李東洋，吳世芬，高　文，盧麗佩，覃儉福

Loss of highly educated nursing personnel under background of new

medical reform and its countermeasures

Li Dongyang,Wu Shifen,Gao Wen,et al

(Nursing College of Guangxi Medical University,Guangxi 530021 China)

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新醫(yī)改背景下高學歷護理人員的流失及對策

李東洋，吳世芬，高文，盧麗佩，覃儉福

Loss of highly educated nursing personnel under background of new

medical reform and its countermeasures

Li Dongyang,Wu Shifen,Gao Wen,et al

(Nursing College of Guangxi Medical University,Guangxi 530021 China)

摘要：護理領(lǐng)域的傳統(tǒng)工作模式難以根據(jù)個人的能力、知識、學歷層次解決護理人員的分層使用問題，致使大批高學歷護理人員離開臨床護理崗位。護理管理部門需要結(jié)合新醫(yī)改的大背景，借鑒國外的先進經(jīng)驗，深入了解高學歷護理人員的工作現(xiàn)狀，加大分層使用的力度，完善護理人員職稱序列設計，進行科學的測評，合理使用高學歷護理人員，從而避免護理人才過度流失，促進新醫(yī)改的推行。

關(guān)鍵詞：醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革；學歷；護理人員；流失

2009年中國開始正式推行新醫(yī)改，由縣級醫(yī)院逐步向省市級大型醫(yī)院推行。但是，新醫(yī)改更多關(guān)注的是全民醫(yī)保、醫(yī)藥分開、健全衛(wèi)生體制等一系列問題，而沒有關(guān)注醫(yī)護人員本身，尤其是在臨床一線占據(jù)近半數(shù)的護理人員。與此同時，我國護理事業(yè)的發(fā)展也面臨著巨大的困難，集中體現(xiàn)為護理人才的缺口較大，而流失卻逐年增加，特別是高學歷護理人員。

1醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的國際形勢、基本內(nèi)容及現(xiàn)狀

1.1醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的國際形勢醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革在全世界范圍來說都是一個大難題，美國數(shù)屆政府對醫(yī)療體制改革的嘗試都以失敗告終，直到2010年，奧巴馬政府的醫(yī)改提案終于在美國眾議院獲得通過，使美國醫(yī)療體制迎來了新一輪的改革契機[1]。英國1979年開始實行全民免費醫(yī)療保險，將服務者與付費者分開，并推進二者的法人化進程，快速走上市場化的道路。2011年，英國政府又開始推進新一輪的醫(yī)改，逐步推動政府公共服務外包，加大民間組織購買醫(yī)療服務的權(quán)利范圍，減輕公立機構(gòu)的權(quán)重[2]。

1.2我國新醫(yī)改的基本內(nèi)容新醫(yī)改是深入貫徹落實科學發(fā)展觀的重大實踐行動，是維護人民健康福祉的重大民生工程，也是協(xié)調(diào)推進經(jīng)濟社會建設、擴大內(nèi)需的重大發(fā)展工程[3]。我國新醫(yī)改方案的主要內(nèi)容可以概括為“一個目標、四梁八柱”?！耙粋€目標”是指建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務制度。“四梁”即四大體系，包括公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系及藥品保障供應體系?！鞍酥眲t為八項配套支撐機制，包括醫(yī)療管理機制、運行機制、投入機制、價格形成機制、監(jiān)管機制、科技和人才保障、信息系統(tǒng)、法律制度[4]。

