劉興紅，喻姣花

手外傷病人手功能評(píng)估的研究進(jìn)展

劉興紅，喻姣花

摘要:闡述了手外傷病人手功能評(píng)價(jià)指標(biāo)以及評(píng)估工具的研究進(jìn)展,總結(jié)了客觀與主觀評(píng)估方法的優(yōu)缺點(diǎn),為臨床和康復(fù)工作者選擇合適的評(píng)估工具提供指導(dǎo)以實(shí)施個(gè)性化的康復(fù)措施,促進(jìn)手外傷病人的社會(huì)化康復(fù)。

關(guān)鍵詞:手外傷;手功能;測評(píng)工具

AbstractIt described the research progress on evaluation index and evaluation tools of hand function in patients with hand injury.It summarized the advantages and disadvantages of objective and subjective evaluation methods，and provided some guidance for the clinical and rehabilitation workers choosing appropriate assessment tools，so as to implement individualized rehabilitation measures and promote the social rehabilitation in patients with hand injury.

中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.28.004

文章編號(hào)：號(hào)：1009-6493(2015)10A-3465-05

作者簡介劉興紅,護(hù)師,碩士研究生在讀,單位:430022,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院;喻姣花(通訊作者)單位:430022,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院。

收稿日期:(2015-03-05;修回日期:2015-09-09)

Research progress on evaluation of hand function in patients with hand injury

Liu Xinghong，Yu Jiaohua(Uinion Hospital Tongji Medical College Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430022 China)

Key words hand injury；hand function；evaluation tools

手是人類進(jìn)行日常生活和從事生產(chǎn)勞動(dòng)的重要器官,較其他部位的暴露機(jī)會(huì)多,因此損傷的發(fā)生率較高,其發(fā)病率約占創(chuàng)傷總數(shù)的1/3以上[1]。盡管手外傷導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的可能性較小,但手外傷的對(duì)象大多為勞動(dòng)者,手外傷會(huì)導(dǎo)致手功能不同程度的喪失,由此造成的勞動(dòng)能力的降低會(huì)給社會(huì)和家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)損失。手功能的評(píng)定是康復(fù)治療的基礎(chǔ),一直以來相關(guān)工作者都在致力于尋找一種簡單易行的工具對(duì)疾病或損傷引起的手功能障礙進(jìn)行評(píng)估,進(jìn)而規(guī)劃治療方法、評(píng)價(jià)治療及康復(fù)效果等[2]。本文主要就外傷后手功能評(píng)估的研究現(xiàn)況作如下綜述。

1手功能評(píng)價(jià)指標(biāo)

隨著醫(yī)學(xué)模式由生物-醫(yī)學(xué)向生物-心理-社會(huì)的轉(zhuǎn)變,對(duì)手功能的評(píng)估也逐漸由生理層面的評(píng)估上升為對(duì)身體結(jié)構(gòu)、身體功能、活動(dòng)能力和社會(huì)參與的全面評(píng)估。2001年世界衛(wèi)生組織正式頒布《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)。ICF對(duì)其核心概念作了明確定義,其中對(duì)功能的定義:是對(duì)身體功能、身體結(jié)構(gòu)、活動(dòng)和參與的一個(gè)概括性術(shù)語。表示在個(gè)體(有某種健康情況)和個(gè)體所處的情景性因素(環(huán)境和個(gè)人因素)之間發(fā)生交互作用的積極方面[3]。強(qiáng)調(diào)除了從生物力學(xué)的角度去評(píng)價(jià)功能,還要將活動(dòng)和社會(huì)參與考慮在內(nèi),注重心理和社會(huì)因素對(duì)人的影響,把功能、活動(dòng)、個(gè)人和環(huán)境作為一個(gè)整體來考慮。手功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)從而也得到了相應(yīng)的擴(kuò)展。

1.1身體結(jié)構(gòu)和功能身體結(jié)構(gòu)是身體的解剖部位,如器官、肢體及其組成成分;身體功能是身體各系統(tǒng)的的生理功能,其中包括心理功能。

1.1.1外觀形態(tài)主要是通過視診、觸診及病人的動(dòng)作,由檢查者評(píng)價(jià)其手部的解剖完整性、有無瘢痕、畸形等。

1.1.2運(yùn)動(dòng)功能包括上肢的肌力、關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)范圍、手的靈巧性及協(xié)調(diào)性等。

1.1.3感覺功能包括淺感覺(痛覺、觸覺、溫度覺)、深感覺(震動(dòng)覺、位置覺、運(yùn)動(dòng)覺)和復(fù)合感覺(二點(diǎn)辨別覺、粗、滑、質(zhì)地、形狀、輕重辨別覺)。

