楊曉莉，賈守梅，曹艷佩

Research progress on pulmonary rehabilitation program for COPD patients

Yang Xiaoli,Jia Shoumei,Cao Yanpei(Affiliated Huashan Hospital of Fudan University,Shanghai 200040 China)

慢性阻塞性肺疾病肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案的研究進(jìn)展

楊曉莉，賈守梅，曹艷佩

Research progress on pulmonary rehabilitation program for COPD patients

Yang Xiaoli,Jia Shoumei,Cao Yanpei(Affiliated Huashan Hospital of Fudan University,Shanghai 200040 China)

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾??；肺康復(fù)；運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種慢性、進(jìn)行性阻塞性通氣功能障礙的疾病。由于其患病人數(shù)多、死亡率高、社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題。一項(xiàng)對(duì)我國(guó)7個(gè)地區(qū)20 245名成年人群的調(diào)查顯示，COPD患病率占40歲以上人群患病率的8.2%[1]。預(yù)計(jì)到2020年，該病將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位，將成為全球第3位致死病因[2]?，F(xiàn)對(duì)慢性阻塞性肺疾病肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案的研究進(jìn)展作一綜述。

1肺康復(fù)相關(guān)概念及效果

1.1相關(guān)概念肺康復(fù)的循證醫(yī)學(xué)新指南定義為：肺康復(fù)是對(duì)有癥狀、日常生活能力下降的慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人采取的多學(xué)科綜合干預(yù)措施。在病人個(gè)體化治療中加入綜合性肺康復(fù)方案，通過穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病的全身表現(xiàn)而減輕癥狀、優(yōu)化功能狀態(tài)、增加病人依從性及減少醫(yī)療費(fèi)用[3]?！斗慰祻?fù)實(shí)踐指南》推薦的全面肺康復(fù)計(jì)劃包括：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持、健康教育、心理和行為干預(yù)及效果評(píng)價(jià)。下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)計(jì)劃的指令性組成部分，推薦級(jí)別為1A；呼吸肌訓(xùn)練推薦級(jí)別為1B；營(yíng)養(yǎng)支持推薦級(jí)別為2C；健康教育被認(rèn)為是肺康復(fù)計(jì)劃所必需的方案，但很少被單獨(dú)使用；僅有少量的證據(jù)支持心理和行為干預(yù)在肺康復(fù)計(jì)劃中單獨(dú)使用，推薦級(jí)別為2C[4]。

1.2康復(fù)效果肺康復(fù)計(jì)劃可以改善病人運(yùn)動(dòng)耐量、呼吸困難感覺、日常生活活動(dòng)能力、健康相關(guān)生活質(zhì)量、肌肉力量、耐力等，降低住院天數(shù)。有學(xué)者對(duì)COPD病人給予肺康復(fù)干預(yù)措施包括運(yùn)動(dòng)療法、教育、心理社會(huì)與行為干預(yù)等，經(jīng)過肺康復(fù)干預(yù)1年后病人的呼吸困難癥狀、6 min步行測(cè)驗(yàn)、日常自理能力有顯著改善；運(yùn)動(dòng)耐力、肺功能、體質(zhì)指數(shù)也有所改善，有效提高了病人的生存質(zhì)量[5]，且訓(xùn)練前軀體功能越差的病人從康復(fù)中獲益最大[6，7]。Hui等[8]嘗試了一個(gè)簡(jiǎn)易肺康復(fù)干預(yù)方案，僅需一名呼吸科醫(yī)師，指導(dǎo)病人進(jìn)行簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和健康教育，經(jīng)過1年的隨訪，結(jié)果顯示簡(jiǎn)單的肺康復(fù)計(jì)劃也有助于提高COPD病人的運(yùn)動(dòng)能力和生命質(zhì)量，減少病人的再次住院時(shí)間。因此，肺康復(fù)方案是COPD病人一項(xiàng)重要的治療措施，其在COPD治療中的效果和科學(xué)性已被證實(shí)。