1.3我國新醫(yī)改的現(xiàn)狀我國公立醫(yī)院改革試點5年以來，在各個領(lǐng)域都有所探索并形成了初步思路，取得了一定的進展[5]。但是，改革中仍存在不少困惑，如亟待建立提高醫(yī)務人員積極性的高效機制、降低醫(yī)療費用的幅度不明顯、醫(yī)療體制改革尚未形成全面的統(tǒng)一趨勢，這些都為我國公立醫(yī)院的改革提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。下一步公立醫(yī)院改革將從明確公立醫(yī)院定位、制度機制設計等方向上尋求新的突破點[6]。目前，我國公立醫(yī)院改革已經(jīng)經(jīng)過了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的初步探索，延伸到了縣級醫(yī)院中。但是，現(xiàn)行的新醫(yī)改政策并沒有詳細闡述對于醫(yī)護人員本身管理的條例，尤其是對于占據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生隊伍近半數(shù)的護理人員。與此同時，對于相對較為薄弱的護理學科建設也沒有明確的扶持舉措[7]。

2我國護理教育現(xiàn)狀

2.1護理教育現(xiàn)狀早在20世紀20年代，我國就已經(jīng)有了護理本科教育，由于對護理教育的錯誤判斷，20世紀50年代我國停辦了護理本科教育，把護理列入中等?？平逃?，使護理高等教育停滯不前。與此同時，國外護理教育蓬勃發(fā)展，臨床注冊護理人員都是本科及以上學歷。直到20世紀80年代，我國教育部門才恢復了護理學科的高等教育。1983年，天津醫(yī)學院開辦護理系，至今有180多所院校開設護理學本科教育；1992年，北京醫(yī)科大學護理系開設護理碩士研究生教育，至今有76所大學開設護理碩士研究生教育；2003年，第二軍醫(yī)大學獲得護理學博士學位授予權(quán)，至今有22所大學開設護理博士教育；2011年，護理專業(yè)從臨床專業(yè)分離出來，成為獨立的一級學科；2012年，我國批準設置護理學博士后科研流動站，至今全國已有8所高校設有護理學博士后流動站[8]。盡管目前我國的護理教育發(fā)展較快，建立了較為完善的學科體系，但是，總體來說護理學科還較為薄弱，與發(fā)達國家的護理教育存在較大的差距，沒有自身成熟獨立的培養(yǎng)體系，與臨床專業(yè)課程設置較為接近，沒有鮮明的學科特點，護理領(lǐng)域科研水平缺乏深度。

2.2臨床注冊護理人員學歷現(xiàn)狀據(jù)衛(wèi)生部數(shù)據(jù)顯示，我國注冊護理人員的總數(shù)為204.8萬人，占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的34.8%，但是相對于我國13億人口來說，每千人注冊護理人員僅為1.52人，在193個國家中排名倒數(shù)第10位，發(fā)達國家每千人擁有注冊護理人員至少為5人。而且，建國后長期以來我國實行以中等職業(yè)教育為主的護理教育體制，造成臨床護理人員綜合素質(zhì)偏低的現(xiàn)狀。我國2010年注冊護理人員中具有中專學歷者占46.0%，?？茖W歷者占45.1%，本科學歷者占8.8%，碩士研究生、博士研究生學歷僅占0.1%。早在2000年，美國注冊護理人員中本科學歷者占32.7%，碩士研究生、博士研究生學歷者占11.1%，兩國之間的差距仍然很大。

2.3提高護理人員學歷的重要性研究表明，隨著教育程度的不斷提高，護理人員的臨床核心能力逐漸加強。高學歷護理人員可以提高護理績效，促進醫(yī)護合作，縮短病人住院時間，提高社會效益和經(jīng)濟效益。從學科專業(yè)來講，可以豐富和發(fā)展護理學科的專業(yè)設置，滿足病人對健康逐漸增加的需求。隨著醫(yī)學分科越來越細，護理學也要進行臨床護理專業(yè)化，以發(fā)展高級護理實踐，適應醫(yī)學發(fā)展的需要，與醫(yī)生合作，增進病人的健康[9]。