1.1.4電生理功能包括電診斷、肌電圖等。

1.1.5心理功能“身體”指作為一個(gè)整體的人的機(jī)體,包括大腦,因此精神或心理功能也屬于身體功能的亞類。

1.2活動(dòng)是由個(gè)體執(zhí)行一項(xiàng)任務(wù)或行動(dòng),代表了功能的個(gè)體方面。

1.2.1日常生活活動(dòng)是人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共性的活動(dòng)。包括洗澡、如廁、穿衣、進(jìn)食、移動(dòng)、個(gè)人修飾等。

1.2.2功能性活動(dòng)是為了維持日常生活而有目的地進(jìn)行的家庭或社會(huì)活動(dòng),較日常生活活動(dòng)具有更復(fù)雜的性質(zhì)。包括家務(wù)勞動(dòng)、購物、照護(hù)他人、理財(cái)、宗教活動(dòng)等。

1.2.3休息與睡眠是為了獲得有效休息和睡眠的活動(dòng),用以支持健康和其他職業(yè)性活動(dòng)。

1.2.4學(xué)習(xí)與工作學(xué)習(xí)是參與教育或與教育相關(guān)的活動(dòng);工作是所有與執(zhí)業(yè)有關(guān)的評(píng)估、計(jì)劃、組織、實(shí)施等活動(dòng),無論是否有經(jīng)濟(jì)回報(bào)。

1.2.5娛樂與休閑是在工作、自理以及休息時(shí)間之外,任何自發(fā)性的或有組織的可提供娛樂或樂趣的活動(dòng)。

1.3參與是個(gè)體投入到一種生活情境中,代表了功能的社會(huì)方面。包括在社區(qū)、家庭和其他人群(同齡人、朋友)中的角色適應(yīng)、相互交流以及活動(dòng)參與。

2手功能評(píng)估工具

手功能評(píng)估工具可分為客觀和主觀兩種,客觀評(píng)估工具是由醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人手部的活動(dòng)、肌力、感覺等進(jìn)行測量然后通過轉(zhuǎn)換和計(jì)算,客觀地反映其功能狀況;主觀評(píng)估工具也稱病人自評(píng)工具,是由病人對(duì)其功能狀態(tài)進(jìn)行主觀量化的評(píng)價(jià),以此來反映其手功能。國外有文獻(xiàn)對(duì)手功能評(píng)估工具進(jìn)行了歸納和分析[4-7],有研究者統(tǒng)計(jì),用于評(píng)估病人手功能的工具共有30多種,以下列出較常用幾種。

2.1客觀評(píng)估工具

2.1.1運(yùn)動(dòng)功能測量如美國手外科學(xué)會(huì)推薦的總主動(dòng)活動(dòng)度測定法(Total Active Movement，TAM),將掌指關(guān)節(jié)、近指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲度之和,減去各關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直受限程度之和,即為該手指總的主動(dòng)活動(dòng)度。活動(dòng)范圍正常為優(yōu),TAM大于健側(cè)的75%為良,大于50%為可,小于50%為差,一般用于肌腱損傷病人的手功能評(píng)估。其他評(píng)價(jià)工具還包括各種肌力測試，如徒手肌力評(píng)定、簡單機(jī)械肌力測試、等速肌力測試、神經(jīng)電生理檢測等[8]。徒手肌力測試(Manual Muscle Testing,MMT)用于測量外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)以及所支配肌肉的功能狀況[9],該方法簡單實(shí)用,但不能很好地對(duì)肌力進(jìn)行定量反映。捏力和握力測試操作較簡單,結(jié)果較準(zhǔn)確,但同時(shí)也受眾多因素的影響,地域人群差異較大。等速肌力測試目前被很多研究者廣泛推崇,但因其成本高、程序復(fù)雜,在實(shí)際應(yīng)用中仍然具有一定的局限性[10]。

