老年骨科患者術(shù)后下呼吸道感染的護(hù)理

胡鳳蘊(yùn)孫永習(xí)祝力群劉培躍

摘要目的：探討老年骨科術(shù)后患者下呼吸道感染患者的護(hù)理措施。方法：選擇2011年1月～2013年12月36例老年骨科術(shù)后下呼吸道感染患者為研究對(duì)象，總結(jié)護(hù)理措施。結(jié)果：老年骨科患者術(shù)后下呼吸道感染病原菌以革蘭陰性桿菌為主，針對(duì)細(xì)菌革蘭陰性桿菌感染特點(diǎn)，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，加強(qiáng)對(duì)患者的基礎(chǔ)護(hù)理，鼓勵(lì)患者排痰，避免引起感染的各種因素。結(jié)論：下呼吸道感染時(shí)老年骨科術(shù)后患者常見的并發(fā)癥，病原菌以革蘭陰性桿菌為主，加強(qiáng)對(duì)患者的護(hù)理干預(yù)，能減少感染因素，促進(jìn)患者順利康復(fù)。

關(guān)鍵詞骨科手術(shù)；老年人；下呼吸道感染doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.08.021

收稿日期：(2015-03-13)

收稿日期：(2014-04-15)

下呼吸道感染是老年骨科術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，這與患者的生理、病理特點(diǎn)及其臥床等因素有關(guān)?；颊咭坏┌l(fā)生下呼吸道感染，不但延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)支出，更重要的是感染控制不力會(huì)影響患者的生命安全。我院骨科采取綜合護(hù)理措施取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇我院骨科2011年1月~2013年12月36例老年患者為研究對(duì)象,男21例，女15例。年齡60~89歲，平均年齡74.21歲。住院時(shí)間7~45 d，平均21.9 d。上肢骨折2例，下肢骨折4例，腰椎骨折8例，股骨頸骨折12例，膝關(guān)節(jié)置換10例?；颊呋A(chǔ)病有高血壓8例，糖尿病5例，肺氣腫2例，慢性支氣管炎5例，高血壓加糖尿病4例，高血壓加肺氣腫3例，糖尿病加中風(fēng)后遺癥3例。老年骨折患者分別行股骨頸骨折全髖關(guān)節(jié)置換8例，股骨頭置換4例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)10例，上下肢骨折分別行骨折部位復(fù)位并內(nèi)固定術(shù)14例。獲得性下呼吸道感染診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)、X線檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、病原體檢查等手段來確診。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制定的標(biāo)準(zhǔn)。

作者單位：277000棗莊市山東省棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院

胡鳳蘊(yùn)：女，本科，主管護(hù)師

1.2方法從36例骨科患者痰液中分離出42株病原菌。42株病原菌分布以革蘭陰性菌為主，占69.00%，革蘭陽性菌占31.00%。革蘭陰性桿菌與革蘭陽性球菌比例為2.2∶1，革蘭陰性桿菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌為前3位病原菌；革蘭陽性球菌以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌為主。

2護(hù)理

2.1促進(jìn)患者排痰痰液為呼吸道分泌物，含有蛋白質(zhì)等成分，容易滋生細(xì)菌，積極鼓勵(lì)和協(xié)助患者排痰可以有效減少感染部位的病菌含量，減輕感染癥狀，促進(jìn)感染的痊愈。老年骨科術(shù)后患者由于多需要臥床，使胸廓、橫隔運(yùn)動(dòng)受限，呼吸肌力量不足，肺活量下降，造成咳痰無力，氣體交換不充分，加之有的患者因懼怕咳嗽引起受傷部位疼痛而不敢深咳，致使分泌物長(zhǎng)期潴留在肺部，不但影響了呼吸功能，更增加了肺部感染的隱患，針對(duì)這種情況，鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳痰，教會(huì)患者有效的咳痰方法，同時(shí)協(xié)助患者排痰。每日晨晚間護(hù)理交接班護(hù)理時(shí)，給予患者翻身叩背，利用手腕部力量自下而上，由內(nèi)及外有節(jié)律地叩擊，通過震動(dòng)使粘附在氣道壁上的痰液松動(dòng)再深呼吸4~5次，與深吸氣末屏氣繼而咳嗽，使痰到咽部附近，再用力將痰液咳出[1]。