2運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)計(jì)劃的重要組成部分，因?yàn)镃OPD累及呼吸功能，呼氣和通氣障礙使病人出現(xiàn)喘息、疲勞等現(xiàn)象，減少日?；顒?dòng)量，進(jìn)一步引起骨骼肌萎縮，而骨骼肌功能受限又使病人通氣障礙加重，形成惡性循環(huán)。而運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能使受訓(xùn)練的肌肉發(fā)生一系列的變化，使運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和耐力增加，提高病人的日常生活能力[9]。因此，研究者發(fā)現(xiàn)經(jīng)過運(yùn)動(dòng)鍛煉后，COPD 病人呼吸效率有效提高、呼吸困難癥狀減輕、生活質(zhì)量提高、通氣需求量和血中乳糖含量成比例下降[10]，因此應(yīng)重視運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在COPD病人實(shí)施肺康復(fù)中的效果。

2.1運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練種類

2.1.1下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練肺康復(fù)的循證醫(yī)學(xué)新指南進(jìn)一步強(qiáng)化了下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)關(guān)鍵性內(nèi)容的觀點(diǎn)，將下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練作為COPD病人肺康復(fù)的強(qiáng)制性內(nèi)容，推薦級(jí)別為1A級(jí)[3]。下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的主要組成項(xiàng)目，常采用的運(yùn)動(dòng)方式有：步行、跑步、爬樓梯、平板運(yùn)動(dòng)、功率自行車、游泳、各種體操或多種方式的聯(lián)合應(yīng)用。張焱等[11]根據(jù)病人心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)測(cè)試結(jié)果使用平板運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練器進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，而陳瑞等[4]比較COPD病人在量化強(qiáng)度下的下肢踏車訓(xùn)練前后吸氣肺功能指標(biāo)和運(yùn)動(dòng)心肺功能的變化，均證實(shí)下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善COPD病人吸氣肺功能指標(biāo)，同時(shí)也證實(shí)了下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的有效性。

2.1.2上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練上肢的力量和耐力運(yùn)動(dòng)鍛煉近年來也逐漸受到重視，肺康復(fù)的循證醫(yī)學(xué)指南將上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的推薦級(jí)別定為1A級(jí)[3]。上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可增加前臂運(yùn)動(dòng)能力，有助于增強(qiáng)輔助呼吸肌的力量和耐力，減少通氣需求，提高病人日常生活活動(dòng)能力和自我管理能力。上肢鍛煉的方法有舉重物、扔球、手搖車訓(xùn)練等。手搖車訓(xùn)練可先從無阻力開始，每個(gè)階段遞增；提重物訓(xùn)練為病人手持重物，開始用0.5 kg的器具做高于肩部的各方向活動(dòng)，對(duì)部分病情嚴(yán)重的病人也可使上肢有節(jié)律的做轉(zhuǎn)圈運(yùn)動(dòng)[12]。王彩霞等[5]推薦采用體操棒做高度超過肩部的各個(gè)方向的練習(xí)、手持啞鈴(0.5 kg～3.0 kg)做高于肩部的活動(dòng)，每活動(dòng)1 min或2 min，休息2 min或3 min，共40 min(含休息時(shí)間)，每日2次。Putt等[13]通過緊張和放松訓(xùn)練技術(shù)訓(xùn)練慢性COPD病人的胸大肌，研究發(fā)現(xiàn)病人的肺活量增加，胸壁肌肉的緊張程度降低，雙上肢的活動(dòng)范圍擴(kuò)大，減輕了病人呼吸困難及過度換氣。Subin[14]研究表明，上下肢合并訓(xùn)練比單純上肢或者下肢訓(xùn)練能更顯著地改善運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量。