2.1.2感覺功能測量包括多種形式,如觸覺、溫度覺以及本體感覺等的測定。溫斯坦增強(qiáng)感覺測試(Weinstein Enhanced Sensory Test,WEST)[11],由賽姆斯-溫斯坦單絲測試(Semmes-Weinstein monofilaments,SWMF)發(fā)展而來,用于測量病人的觸覺閾[12]。兩點(diǎn)辨距覺(2-point discrimination,2PD)用于測量病人的復(fù)合感覺功能,兩點(diǎn)辨別覺在5 cm～7 cm內(nèi)為兩點(diǎn)辨距覺存在,超過10 cm～11 cm為兩點(diǎn)辨距覺缺失。冷應(yīng)激試驗(yàn)(Cold Stress Test)[13]用來測量病人的冷敏感度,是將病人的一只手放入10 ℃的水中10 min并在特定的時(shí)間內(nèi)測量病人的皮溫和(或)溫度恢復(fù)率,從而判斷其感覺功能。感覺恢復(fù)分級(jí)系統(tǒng)(Sensory Recovery Grading Systems),1954年由英國醫(yī)學(xué)會(huì)制定,用于評(píng)價(jià)神經(jīng)恢復(fù)的情況,將感覺分為S0～S4共5個(gè)等級(jí),通過評(píng)估病人的痛覺、觸覺和兩點(diǎn)辨距覺來了解病人的感覺功能,S0表示感覺功能喪失,S4表示感覺功能正常。1983年,Swanson等[14]制定手功能失能的評(píng)定,其中包括肢體長度缺損,關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及感覺功能障礙等單項(xiàng)檢查方法及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。還可將各單項(xiàng)失能的百分?jǐn)?shù)通過公式計(jì)算或查閱表格,得出手失能的百分比,方法準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)合理、結(jié)果實(shí)用。1989年,我國手外科專家參照Swanson等的手功能失能的評(píng)定,結(jié)合我國實(shí)際情況,整理并產(chǎn)生了我國第一個(gè)正式的手功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),后經(jīng)多次修訂,2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)在全國上肢功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)研討會(huì)上提出了完善后的方案，即中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[15],并在全國范圍內(nèi)試行。該評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)主要包括斷肢(指)再植、手指再造、上肢周圍神經(jīng)、手部肌腱修復(fù)術(shù)后、肘關(guān)節(jié)以及腕關(guān)節(jié)的功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),整體上符合我國目前基層的情況且與國際標(biāo)準(zhǔn)較一致。

2.2主觀評(píng)估工具

2.2.1上肢功能評(píng)估表(Disabilities of Arm,Shoulder,and Hand,DASH)1996年由美國矯形外科學(xué)會(huì)、肌肉骨骼疾病協(xié)會(huì)理事會(huì)以及加拿大勞動(dòng)健康研究所聯(lián)合研制,經(jīng)反復(fù)篩選,最終選出最能反映病人上肢功能的30個(gè)指標(biāo),用于測量病人整體的活動(dòng)能力和癥狀的嚴(yán)重程度[16,17]。另外還包括8個(gè)選擇性條目,用于測量病人的工作能力以及高技巧的體育活動(dòng)或(和)音樂彈奏能力,一般情況下只使用前30個(gè)條目,臨床中主要用于比較不同術(shù)式的療效以及病人術(shù)后的康復(fù)效果等[18-20]。在之后的研究中,很多學(xué)者對(duì)該表進(jìn)行了檢驗(yàn),證明其具有非常高的信效度、靈敏度和內(nèi)部一致性[21-24]。2001年,Beaton等[25]檢驗(yàn)了該表在上肢不同部位損傷病人中的應(yīng)用效果,結(jié)果顯示該表與其他專用評(píng)估工具的一致性都較高,可用于上肢不同損傷的病人。2005年Beaton等[26]對(duì)該表作了進(jìn)一步精簡,將其縮減為只含11個(gè)條目的簡化表QuickDASH,其選擇性條目不變。經(jīng)驗(yàn)證該簡化表在結(jié)構(gòu)效度、重測信度和敏感性方面與原表匹配度很高,可以代替原表進(jìn)行病人上肢功能的評(píng)估[27,28]。2013年Kennedy等[29]對(duì)2005年—2011年有關(guān)QuickDASH性能檢測的文獻(xiàn)作了系統(tǒng)評(píng)價(jià),發(fā)現(xiàn)該表已被翻譯成8種不同的語言,其英文版經(jīng)反復(fù)的臨床檢測已在臨床和大量的研究中被使用。而且該表的應(yīng)用范圍非常廣,在單一的上肢骨骼、肌腱、神經(jīng)等損傷或復(fù)合型損傷病人中均具有良好的適用性。DASH上肢功能評(píng)定表經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證后,已被翻譯為多種語言并應(yīng)用。目前我國有3個(gè)中文版本[30-32],對(duì)手外傷治療和手功能康復(fù)工作的開展與改進(jìn)具有重大意義[33-35]。叢曉斌等[36]對(duì)該表在工傷司法鑒定中的應(yīng)用進(jìn)行了初步探索并指出,DASH 量表可以在一定程度上為司法鑒定提供依據(jù),豐富了工傷致殘?jiān)u定中醫(yī)學(xué)鑒定的內(nèi)涵。

