張玉華，張秀茹，俞 進，李洪利

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，北京 100050）

病理學(xué)是一門介于臨床醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)之間的橋梁學(xué)科，臨床病理診斷至今仍然是醫(yī)學(xué)界公認的疾病診斷所有方法中最具權(quán)威性的“金標(biāo)準”，也是疾病的最終診斷。其特殊的醫(yī)學(xué)地位使得該專業(yè)研究生的臨床技能培養(yǎng)顯得尤為重要。目前，病理學(xué)研究生主要就業(yè)方向是各級醫(yī)院的病理科，而且作為病理醫(yī)生必須具備一定的臨床病理診斷能力。因此，臨床病理診斷能力訓(xùn)練必須作為該專業(yè)研究生基本素質(zhì)培養(yǎng)的一項重要指標(biāo)，而這也符合其培養(yǎng)要求和實際需要。根據(jù)培養(yǎng)現(xiàn)狀及今后就業(yè)方向，本文就如何提高病理學(xué)研究生臨床病理診斷水平進行深入探討。

1 臨床病理診斷能力培養(yǎng)的重要意義

1.1 就業(yè)問題

就業(yè)問題是擺在研究生面前最緊迫的問題，因此，研究生培養(yǎng)目標(biāo)應(yīng)與就業(yè)需求緊密結(jié)合。目前，病理學(xué)專業(yè)研究生就業(yè)主要面向各級醫(yī)療單位的病理科，能進入各級科研單位和高校的比例很小。而醫(yī)院選擇畢業(yè)生時，更注重其臨床病理診斷能力，除面試外還進行外檢標(biāo)本的正確取材和組織切片的獨立病理診斷考試，如果沒有經(jīng)過臨床病理診斷正規(guī)培訓(xùn)，很難通過面試。因此，臨床病理診斷能力培養(yǎng)作為病理學(xué)專業(yè)研究生基本素質(zhì)培養(yǎng)，具有重要的現(xiàn)實意義。

1.2 培養(yǎng)現(xiàn)狀

目前，病理學(xué)研究生的常規(guī)培養(yǎng)模式仍然是以科研能力培養(yǎng)為主，除學(xué)習(xí)基本課程外，選定一個研究課題并根據(jù)條件做一些相關(guān)的實驗，撰寫論文，答辯畢業(yè)，忽視對其臨床病理診斷能力的培養(yǎng)和訓(xùn)練。而且很多醫(yī)學(xué)院校病理學(xué)教研室和附屬醫(yī)院病理科長期分離，致使研究生臨床病理實踐沒有統(tǒng)一的管理制度，沒有明確的帶教教師。同時，由于研究生的科研工作與病理實踐時間相沖突，出現(xiàn)了“輕臨床，重科研”現(xiàn)象，結(jié)果導(dǎo)致很多研究生缺乏臨床實踐經(jīng)驗，在病理標(biāo)本取材、疾病的病理診斷方面沒有太大進步，臨床病理操作不規(guī)范，病理診斷能力不強。

2 加強臨床病理技能培養(yǎng)，提升就業(yè)能力

2.1 明確培養(yǎng)目標(biāo)

病理學(xué)研究生培養(yǎng)的主要目的是滿足醫(yī)療單位對病理診斷醫(yī)師的需求。在研究生3年學(xué)習(xí)階段提出進行臨床病理診斷技能培訓(xùn)的具體要求，主要是對常見病和多發(fā)病病理學(xué)特征的認識與診斷能力培養(yǎng)，通過正規(guī)的培訓(xùn)及日積月累的觀察學(xué)習(xí)，基本達到一個初級病理醫(yī)師的診斷水平，成為實用型病理專業(yè)高級人才。

