李守宏，夏 偉，高子龍，李金超，劉 茁，李 偉，江 欣

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)口腔醫(yī)院，湖北 十堰 442001）

豬頜骨模擬技術(shù)與學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人在口腔頜面外科學(xué)臨床實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

李守宏，夏 偉，高子龍，李金超，劉 茁，李 偉，江 欣

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)口腔醫(yī)院，湖北 十堰 442001）

目的 探討口腔頜面外科學(xué)臨床實習(xí)教學(xué)模式。方法 以40名口腔系本科生為研究對象，采用豬頜骨模擬技術(shù)與學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人臨床教學(xué)法。結(jié)果 學(xué)生臨床操作水平明顯提高。結(jié)論 采用豬頜骨模擬技術(shù)與學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行臨床實習(xí)教學(xué)，可以提高學(xué)生操作技能，強(qiáng)化實習(xí)效果，培養(yǎng)學(xué)生良好醫(yī)德。

口腔頜面外科學(xué)；模擬技術(shù)；學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人；臨床實習(xí)教學(xué)

口腔頜面外科學(xué)是一門實踐性很強(qiáng)的學(xué)科，其臨床操作多為不可逆及破壞性的，難度大，風(fēng)險高。加之目前醫(yī)療環(huán)境的變化，部分病人不愿讓實習(xí)醫(yī)生診治，擴(kuò)大招生又導(dǎo)致病人資源相對緊張，這些因素都影響了學(xué)生的實習(xí)效果，具體表現(xiàn)為器械不會用、不敢用，操作能力差，只能拔一些簡單的松動牙。為提高實習(xí)效果，目前國內(nèi)外口腔教學(xué)專家不斷進(jìn)行教學(xué)改革，希望通過實習(xí)前培訓(xùn)等方式取得病人的理解與配合。我院口腔頜面外科教研室通過前期應(yīng)用豬頜骨模擬操作培訓(xùn)，后期采用實習(xí)學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人的方式，提高了學(xué)生的操作技能，增強(qiáng)了學(xué)生的溝通能力，取得了良好的實習(xí)效果?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 對象

分別選擇我校2008級、2009級五年制口腔系本科生各20名為研究對象。在進(jìn)入臨床實習(xí)前兩周，進(jìn)行病歷書寫、醫(yī)患溝通、法律法規(guī)及實習(xí)注意事項的專題培訓(xùn)。

1.2 方法

1.2.1 實習(xí)第一、二周 實習(xí)生進(jìn)入臨床第一周，主要以熟悉環(huán)境、觀看教師操作、學(xué)習(xí)接診病人、詢問病史為主。進(jìn)入第二周，在具備一定臨床操作意識后，學(xué)生渴望親手操作，完成拔牙。此時選購豬下頜骨40付，需帶有游離及附著齦、牙周膜、骨膜和部分升支肌肉，有完整的下頜骨形態(tài)。先在冰箱速凍，于操作前30分鐘取出融化解凍。首先，教師嚴(yán)格按照操作流程進(jìn)行示教，強(qiáng)調(diào)體位、方向、牙齦分離、牙挺的使用方法、支點，以及增隙、拔牙的3種力量分析等細(xì)節(jié)。然后，學(xué)生兩兩合作，相互幫助，一人為術(shù)者，另一人幫助扶持下頜骨、增隙，開始豬下頜骨牙齒拔除術(shù)的訓(xùn)練。訓(xùn)練時先易后難，先讓學(xué)生分離、拔除豬下頜切牙，體會牙挺、牙鉗的使用技巧，再拔出前磨牙、磨牙。在此過程中，針對學(xué)生操作中存在的錯誤和遇到的困難及時指導(dǎo)，手把手操作，讓學(xué)生找到牙挺、牙鉗用力的感覺。每名學(xué)生完成一付豬下頜骨所有牙齒的拔除，同時講解拔牙術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生的原因及預(yù)防措施。

1.2.2 實習(xí)第三周 因為有了豬下頜骨牙拔除術(shù)的操作經(jīng)驗，學(xué)生對拔牙的過程和器械的使用有了進(jìn)一步認(rèn)識，自信心也明顯增強(qiáng)。此時，教研室制定了統(tǒng)一的口腔頜面外科拔牙術(shù)操作分布質(zhì)控流程[1]，分發(fā)給每名學(xué)生。讓學(xué)生從接診病人開始，逐步熟練掌握整個就診流程，避免學(xué)生在操作時因為緊張而不知所措，同時加強(qiáng)了質(zhì)量控制。具體流程如下：（1）病人躺在牙椅上，學(xué)生詢問病史；（2）調(diào)整椅位，開燈，檢查口腔，關(guān)燈；（3）教師復(fù)檢，口述計劃，寫病歷；（4）準(zhǔn)備麻醉劑和手術(shù)器械；（5）開燈，核對牙位，消毒，麻醉，關(guān)燈；（6）口腔衛(wèi)生宣教；（7）開燈，核對牙位，戴手套，再消毒，分離牙齦，挺松，安放牙鉗；（8）再次核對牙位，拔除；創(chuàng)口處理，牙根核對，關(guān)燈，教師復(fù)檢；（9）書寫病歷，開具處方；（10）交待術(shù)后注意事項。整個步驟包含了外科拔牙術(shù)的各個環(huán)節(jié)，經(jīng)多次、反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練，學(xué)生逐步掌握了這一過程，操作更有條理，更自信。