2.2.2美國密歇根州手功能評(píng)估問卷(The Michigan Hand Outcomes Questionnaire,MHQ)該問卷是應(yīng)用最為廣泛的手功能評(píng)估工具之一,1998年由Chung等[37]編制,用來評(píng)價(jià)手外傷病人整體健康和功能狀態(tài),該問卷分為6個(gè)維度37個(gè)條目,包括整體手功能、日常生活活動(dòng)、疼痛、作業(yè)能力、外觀以及病人對(duì)手功能的滿意度。研究者利用心理測量學(xué)方法經(jīng)過嚴(yán)格的測試,其重測信度(r為0.81～0.97)及內(nèi)部一致性(Cronbach’s α為0.86～0.97)均較高。Horng等[38]將MHQ問卷與DASH表作了比較研究后得出,MHQ問卷更側(cè)重于對(duì)手而非整個(gè)上肢的評(píng)價(jià),在病人手功能發(fā)生改變時(shí)具有更高的敏感性且沒有優(yōu)勢側(cè)差異,在手部術(shù)后功能評(píng)估中具有重要價(jià)值,但同時(shí)也具有條目多、耗時(shí)長的缺點(diǎn)[39]。2011年Waljee等[40]將該問卷簡化為12個(gè)條目并進(jìn)行了測評(píng),其與原表比較具有相當(dāng)?shù)男判Ф?在不同損傷類型中的敏感性均非常高,簡化后的問卷具有更高的便利性與實(shí)用性。2013年Shauver等[41]對(duì)1998年以來所有關(guān)于該問卷的文獻(xiàn)作了系統(tǒng)回顧,結(jié)果顯示該問卷被廣泛應(yīng)用于各種原因?qū)е碌纳现茉u(píng)估中,其心理測量學(xué)特征在大量臨床實(shí)驗(yàn)中通過了檢驗(yàn),是公認(rèn)的質(zhì)量較高的一則問卷。

2.2.3PRWE評(píng)估表(Patient-Rated Wrist Evaluation,PRWE)1996年由MacDermid等[42]花費(fèi)3年時(shí)間所研制,最初用于評(píng)價(jià)腕關(guān)節(jié)損傷或手術(shù)后的功能狀態(tài),如腕管綜合征、橈骨遠(yuǎn)端骨折等。該表包括兩個(gè)維度即疼痛和功能狀況,功能狀況包括特定活動(dòng)能力和日?；顒?dòng)能力。該表共15個(gè)條目,每個(gè)條目采用0分～10分進(jìn)行程度、頻率及能力的評(píng)分。經(jīng)檢驗(yàn)PRWE評(píng)估表具有較高的信度、結(jié)構(gòu)效度、內(nèi)容效度以及效標(biāo)效度[43]。2004年MacDermid等[21]在原有的基礎(chǔ)上嘗試將其應(yīng)用于手功能評(píng)估中并改名為PRWHE(Patient-rated Wrist/Hand Evaluation),測評(píng)結(jié)果顯示PRWHE評(píng)估表在進(jìn)行手功能評(píng)估時(shí)敏感性與DASH相當(dāng),但在腕關(guān)節(jié)損傷病人中應(yīng)用時(shí)靈敏度比DASH稍好。2013年P(guān)ackham等[44]利用羅氏分析法對(duì)PRWHE進(jìn)行了分析,結(jié)果顯示其信度(r=0.95)以及內(nèi)部一致性(α=0.96)均較高。另外,Packham等[44]還發(fā)現(xiàn)，將功能狀況維度中的特定活動(dòng)能力與日?；顒?dòng)能力分列為兩個(gè)維度時(shí)該表與羅氏模型的契合度更高,但其結(jié)構(gòu)效度還需作進(jìn)一步的檢驗(yàn)。該表已被多國翻譯并使用,目前國內(nèi)尚無本土化版本。