術(shù)后密切觀測(cè)兩組患者病癥與生命體征的變化。手術(shù)后1~7 d待患者麻醉清醒后指導(dǎo)其予以足趾及其踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，以及股四頭肌等的收縮練習(xí)。術(shù)后將每個(gè)動(dòng)作堅(jiān)持5 s再放松，每天堅(jiān)持3~4次每個(gè)動(dòng)作反復(fù)10~20遍?；颊吲P床期間應(yīng)鼓勵(lì)其主動(dòng)配合護(hù)理工作，以期早日康復(fù)。在術(shù)后1~2周內(nèi)，解除患者牽引，并依據(jù)其體質(zhì)情況指導(dǎo)其進(jìn)行部分床下負(fù)重訓(xùn)練，注意負(fù)重訓(xùn)練的增加不能急于求成，注意安全以防摔倒。在手術(shù)3個(gè)月左右應(yīng)依據(jù)患者復(fù)位狀況指導(dǎo)其患肢逐漸部分負(fù)重，并注意不要對(duì)患側(cè)髖部進(jìn)行屈曲與下蹲。指導(dǎo)并協(xié)助患者定時(shí)翻身、臀部墊及時(shí)更換海綿等以防褥瘡，指導(dǎo)患者正確排痰以防墜積性肺炎。鼓勵(lì)其進(jìn)行早期床上活動(dòng)，并多飲水、食水果與飲食清淡以防便秘。注意妥善固定患者各管道和確保暢通，觀測(cè)切口與引流物狀況。

結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后1周其血紅蛋白與FIM評(píng)分都明顯較對(duì)照組高(P<0.05)，由此可看出服用鐵劑對(duì)患者血紅蛋白的增加以及術(shù)后功能的恢復(fù)均具改善作用。臨床對(duì)股骨粗隆骨折患者在服用鐵劑治療同時(shí)還加強(qiáng)了圍術(shù)期心理、并發(fā)癥、肌肉與關(guān)節(jié)鍛煉等的護(hù)理干預(yù)措施，這也是促進(jìn)患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)不可忽略的重要環(huán)節(jié)。

總之,股骨粗隆骨折患者術(shù)后予以服用鐵劑并加強(qiáng)圍術(shù)期的護(hù)理干預(yù)，可有效防治隱性失血與促進(jìn)患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

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(本文編輯馮曉倩)

2.2做好口腔衛(wèi)生口腔衛(wèi)生是老年人常忽視的問題，老年住院患者的口咽部有大量的細(xì)菌寄居，包括真菌、革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌、需氧菌、厭氧菌等條件致病菌，當(dāng)老年人因意識(shí)障礙，胃腸張力下降，很容易使口腔分泌物誤吸入下呼吸道引起吸入性肺炎，因此口咽部定植菌誤吸是肺部感染的主要發(fā)病因素,具體做法是督導(dǎo)患者加強(qiáng)口腔衛(wèi)生，每日進(jìn)食前后均要清潔口腔，避免口腔細(xì)菌下行。

2.3加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生管理醫(yī)務(wù)人員的手是醫(yī)院感染的重要傳播媒介[2]，做好手衛(wèi)生管理對(duì)于切斷病原菌的傳播具有重要作用，在日常工作中對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理活動(dòng)過程時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員直接接觸患者前后、對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作前后、接觸患者體液、血液、分泌物后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實(shí)施操作時(shí)，都應(yīng)實(shí)施手清潔消毒。提高手衛(wèi)生的依從性，克服僥幸、麻痹心理。

2.4重視患者心理護(hù)理老年患者大多有抑郁的表現(xiàn)，尤其出現(xiàn)肺部感染時(shí)，擔(dān)心自己疾病加重，無法治愈，或者認(rèn)為自己將成為殘疾人，無法獨(dú)立生活而有悲觀、厭世情緒對(duì)于有抑郁情緒者，適當(dāng)、及時(shí)地進(jìn)行綜合心理干預(yù)，有效調(diào)整患者的心態(tài)，減輕不良情緒，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)針對(duì)患者的不同情況給予耐心的安慰與疏導(dǎo)，解答其各種疑問，消除不必要的顧慮和誤解。護(hù)理人員積極與患者溝通，可以化解矛盾，幫助其克服困難，渡過逆境。通過心理疏導(dǎo)可以消除患者的失落感和悲觀情緒，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以積極的態(tài)度配合治療。