2.1.3肌肉力量訓(xùn)練肌肉力量訓(xùn)練能夠增加中重度COPD病人的肌肉力量和質(zhì)量，可作為獨(dú)立的干預(yù)措施改善病人的生存質(zhì)量。肺康復(fù)的循證醫(yī)學(xué)指南推薦在肺康復(fù)方案中加入力量訓(xùn)練方案，推薦級(jí)別為1A級(jí)[3]。常見的力量訓(xùn)練的方法有伸展彈力帶、等張收縮運(yùn)動(dòng)、啞鈴負(fù)荷運(yùn)動(dòng)等。Alexander等[15]對(duì)COPD病人經(jīng)治療8周～10周后發(fā)現(xiàn)給予傳統(tǒng)治療及力量訓(xùn)練的病人肌力及體能測(cè)試評(píng)分均較治療前明顯提高。Marrara等[16]對(duì)22例COPD病人進(jìn)行力量訓(xùn)練，6周后發(fā)現(xiàn)肌力訓(xùn)練組病人在步行時(shí)通氣需求量均顯著下降，耗氧量及呼吸困難程度均降低，并且肌力訓(xùn)練組爬樓梯的級(jí)數(shù)及步行距離顯著增加。

2.1.4呼吸肌訓(xùn)練雖然肺康復(fù)的循證醫(yī)學(xué)新指南中列舉的研究結(jié)果證明，呼吸肌訓(xùn)練可以改善病人的呼吸肌功能，增強(qiáng)其運(yùn)動(dòng)能力，減輕呼吸困難的癥狀，但沒有多中心、大樣本研究支持。因此專家組認(rèn)為，這些證據(jù)不足以支持常規(guī)使用呼吸肌訓(xùn)練作為肺康復(fù)的基本內(nèi)容，僅建議對(duì)進(jìn)行藥物治療后仍有呼吸肌力量減弱或呼吸困難的病人選擇性的進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練[3]。呼吸肌訓(xùn)練的主要方式是縮唇呼吸、腹式呼吸等強(qiáng)化呼吸肌訓(xùn)練[17]。Garcia等[18]發(fā)現(xiàn)經(jīng)過連續(xù)5周的吸氣肌訓(xùn)練，COPD病人的呼吸肌的肌力和耐力都有明顯提高，6 min步行距離顯著延長(zhǎng)，治療組病人的最大吸氣壓力和George呼吸問卷評(píng)分顯著改善生活質(zhì)量提高。國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究表明綜合的呼吸肌訓(xùn)練可以改善病人的1 s用力呼氣容積及1 s用力呼氣容積/用力肺活量的比值，改善氧分壓及血氧飽和度，提高肺泡換氣量，減少呼吸時(shí)的能量消耗，改善病人的肺功能和生存質(zhì)量[19，20]。

2.2運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度

2.2.1運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的確定目前關(guān)于肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的確定仍存在爭(zhēng)議，肺康復(fù)的循證醫(yī)學(xué)指南中指出，COPD病人下肢高強(qiáng)度訓(xùn)練比低強(qiáng)度訓(xùn)練能產(chǎn)生更大的生理學(xué)獲益，推薦級(jí)別為1B級(jí)，且低強(qiáng)度和高強(qiáng)度訓(xùn)練均產(chǎn)生臨床獲益，推薦級(jí)別1A級(jí)[3]。病人的運(yùn)動(dòng)能力本身受到疾病癥狀的困擾，因此不僅要選擇病人可以耐受的訓(xùn)練方式，而且要選擇適合病人的訓(xùn)練時(shí)間與強(qiáng)度。Hsieh等[21]研究發(fā)現(xiàn)，COPD病人經(jīng)高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，其6 min步行試驗(yàn)、用力肺活量、最大運(yùn)動(dòng)能力均顯著增加，明顯優(yōu)于治療前水平。另一項(xiàng)研究則采用高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案，病人以大約85%的最大基線速度進(jìn)行運(yùn)動(dòng)平板訓(xùn)練，同樣證實(shí)耐力顯著提高[18]。高強(qiáng)度的間歇性訓(xùn)練因其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較大，持續(xù)時(shí)間較短，病人不良反應(yīng)較小，易于耐受而被認(rèn)為是較為有效的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法[15]。姜文君等[22]將60例輕中度穩(wěn)定期COPD病人隨機(jī)分為高強(qiáng)度有氧訓(xùn)練組20例、低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練組20例和對(duì)照組20例，與低強(qiáng)度持續(xù)有氧訓(xùn)練相比，高強(qiáng)度間歇有氧訓(xùn)練可以明顯提高輕中度穩(wěn)定期COPD病人肺的通氣功能及運(yùn)動(dòng)耐力。也有學(xué)者報(bào)道，間斷運(yùn)動(dòng)方式與持久運(yùn)動(dòng)方式相比，可以更好地提高COPD病人的運(yùn)動(dòng)耐力，降低通氣需求，有效地增強(qiáng)其心肺功能和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的適應(yīng)能力，比持續(xù)訓(xùn)練產(chǎn)生的效果更好[23-25]。

