊緣，防止壓瘡；由于患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，要及時(shí)更換床單，行相應(yīng)皮膚、口腔及頭發(fā)清潔護(hù)理，疑有污染，及時(shí)處理。保持病房的清潔、通風(fēng)。注意翻身及早下床站立，預(yù)防褥瘡，鼓勵(lì)患者多飲水，預(yù)防尿路結(jié)石，鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)患肢，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。一旦懷疑，及時(shí)配合醫(yī)生處理。

2.5 功能鍛煉指導(dǎo) 在一期清創(chuàng)術(shù)后即開始進(jìn)行必要的功能活動(dòng)，重點(diǎn)鼓勵(lì)患肢主動(dòng)活動(dòng)，以促進(jìn)消腫及防止軟組織粘連。二期手術(shù)后功能鍛煉在康復(fù)醫(yī)生的指導(dǎo)下，鼓勵(lì)患者行功能位運(yùn)動(dòng)，保持“以主動(dòng)活動(dòng)為主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為輔”的原則，早期行等長(zhǎng)、等張、抗阻力運(yùn)動(dòng)；中期即傷口愈合后，指導(dǎo)患者下床站立，主動(dòng)活動(dòng)患肢，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、減輕腫脹；后期指導(dǎo)患者在保護(hù)患肢適量鍛煉的基礎(chǔ)上增加全身活動(dòng)，減少并發(fā)癥發(fā)生。全程指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)食欲，早日康復(fù)。功能鍛煉遵循適量原則，指導(dǎo)患者不可盲目加量鍛煉。

3 結(jié)果

31例患者經(jīng)手術(shù)治療及圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)后隨訪，時(shí)間6～24個(gè)月，平均13.6個(gè)月，本組傷口均愈合。骨性愈合25例，骨延遲愈合5例，骨不愈合1例，無(wú)骨髓炎發(fā)生。按Johner-wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]：優(yōu)17例，良10例，可3例，差1例，優(yōu)良率為87.1%。

4 討論

嚴(yán)重開放性脛腓骨骨折多伴有全身多臟器損傷及休克等合并癥，治療困難。治療不當(dāng)易造成骨不連、骨髓炎及嚴(yán)重肢體功能障礙，甚至有截肢的危險(xiǎn)。隨著國(guó)外有學(xué)者提出傷害控制外科學(xué)的概念，并對(duì)骨折予以分期治療得良好效果報(bào)道[5]，國(guó)內(nèi)也有分期治療該類疾病已有取得良好效果的報(bào)道[6]。本組31例均采取二期微創(chuàng)手術(shù)治療嚴(yán)重開放性脛腓骨骨折，在積極護(hù)理干預(yù)下也取得良好效果。首先是搶救生命，早期護(hù)理首要任務(wù)是觀察生命體征變化，一旦發(fā)現(xiàn)危及生命的情況，如休克等，配合醫(yī)生搶救生命。同時(shí)積極配合醫(yī)生參與患肢一期清創(chuàng)治療，了解局部軟組織損傷程度，為患肢全程護(hù)理提供個(gè)性化依據(jù)。同時(shí)針對(duì)創(chuàng)傷帶來(lái)的患者心理問題，通過及時(shí)的心理護(hù)理予以糾正，讓患者放下包袱，配合治療。

嚴(yán)重開放性脛腓骨骨折強(qiáng)調(diào)早期清創(chuàng)后使用必要的外固定治療，待后期行內(nèi)固定手術(shù)可以減少醫(yī)源性損傷，為患肢提供良好軟組織及骨折端的穩(wěn)定，預(yù)防感染擴(kuò)散，能有效降低感染的發(fā)生[7]。本組31例采用二期微創(chuàng)手術(shù)治療的方法減少了對(duì)于局部軟組織的損傷，最大限度保護(hù)了患肢血供，取得良好治療效果。而分期護(hù)理干預(yù)為該疾病治療提供了重要支持，對(duì)于早期清創(chuàng)術(shù)后的護(hù)理重點(diǎn)除觀察生命體征變化方面外，還應(yīng)觀察局部軟組織及傷口變化情況，包括維持患肢的骨折相對(duì)穩(wěn)定，觀察患肢腫脹、疼痛、傷口敷料、滲出液、外固定針道等情況及是否有壓瘡。發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)處理，避免造成繼發(fā)性性損傷。本組中，由于護(hù)理及時(shí)觀察到4例患者出現(xiàn)早期骨筋膜室綜合征癥狀，及時(shí)行患肢筋膜切開減壓術(shù)后避免了病情加重。二期手術(shù)前詳細(xì)介紹微創(chuàng)手術(shù)治療的特點(diǎn)及手術(shù)治療過程，并且讓患者與治療成功者進(jìn)行交流，讓患者放下思想包袱，積極配合手術(shù)；同時(shí)根據(jù)患者的全身營(yíng)養(yǎng)狀況行相應(yīng)的健康教育及飲食指導(dǎo)，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，使其有良好身體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)配合手術(shù)。二期手術(shù)后，護(hù)理重點(diǎn)為預(yù)防傷口感染及并發(fā)癥，包括觀察手術(shù)后傷口情況，及時(shí)換藥及鼓勵(lì)翻身，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)相結(jié)合。指導(dǎo)患者有針對(duì)性的、個(gè)性化的功能鍛煉，促進(jìn)康復(fù)。本組患者無(wú)一例發(fā)生褥瘡、傷口感染及骨髓炎，功能恢復(fù)良好優(yōu)良率達(dá)87.1%，與良好的護(hù)理配合、及時(shí)觀察及合理的功能鍛煉指導(dǎo)密不可分。

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1003—6350（2015）07—1088—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.07.0391

2014-10-16)

德陽(yáng)市2013年度第一批重點(diǎn)科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目(編號(hào)：JYCC20130334)；德陽(yáng)市衛(wèi)生局科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2013SG45-01)

蘭 雁。E-mail：lanyan561@126.com