2.5做好基礎(chǔ)護(hù)理對(duì)患者要做到勤按摩、勤翻身、勤擦洗、衣物被服要勤整理、勤更換，每2～3 h翻身1次，最長(zhǎng)不超過4 h。做好皮膚護(hù)理，定期檢查皮膚有無紅腫破損。保護(hù)骨隆突處，可在身體空隙處墊軟墊，增加受力面積。床鋪要經(jīng)常保持清潔、干燥、平整，要經(jīng)常擦洗干凈。對(duì)容易發(fā)生褥瘡的部位，定時(shí)用50%乙醇或濕毛巾進(jìn)行局部按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)。觀察患者血液血紅蛋白、總蛋白、白細(xì)胞、轉(zhuǎn)氨酶、尿蛋白等指標(biāo)變化，通過維持患者血液一定水平的總蛋白、白蛋白含量，不但可以增強(qiáng)患者自身免疫功能的抗菌作用，而且維持白蛋白濃度使抗菌藥物在血液中的結(jié)合、轉(zhuǎn)運(yùn)作用加強(qiáng)，使藥物發(fā)揮更大效能。

2.6保持室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生，創(chuàng)造一個(gè)整潔、舒適的環(huán)境病房要勤打掃，常通風(fēng)，保持適宜的溫濕度，由于老年人鼻黏膜萎縮，其纖毛脫落，導(dǎo)致鼻腔對(duì)空氣的加溫、濕化及凈化功能減退，干冷及含塵的空氣進(jìn)入下呼吸道，造成炎癥[3]。病房物品擺放要整潔，醫(yī)護(hù)人員交談要輕聲細(xì)語，操作要輕柔、麻利，進(jìn)出病室步履要輕便，患者生活在寧靜、舒適的環(huán)境中。

2.7積極治療患者的原發(fā)病，降低引起肺部感染的因素患者的原發(fā)病多為糖尿病、高血壓、慢性支氣管炎、腦血栓等慢性疾病，這些慢性病也是引起肺部感染的高危因素，針對(duì)患者的原發(fā)病，積極請(qǐng)相關(guān)疾病的專業(yè)進(jìn)行會(huì)診，制定科學(xué)有效地控制方案，使這些原發(fā)病得到有效治療。

2.8抗感染治療密切關(guān)注患者真菌感染的發(fā)生老年人免疫力不強(qiáng)，如果大量使用抗菌藥物和免疫抑制劑，容易發(fā)生真菌感染。趙德軍等[3]發(fā)現(xiàn)高齡、住院時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、侵入性操作，和長(zhǎng)期大量使用抗菌藥物，是老年人念珠菌感染的危險(xiǎn)因素。

3結(jié)果

36例患者經(jīng)積極控制患者下呼吸道感染，加強(qiáng)對(duì)患者的護(hù)理，努力控制患者原發(fā)病，穩(wěn)定血壓、血糖，改善通氣，除3例肺部感染伴呼吸衰竭患者轉(zhuǎn)入ICU治療外。所有患者下呼吸道感染均得到有效控制，恢復(fù)較為理想，未發(fā)生死亡病例。

4小結(jié)

當(dāng)前我國(guó)人口老齡化現(xiàn)狀造成了很多的社會(huì)問題，其中老年骨折患者也在不斷增多，在醫(yī)院骨科老年患者群體大，易致殘，且疾病多，并發(fā)癥多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。老年患者自身生理及免疫機(jī)能下降，發(fā)生骨折后，在一定時(shí)間內(nèi)需要臥床治療，由于受吸煙及疼痛、麻醉、手術(shù)刺激等因素，急易發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[4]。而老年人特殊的生理特點(diǎn)、心理特點(diǎn)也為護(hù)理工作帶來的新課題。在老年骨科所有的并發(fā)癥中，下呼吸道感染是主要的并發(fā)癥，這是因?yàn)榛颊呙庖吡ο陆?，呼吸道自身防御機(jī)能減退，加之排痰不暢，造成痰液在呼吸道蓄積，為細(xì)菌繁殖創(chuàng)造條件。老年患者下呼吸道感染一旦發(fā)生，不但延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間、增加經(jīng)濟(jì)支出，嚴(yán)重的感染如果控制失敗，導(dǎo)致患者的死亡。因此臨床護(hù)理要結(jié)合老年患者生理、心理特點(diǎn)，制定行之有效的護(hù)理措施，積極配合患者原發(fā)病的治療，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，促進(jìn)患者順利康復(fù)。

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(本文編輯馮曉倩)