2.2.4手功能評(píng)估表(Hand Assessment Tool,HAT)2009年Naidu等[45]研制了HAT評(píng)估表并進(jìn)行了信效度的檢驗(yàn),該表與DASH等不同,前者評(píng)估的是病人整體的功能水平,可以是使用某些輔助性器具或設(shè)備之后的功能狀態(tài),而HAT評(píng)估病人在沒有任何輔助情況下的單純的手功能水平。ICF對(duì)活動(dòng)受限的定義為是個(gè)體在進(jìn)行活動(dòng)時(shí)可能遇到的困難,而這里的受限是病人功能狀態(tài)的直接表現(xiàn)而不借助任何協(xié)助,協(xié)助包括他人的幫助、特殊的工具或環(huán)境的改變等。因此,Naidu等[45]認(rèn)為HAT表更能反映病人真實(shí)的活動(dòng)受限程度。它包括病人對(duì)自身握持力、精細(xì)動(dòng)作、疼痛、神經(jīng)癥狀、粗的把握力以及外觀的主觀評(píng)價(jià),經(jīng)檢驗(yàn)其具有較高的信效度,與DASH一致性較好(Pearsonr=0.91)。

2.2.5上肢功能指數(shù)(Upper Extremity Functional Index,UEFI)該量表2001年由Stratford等[46]編制,是對(duì)病人身體活動(dòng)和社會(huì)功能的自我評(píng)定工具,共20個(gè)條目,其中前兩項(xiàng)評(píng)估社會(huì)功能,后18項(xiàng)評(píng)估上肢活動(dòng)能力,每個(gè)條目按照病人完成的困難程度分為0分～4分,0分表示完全不能完成,4分表示完成無困難。2013年，Hamilton等[47]利用羅氏分析法將其簡化為15個(gè)條目即UEFI-15,經(jīng)檢驗(yàn)其具有非常好的內(nèi)部一致性(r=0.94)以及重測信度(ICC=0.95)。2014年Chesworth等[48]將15個(gè)條目的UEFI量表與UEFI-20進(jìn)行比較研究,發(fā)現(xiàn)二者在信效度及內(nèi)部一致性上相當(dāng),由于簡化表在上肢功能評(píng)估中的特異性更高,因此作者推薦使用UEFI-15。該量表已被多個(gè)國家進(jìn)行了跨文化適用性的研究,我國肖喜玲等[49]也進(jìn)行了相關(guān)探索,證明了漢化版的UEFI量表具有較好的信度和效度,可用于上肢功能的相關(guān)研究和臨床功能評(píng)定。

3總結(jié)與展望

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展,國內(nèi)外涌現(xiàn)出大量手功能評(píng)估工具,其中也包括一些計(jì)算機(jī)系統(tǒng)控制的高科技設(shè)備,但目前仍然以人主導(dǎo)的方式為主。總體來說,客觀評(píng)估工具是對(duì)病人身體結(jié)構(gòu)和功能的某一方面或整體的評(píng)價(jià),常用于社會(huì)有關(guān)部門包括涉及工傷事故、保險(xiǎn)、法律等需要客觀而準(zhǔn)確地判斷手功能喪失的情況。但客觀評(píng)估工具一般較少考慮病人的精神心理因素對(duì)評(píng)定結(jié)果的影響,從現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)模式及健康理念來看,客觀的評(píng)估方法并不完全適用于臨床病人的社會(huì)化康復(fù)。相比之下,主觀評(píng)估工具更注重從病人的角度出發(fā),注重個(gè)體差異,除了評(píng)估病人的生理功能,同時(shí)更偏向于病人的整體社會(huì)功能,反映了社會(huì)心理因素對(duì)結(jié)果的影響,更符合現(xiàn)代的康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢。但是,客觀評(píng)估方法雖然對(duì)病人的癥狀和自我滿意度測量具有很高的敏感性,但對(duì)其生理損傷的評(píng)定并非最好的方法,而且其結(jié)果受病人個(gè)人因素影響較大。就國內(nèi)而言,手外傷領(lǐng)域所使用的問卷大多從國外引用,且大部分都未經(jīng)過嚴(yán)格的臨床檢測與信效度評(píng)價(jià),其適用性和局限性仍然需要進(jìn)一步探索。而且,手功能評(píng)估工具種類繁多,根據(jù)需要有選擇性地使用適當(dāng)且高質(zhì)量的評(píng)估方法,也是我們面臨的重要問題。另外,現(xiàn)有的各種量表和問卷都是以分?jǐn)?shù)的高低來表示病人的功能狀態(tài),那么在臨床工作中我們?cè)鯓永昧炕脑u(píng)估結(jié)果來指導(dǎo)康復(fù)工作的進(jìn)行也是需要廣大醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行深入研究的。同時(shí),鑒于主客觀評(píng)估工具的優(yōu)點(diǎn)與局限,如果可以找到一種將二者充分結(jié)合的方法或評(píng)估程序,將對(duì)手功能的評(píng)估與手外傷的康復(fù)工作起到非常大的推動(dòng)作用。

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(本文編輯孫玉梅)