1.2.3 實習(xí)四、五周后 學(xué)生基本掌握了阻滯麻醉技術(shù)和常見的簡單拔牙操作過程，病歷書寫也較熟練。此時，如果僅僅是進(jìn)行松動牙或普通殘牙根的拔除，學(xué)生會失去參與興趣。對部分臨床操作掌握較好的學(xué)生，可以放手讓其拔除簡單的上頜阻生齒，或進(jìn)行復(fù)雜下頜阻生齒的切開、翻瓣和縫合，讓學(xué)生逐步掌握復(fù)雜阻生齒拔除時的阻力分析，去骨、劈開、分根等技術(shù)，但這些操作手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，大部分病人不愿讓學(xué)生操作。為了讓學(xué)生有一個真實完整的操作感受，進(jìn)一步提高實習(xí)效果，我們選擇有阻生齒的學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人，讓學(xué)生感受復(fù)雜阻生齒拔除的手術(shù)過程，同時，也作為其他同學(xué)的病人，切身感受麻醉及拔牙過程，體會作為病人拔牙時的真實感受，使學(xué)生在學(xué)習(xí)手術(shù)操作的同時，增強(qiáng)了對病人的關(guān)愛之心和感激之情。因為有同學(xué)的理解與支持，術(shù)者操作更加放松，收獲明顯。實習(xí)結(jié)束時進(jìn)行問卷調(diào)查，反饋信息，進(jìn)一步總結(jié)提高。

2 結(jié)果

采用豬下頜骨模擬技術(shù)訓(xùn)練學(xué)生，雖然不同于在病人身上進(jìn)行操作，但豬下頜骨有完整的牙周組織與堅實的牙齒，學(xué)生可以完成翻瓣、分離牙齦、增隙、挺松、拔除牙齒等手術(shù)操作過程。學(xué)生在操作過程中體會到牙挺、牙鉗的支點，用力大小、方向乃至滑脫的危害，沒有心理壓力，可以更好地完成拔牙手術(shù)。所有學(xué)生均完成了豬下頜骨牙拔除術(shù)，可以輕松完整地拔出切牙，經(jīng)過增隙，多數(shù)學(xué)生可以拔出前磨牙。但豬磨牙大而堅固，完整拔出十分困難，往往伴有牙根折斷或牙槽骨折。實習(xí)結(jié)束出科時，對學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，所有學(xué)生認(rèn)為該訓(xùn)練有針對性，明顯提高了臨床操作水平，使其更快地掌握器械的使用方法和拔牙操作中力的分析。

通過制定口腔頜面外科拔牙分步質(zhì)控操作流程，使學(xué)生逐步建立一套完整的手術(shù)操作體系，牢記哪個節(jié)點做哪個步驟，包含哪些內(nèi)容和動作。對每位病人均嚴(yán)格按照這一規(guī)范進(jìn)行操作，通過反復(fù)強(qiáng)化，最終在學(xué)生腦海里留下深刻印象。通過執(zhí)行分步質(zhì)量控制流程，學(xué)生操作有了明顯進(jìn)步，步驟更完整，操作更流暢，自信心進(jìn)一步增強(qiáng)。

采用學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人是為了彌補病源不足的缺陷。在頜面外科門診實習(xí)中，只有個別操作能力強(qiáng)的學(xué)生才有機(jī)會嘗試復(fù)雜牙的拔除，大部分學(xué)生自信心不足，成就感低。我們以學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人作為其手術(shù)對象，使每名學(xué)生在出科前均有機(jī)會進(jìn)行復(fù)雜阻生齒的切開、翻瓣、去骨、劈開等手術(shù)操作。教師在旁邊指導(dǎo)，部分學(xué)生獨立完成全部操作，部分學(xué)生只完成手術(shù)前期和后期操作，關(guān)鍵步驟還需教師幫助。但所有學(xué)生均參與了較為復(fù)雜的拔牙手術(shù)，也切身體會到每一個細(xì)節(jié)要點。通過扮演病人的親身體會，學(xué)生更理解病人的心理，更珍惜病人，感恩病人，從而樹立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

3 討論

口腔頜面外科學(xué)是一門博大全、高精尖的學(xué)科，實踐性很強(qiáng)[2]。臨床有效病源不足，導(dǎo)致學(xué)生操作機(jī)會少，壓力大，這與醫(yī)療環(huán)境改變、醫(yī)學(xué)院校擴(kuò)大招生、學(xué)生喜好等因素有關(guān)[3]。