3護理人才流失現(xiàn)狀及原因

3.1護理人才流失的現(xiàn)狀近30年來，我國護理事業(yè)取得了較大的成績，護理隊伍不斷壯大，護理服務質(zhì)量顯著提高。自從1997年醫(yī)保政策實施以來，我國的醫(yī)療體制有了明顯的改變，病人的就醫(yī)環(huán)境發(fā)生了巨大變化，有效地刺激了醫(yī)療需求的擴大。與此同時，由于醫(yī)務人員短缺、醫(yī)療設施不足，導致與龐大的就醫(yī)人口之間產(chǎn)生了日益加深的矛盾，給我國公共衛(wèi)生事業(yè)帶來了巨大的壓力。在此期間，我國護理事業(yè)的發(fā)展也面臨著巨大的困難，集中體現(xiàn)為護理人才缺口較大，而護理人才的流失卻逐漸增加，特別是高學歷護理人員[10]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近5年來，我國醫(yī)院臨床一線護理人員流失較為嚴重，約占總數(shù)的13.24%，其中東部地區(qū)最為明顯，流失率為18.69%；中部地區(qū)的流失率為14.21%；西部地區(qū)的流失率為10.43%[11]。

3.2護理人才流失的原因護理人員流失的原因呈多樣化，如工作壓力大、薪酬低、保障制度不完善、社會地位低、工作環(huán)境差、工作場所暴力、醫(yī)院管理者“重醫(yī)輕護”、職業(yè)發(fā)展空間受到制約、發(fā)達國家優(yōu)厚薪酬和綠卡吸引等[12]。高學歷護理人員綜合素質(zhì)較高，專業(yè)思想波動性較大。據(jù)調(diào)查，由于學生在報考護理專業(yè)時對本專業(yè)不夠了解 ，一部分是通過學校專業(yè)調(diào)劑而學習護理專業(yè)；另一部分是因為護理專業(yè)好就業(yè)而報考，而并非自愿報考護理專業(yè)。高學歷護理人員較之專科學歷的護理人員而言，就業(yè)的可選擇性更寬，隨之流失率會更高，對護理隊伍的影響也更大。

3.3減少護理人才流失的措施

3.3.1雙管齊下，兩條路發(fā)展首先要完善護理人員職業(yè)生涯的職稱序列設計，形成合理、有序的職稱晉升體系，包括兩條職業(yè)生涯通道，一條是走護理管理道路，發(fā)展成為護士長、科護士長、護理部主任；另一條是提供機會和條件，讓其成為?？谱o士和臨床護理專家[13]。在此基礎上建立護理的序列勝任特征模型，形成護理人員的招聘、培訓、績效考核等方面的具體實施方案。其次是采取科學的素質(zhì)測評手段，了解護理人員的現(xiàn)有素質(zhì)及可能的發(fā)展?jié)摿?。這樣可以保證組織上選對人，并能在此基礎上通過培訓和教育，使高學歷護理人員不僅能勝任其職位，成為優(yōu)秀員工，而且可以促使其朝著更高的目標努力[14]。

3.3.2合理使用，實現(xiàn)價值隨著全球一體化的進程，我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)逐步加快對外開放的步伐，循證醫(yī)學的興起和循證護理學的初步實施，護理行業(yè)急需謀求新的發(fā)展策略，在實施系統(tǒng)化整體護理和執(zhí)行護理程序方面護理人員起著舉足輕重的作用。護理管理部門需要認真考慮，如何最大限度地優(yōu)化護理人力資源，在確保護理質(zhì)量的前提下如何降低護理成本，真正體現(xiàn)護理人員的價值。