2.2 制定臨床病理實踐技能規(guī)范化培訓(xùn)細則

2.2.1 優(yōu)化研究生管理制度 以往對病理學(xué)研究生的培養(yǎng)主要側(cè)重于科研能力而忽視臨床實踐能力，違背了就業(yè)市場對實用型人才的需求。針對目前研究生培養(yǎng)中存在的問題，如臨床實踐時間太少，管理機制不完善，研究生重視程度、學(xué)習(xí)興趣及主動性不夠等問題，我校病理學(xué)教研室對研究生管理制度進行了修訂，由研究生秘書統(tǒng)一管理，改變導(dǎo)師各自為政的局面，安排研究生參與病理科臨床病理診斷工作，參加學(xué)術(shù)講座，進行臨床病理技能培訓(xùn)及考核。良好的管理是為了更好地將臨床病理實踐與科研相結(jié)合，全面提高學(xué)習(xí)效率，及時總結(jié)工作經(jīng)驗和教訓(xùn)，確保學(xué)習(xí)的連續(xù)性和有效性，使研究生培養(yǎng)更加系統(tǒng)化、科學(xué)化。

2.2.2 安排研究生到醫(yī)院病理科進行臨床病理診斷學(xué)習(xí)和訓(xùn)練我校安排病理學(xué)專業(yè)研究生第二學(xué)年進入病理科，接受規(guī)范的臨床病理技能培訓(xùn)，學(xué)習(xí)如何正確地切取病理標(biāo)本。具體而言，掌握病理標(biāo)本的肉眼檢查、描述和取材方法，獨立規(guī)范完成標(biāo)本肉眼檢查、取材和外科病理取材記錄，掌握各系統(tǒng)活檢及手術(shù)切除標(biāo)本的大體檢查和正確取材方法。在學(xué)習(xí)了病理大體標(biāo)本的取材基礎(chǔ)理論后，讓研究生先跟隨帶教教師見習(xí)，然后自己動手操作。要成為一名合格的病理科醫(yī)生，研究生必須學(xué)會如何取材，肉眼檢查是否仔細、取材是否準確都將直接影響病理診斷的準確性，任何標(biāo)本的取材都應(yīng)當(dāng)在臨床病史指導(dǎo)下進行，如果取材不規(guī)范或者沒有取到病變處，就無法做出正確的病理診斷。病理標(biāo)本的肉眼檢查和組織學(xué)切片取材技術(shù)是臨床病理工作中十分重要的一個環(huán)節(jié)，要求研究生實習(xí)時訓(xùn)練包埋、切片、制作冰凍切片技術(shù)及免疫組化技術(shù)，有條件時了解分子病理學(xué)如PCR、原位雜交、免疫熒光等技術(shù)。教師可以先選擇一些比較基本的病變，以典型病例為先導(dǎo)，從容易鑒別的疾病開始，慢慢過渡到少見、復(fù)雜的疾病。當(dāng)研究生積累了一定的實踐經(jīng)驗后，再讓其作為初檢者做出自己的診斷，然后教師進行指導(dǎo)，使其規(guī)范診斷，為將來從事臨床病理外檢工作打下堅實的基礎(chǔ)。目前，我校病理學(xué)教研室已制定出一套完整的病理學(xué)研究生必須掌握的常見病和多發(fā)病的類型及基本診斷要點的講義，制定出每個系統(tǒng)需要掌握的疾病種類。以半年時間計算，每月兩個系統(tǒng)，經(jīng)過6個月的培訓(xùn)，完成心血管、呼吸、消化、泌尿生殖等12個系統(tǒng)常見病、多發(fā)病及少許疑難病的病理診斷。經(jīng)過半年的規(guī)范化培訓(xùn)，要求掌握病理學(xué)專業(yè)的基本理論及專業(yè)技能，對臨床病理有一定的認識，對常見病具有一定的診斷及鑒別診斷能力，對少見病或疑難病癥具備初步認識和分析鑒別能力，掌握免疫組化染色及特殊染色在病理診斷及鑒別診斷中的應(yīng)用原則與準確判斷結(jié)果的技能，對病理學(xué)常規(guī)技術(shù)、分子病理學(xué)也有一定了解。目前，我國僅有個別院校培養(yǎng)臨床型病理學(xué)研究生，但隨著現(xiàn)代病理學(xué)的迅速發(fā)展和社會對病理學(xué)專業(yè)人才的需求，設(shè)立臨床病理學(xué)專業(yè)學(xué)位和培養(yǎng)臨床實用型病理學(xué)研究生應(yīng)是非常必要的，其工作也是值得探索的。