為了強(qiáng)化實習(xí)效果，彌補實習(xí)病源不足的問題，國外高校提出了標(biāo)準(zhǔn)化病人的概念[4，5]，通過選拔、培訓(xùn)正常人或?qū)W生作為學(xué)生實習(xí)問診、體檢的對象。該措施緩解了教學(xué)資源不足的壓力，學(xué)生掌握了處理醫(yī)患關(guān)系的方法，提高了人際交往能力，培養(yǎng)了良好的職業(yè)道德[6]。虛擬教育(Simulation-based education)也是目前培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的一種方式，學(xué)生利用電子化的全身模型來完成體格檢查、手術(shù)操作等過程[7]，可以在沒有真實病人的情況下為學(xué)生提供一個反復(fù)練習(xí)新技術(shù)的機(jī)會。該教學(xué)方式需要與專業(yè)課程整合，從而促使學(xué)生將所學(xué)技術(shù)運用到臨床實踐中，最終真正為病人實施相應(yīng)治療。在加強(qiáng)模擬訓(xùn)練實用性方面，混合型模擬（Hybrid simulation）使模擬訓(xùn)練更加真實，在模擬病人身上完成一個有限的臨床操作過程，如在人腿上固定一個硅膠挫裂傷模型，該模型有出血、開裂表現(xiàn)，讓學(xué)生完成清創(chuàng)縫合過程。該方式可以提供各種層次的臨床操作技能訓(xùn)練，更有挑戰(zhàn)性[8]。

本研究是針對口腔系學(xué)生實習(xí)時有效病源不足、實習(xí)效果不佳等問題。我們利用豬下頜骨（帶有牙周組織）來完成拔牙訓(xùn)練，通過教師示教，學(xué)生相互配合，模擬臨床四手操作過程，完成一付豬下頜牙齒的拔除手術(shù)操作。在此過程中，學(xué)生感受到分離牙齦、挺松、拔除過程中牙挺、牙鉗的用力方向、用力大小不同所產(chǎn)生的不同效果，也體會到拔牙過程中不同的阻力及消除方法，并在實踐中親自解決遇到的困難。豬牙除了切牙較容易拔除外，其他牙位均異常堅固，拔除困難。通過每人拔除14顆豬牙的訓(xùn)練，所有學(xué)生的操作技能均有明顯提高，牙挺、牙鉗的使用更加熟練，自信心明顯增強(qiáng)。

拔牙操作流程從一開始就幫助學(xué)生在腦海里形成一個科學(xué)、合理、完善的操作流程范本，經(jīng)多次反復(fù)訓(xùn)練后，學(xué)生在接診每一位病人時，腦海里都會清晰呈現(xiàn)該范本，使其操作更熟練、更規(guī)范，有效降低了學(xué)生操作出錯的風(fēng)險。學(xué)生普遍反映該分步質(zhì)控流程對其幫助很大，避免了以往操作過程中思路中斷現(xiàn)象的出現(xiàn)。

標(biāo)準(zhǔn)化病人更適合訓(xùn)練學(xué)生病史采集、疾病診斷、鑒別診斷及溝通的能力。口腔醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強(qiáng)的學(xué)科，學(xué)生必須在真人身上完成操作，方能成長為一名合格的口腔醫(yī)師。我們選擇了有阻生齒的學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人，學(xué)生互為操作醫(yī)生和病人，在教師指導(dǎo)下完成復(fù)雜阻生齒的切開、翻瓣、去骨、劈開、拔除、清創(chuàng)縫合的部分或全部操作。有了前面豬下頜骨拔牙的訓(xùn)練基礎(chǔ)，有了分布質(zhì)控的拔牙流程，有了同學(xué)的理解與支持，學(xué)生手術(shù)操作時更加沉著冷靜，真切感受手術(shù)的各個環(huán)節(jié)，受益頗多。同時，通過互為真實病人，學(xué)生也感受到病人的心理訴求，從而培養(yǎng)學(xué)生對病人的關(guān)切之情，為未來成為一名真正的醫(yī)生培養(yǎng)良好的醫(yī)德。角色互換帶來換位思考，可以強(qiáng)化學(xué)生關(guān)愛病人、感恩病人的心態(tài)，有效提高病人滿意度[1]。

綜上所述，實習(xí)前期以豬下頜骨代替真人頜骨，通過學(xué)生相互協(xié)助完成豬牙拔除訓(xùn)練；實習(xí)后期讓學(xué)生互為病人，完成復(fù)雜阻生齒手術(shù)的操作過程，可以有效彌補臨床實習(xí)中病源不足的缺陷，增加學(xué)生手術(shù)操作的機(jī)會，有效提高其實習(xí)成效，在口腔頜面外科學(xué)臨床實習(xí)教學(xué)中值得推廣。

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