2.2.2運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的評(píng)估目前大多數(shù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度是用極量或次極量運(yùn)動(dòng)平板(Bruce或改良的Bruce方案)評(píng)定心肺運(yùn)動(dòng)功能，但無統(tǒng)一規(guī)定[3]。最大耗氧量是有氧代謝能力的標(biāo)志，是判斷心肺適應(yīng)性的金標(biāo)準(zhǔn)；無氧閾指運(yùn)動(dòng)時(shí)有氧運(yùn)動(dòng)尚未需要無氧代謝補(bǔ)充時(shí)的最大吸氧量值，反映了機(jī)體耐受負(fù)荷的潛能[19]。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPET)是通過監(jiān)測(cè)機(jī)體在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的攝氧量、二氧化碳排出量、心率、分鐘通氣量等來評(píng)價(jià)心、肺等臟器對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)。由于它具有無創(chuàng)、定量和敏感的特點(diǎn)，近年來被廣泛用于臨床工作及研究，多用來判斷運(yùn)動(dòng)受限的原因，亦用于估計(jì)病情和評(píng)價(jià)治療效果等。CPET是內(nèi)容豐富的檢測(cè)指標(biāo)，可反映機(jī)體在運(yùn)動(dòng)耐量、心臟功能、肺通氣功能和氣體交換功能等方面的能力[22]。

2.2.3運(yùn)動(dòng)周期由于運(yùn)動(dòng)周期長(zhǎng)短對(duì)肺康復(fù)效果的研究結(jié)果差別較大，因此肺康復(fù)的循證醫(yī)學(xué)指南推薦肺康復(fù)周期為12周的肺康復(fù)方案[3]。肺康復(fù)的效果會(huì)隨時(shí)間推移而逐漸減弱，因此，關(guān)于COPD 病人運(yùn)動(dòng)實(shí)踐和運(yùn)動(dòng)頻率尚無固定的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際上，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的時(shí)間取決于可用的資源?？祻?fù)鍛煉一般要求每次持續(xù)30 min 左右,每周進(jìn)行3次～5次,總共20次運(yùn)動(dòng)鍛煉可產(chǎn)生最大的效果[26]。也有研究表明，大多數(shù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練次數(shù)小于28次的研究效果差于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間大于28次的研究[27]。

3小結(jié)

肺康復(fù)計(jì)劃可以改善運(yùn)動(dòng)耐量，改善健康相關(guān)生活質(zhì)量，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練又是肺康復(fù)計(jì)劃的重要組成部分，其種類、強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)周期等都是進(jìn)一步的研究方向和焦點(diǎn)。

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(本文編輯崔曉芳)

中圖分類號(hào)：R473.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.12.004

文章編號(hào)：1009-6493(2015)04C-1419-04

基金項(xiàng)目：復(fù)旦大學(xué)校級(jí)基金，編號(hào)：FNF201224。

作者簡(jiǎn)介：楊曉莉，副主任護(hù)師，碩士研究生，單位：200040，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院；賈守梅(通訊作者)單位：200040，復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院；曹艷佩單位：200040，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院。

(收稿日期：2014-10-08；修回日期：2015-03-09)