2.2.3 開展學(xué)術(shù)活動，加強學(xué)術(shù)交流 在研究生3年的學(xué)習(xí)過程中，根據(jù)培訓(xùn)計劃全程安排學(xué)術(shù)活動，增加研究生學(xué)術(shù)交流的機會，創(chuàng)造良好的學(xué)術(shù)氛圍，多渠道、多形式地提高研究生的病理診斷水平。充分利用現(xiàn)有資源，安排病理學(xué)教研室教師定期舉辦科內(nèi)各系統(tǒng)臨床病理診斷專題講座，以各種形式進行疑難病例或少見病例討論讀片會、尸檢討論會等；不定期聘請國內(nèi)外病理學(xué)專家講學(xué)；積極組織研究生參加每年的北京市病理學(xué)年會、醫(yī)學(xué)會主辦的每月一次的市級病理讀片討論會和各種臨床病理培訓(xùn)班等相關(guān)學(xué)術(shù)活動，給研究生提供更多的學(xué)習(xí)機會，拓展視野，激發(fā)其從事病理診斷研究工作的興趣和熱情，提高病理診斷能力。同時，在平時的病理外檢工作中，研究生和帶教教師一起討論，運用所學(xué)的知識閱片、看圖診斷、討論病例，從中發(fā)現(xiàn)問題、提出問題，并在教師的引導(dǎo)下獨立思考，盡快掌握疑難病例的診斷思路，提高綜合分析能力。另外，研究生還要利用課余時間在醫(yī)院病理科瀏覽常見病理診斷切片，遇到不懂的問題及時請教帶教教師。這樣日積月累，經(jīng)過3年的規(guī)范化學(xué)習(xí)，基本可以達到一個初級病理醫(yī)師的水平，以適應(yīng)將來的工作需要。

2.2.4 制定切實可行的考評標(biāo)準，突出臨床技能考核 對研究生臨床技能培養(yǎng)應(yīng)形成合理的培養(yǎng)體系，做到有安排、有實施、有考核，制定切實可行的考核方案，以激發(fā)研究生的學(xué)習(xí)興趣，提高其主動性。臨床技能考核以病理診斷為主，通過臨床病理切片診斷和鑒別診斷考試、病理技術(shù)測試以及病理外檢理論知識考核等，了解研究生獨立完成標(biāo)本的取材及診斷、對病變進行詳細的描述、做出疾病的最終診斷能力，促使研究生提高臨床病理診斷水平。疾病形態(tài)的復(fù)雜多變導(dǎo)致病理診斷的復(fù)雜性，為此，鼓勵研究生在病理診斷和鑒別診斷中提出新見解，在外檢疾病診斷過程中培養(yǎng)語言組織能力、獨立思考能力、邏輯思維能力和高度的責(zé)任心，同時開展自主學(xué)習(xí)，為今后的臨床病理工作打下良好基礎(chǔ)。必須做到嚴格規(guī)范，對考核不合格者，應(yīng)嚴格督導(dǎo)、延長培養(yǎng)期，連續(xù)兩次考核不合格者應(yīng)堅決淘汰或延期畢業(yè)，以確保病理學(xué)研究生培養(yǎng)質(zhì)量。

綜上所述，經(jīng)過我校病理學(xué)教研室及附屬醫(yī)院病理科帶教教師的共同努力，病理學(xué)專業(yè)研究生教育取得顯著成效，臨床病理診斷水平及專業(yè)技能尤為突出，在就業(yè)競爭中顯現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢。臨床病理診斷能力對病理學(xué)研究生基本素質(zhì)培養(yǎng)具有十分重要的意義，改變了當(dāng)今病理學(xué)研究生重科研輕臨床的培養(yǎng)模式，逐步構(gòu)建了實用型人才培養(yǎng)模式，適應(yīng)了當(dāng)前社會對醫(yī)院病理科醫(yī)生的實際需求，解決了病理學(xué)研究生就業(yè)后高學(xué)歷、低工作能力的問題。