3.3.3借鑒國外經(jīng)驗，加大分層使用的力度國外有關(guān)護理人員分層使用的研究與實踐比我國早，且已取得了顯著成果。早在20世紀40年代，英國臨床護士就分為3個層次：學生護士、低年資護士和高年資護士，不同層級護士的工作內(nèi)容和時間都不相同。到20世紀70年代初，國外護理模式已發(fā)展到以病人為中心的整體護理，各級護理人員層次分明，按不同的學歷履行不同的職責與任務。如助理護士一般是中專或?qū)？飘厴I(yè)，負責病人的基礎護理工作，執(zhí)行護理計劃；注冊護士一般是本科畢業(yè)，具有學士學位，要評價病人的整體健康狀態(tài)，進行護理診斷和制定護理計劃；更上一級的護士督導一般是碩士研究生或博士研究生畢業(yè)，從事督促、指導、檢查下級護士的工作。新加坡的護士也是分層使用的，醫(yī)院里經(jīng)過培訓的“護士助手”，在執(zhí)業(yè)護士的指導下專門為病人做生活護理。雖然我國自20世紀90年代初期開始，少數(shù)醫(yī)院實行護理分層使用，但由于推行范圍過窄、力度過小，效果并不明顯。我國現(xiàn)行的護理人員分層使用制度，過分強調(diào)年資，過于注重工作經(jīng)驗，而沒有考慮到學歷問題，沒有考慮到潛力問題[15]，使高學歷護理人員不能人盡其才、才盡其用。

3.4減少護理人才流失的重要性我國護理行業(yè)面臨的問題是傳統(tǒng)的工作模式，難以根據(jù)個人能力、知識、學歷層次的高低來解決各級護理人員之間的分層使用問題，致使高學歷護理人員自覺屈才，而離開臨床護理崗位。目前，全國矚目的新醫(yī)改正在進行中，對于護理行業(yè)來說是一個自我改善的大好契機[16]。如果整個護理行業(yè)體制不加以改變，過多地講究及時的實用性，不給高學歷護理人員以足夠的準備期，使其發(fā)揮應有的能力；一味的只強調(diào)技術(shù)性工作和生活護理，而不強調(diào)護理領(lǐng)域的科研、專科技術(shù)，必定會降低整個行業(yè)的門檻，導致護理人員整體素質(zhì)下降，致使越來越多的高學歷護理人員流入其他行業(yè)崗位，造成本來就有很大缺口的護理人力資源失去了未來的核心力量，對整個行業(yè)的長遠發(fā)展極為不利。同時，護理人員素質(zhì)的高低與否，與住院病人的疾病治療康復問題息息相關(guān)。俗話說，“三分醫(yī)療，七分護理”。一旦病人在住院期間得不到好的護理，必將延長住院周期，增加住院頻率，醫(yī)療資源得不到有效、快速的周轉(zhuǎn)，使“看病難，看病貴”現(xiàn)象惡性循環(huán)，對于新醫(yī)改的推行必是極大的羈絆。反之，如果國家在新醫(yī)改中的政策上對護理領(lǐng)域加以扶持，對護理教育體系加以完善，對護理科研經(jīng)費加大投入，使護理學科做大做強，讓越來越多的學生就讀于護理本科、研究生，讓護理領(lǐng)域有足夠龐大的后備軍[17]。待高學歷護理人員進入臨床工作后，對他們進行著重培養(yǎng)，使其接受科室的專科再教育，參與科室教學、進修、科研活動，而不僅僅是做一些基礎護理工作。

4小結(jié)

新醫(yī)改的路還很長，護理行業(yè)要抓住機遇，打破自身的陳規(guī)陋習，大力發(fā)展學科教育，重用有能力的高學歷護理人員，使其真正成為?？萍夹g(shù)與優(yōu)質(zhì)護理服務提供者的統(tǒng)一體，而不是單純的服務人員。醫(yī)改與護理協(xié)同合作，相輔相成，相互促進，必將會是雙贏的局面！

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(本文編輯張建華)

收稿日期：(2014-06-25；修回日期：2014-11-11)

通訊作者

作者簡介：李東洋，碩士研究生在讀，單位：530021，廣西醫(yī)科大學護理學院；吳世芬()、高文、盧麗佩、覃儉福單位：530021，廣西醫(yī)科大學護理學院。

基金項目：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費科研課題，編號：Z2014097。

中圖分類號：R197.323

文獻標識碼：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.05.005

文章編號：1009-6493(2015)02B-0525-03