王艷平

河南虞城縣人民醫(yī)院 虞城 476300

顱腦血腫微創(chuàng)穿刺碎吸術(shù)(微創(chuàng)手術(shù))是目前治療腦出血較 先進(jìn)的方法之一，具有效果好，痛苦小的優(yōu)點(diǎn)［］。由于顱內(nèi)血腫清除術(shù)后潛在的顱內(nèi)感染，血凝塊堵塞，引流管不暢，早期營(yíng)養(yǎng)不足等，影響手術(shù)治療效果和術(shù)后的康復(fù)。因此加強(qiáng)引流管的觀察護(hù)理及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)支持，在預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，增進(jìn)患者康復(fù)中起著至關(guān)重要的作用。本院在2012 -06—2014 -10，我們對(duì)78例接受血顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)的老年高血壓腦出患者，加強(qiáng)引流管的護(hù)理及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)支持，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組78例患者，其中男47例，女31例;年齡在62～84 歲，平均年齡73 歲。均經(jīng)頭顱CT 檢查確診，基底節(jié)區(qū)出血66例，腦室出血8例，丘腦出血3例，小腦出血1例，出血量:30～75 mL 52例，76～100 mL 23例，101～120 mL 3例。意識(shí)障礙65例，鼻飼飲食68例。治療方法:根據(jù)CT 片選擇病灶面積最大層面中點(diǎn)為靶心，確定顱骨鉆孔位置及穿刺深度。用電鉆鉆透顱骨，使用一次性血腫碎穿針緩慢植入血腫中點(diǎn)，引流管慢慢抽吸。依據(jù)等量原則;用20～30 mL 生理鹽水沖洗余腔。觀察引流液體的量和顏色，沖洗完畢后往血腫腔內(nèi)注入血腫液化劑，連接引流袋，夾閉引流管4 h 后，開放引流，待血腫基本引流干凈后拔出穿刺針。

1.2 術(shù)后護(hù)理

1.2.1 引流管的護(hù)理 (1)引流管的高度:引流袋的高度略低于頭顱穿刺部位的位置，利于血腫腔內(nèi)的殘留積血不斷流出。引流袋過高，不利于引流或引流管內(nèi)液體反流入顱內(nèi)，引起顱內(nèi)感染。過低使血腫腔負(fù)壓過大產(chǎn)生再出血。(2)妥善固定引流管:引流管的長(zhǎng)度應(yīng)適宜，使患者的頭部有適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)空間。進(jìn)行翻身護(hù)理操作時(shí)，必須先將引流袋安置妥當(dāng)。動(dòng)作輕柔，避免操作不當(dāng)發(fā)生意外拔管。對(duì)躁動(dòng)不安的患者應(yīng)加強(qiáng)床旁看護(hù)，適當(dāng)使用約束帶，但應(yīng)避免強(qiáng)行約束，以免因過分掙扎引起顱內(nèi)壓增高，必要時(shí)給予藥物鎮(zhèn)靜。(3)定時(shí)夾放引流管:保持引流管的通暢，應(yīng)遵醫(yī)囑定時(shí)夾放引流管。一般術(shù)后夾閉引流管4 h后開放引流2 h。按此間隔時(shí)間循環(huán)夾放，或根據(jù)患者情況，確定夾放時(shí)間。同時(shí)保持引流管通暢，對(duì)減輕腦組織受壓和壞死、恢復(fù)腦功能有重要意義，若引流不暢及時(shí)通知醫(yī)生處理。(4)觀察并記錄引流液的量和顏色:密切觀察病情以利于判斷血腫液化、縮小、有無再出血、引流不暢及引流過度發(fā)生。開放引流管前，應(yīng)排空引流袋內(nèi)液體或準(zhǔn)確記錄引流袋內(nèi)液體量，以利于觀察實(shí)際流出量。觀察引流液的顏色和性狀并準(zhǔn)確記錄。引流液顏色暗紅時(shí)提示陳舊性出血，顏色鮮紅提示有活動(dòng)性出血。防止血凝塊堵塞管腔和引流管扭曲、受壓，禁止擠壓引流管。出現(xiàn)活動(dòng)性出血、引流管堵塞、引流量過度而顏色無色透明或無引流液，顱內(nèi)高壓癥狀、血壓過高或過低等均應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。(5)防止顱內(nèi)感染:引流袋需每日更換。引流切口處的敷料要保持清潔干燥，一旦污染及時(shí)更換。改變患者頭部位置或搬動(dòng)頭部時(shí)要夾閉引流管，防止將引流管或引流袋的引流液倒流入顱內(nèi)，引起顱內(nèi)感染。操作完畢后、仔細(xì)檢查確定引流管有無扭曲、受壓、堵塞，脫出等。保持床鋪清潔，室內(nèi)空氣按時(shí)消毒，保持空氣新鮮、預(yù)防感染。(6)拔管前后的護(hù)理:一般引流管放置3～4 d，根據(jù)引流液多少，可適當(dāng)延遲到5～7 d。拔管前復(fù)查頭顱CT。觀察引流液量在5～10 mL/d，呈淡紅色，無血凝塊，患者無顱內(nèi)高壓的癥狀，先夾閉引流管1～2 d，期間嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化，觀察引流管處敷料有無濕潮漏液。以免拔管后出現(xiàn)梗阻性腦積水，再出血而發(fā)生腦疝［2］。無頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓的癥狀時(shí)，可以拔除引流管。拔除后穿刺部位用無菌敷料覆蓋，以防感染。

1.2 術(shù)后早期EN 支持 老年高血壓腦出血術(shù)后患者因營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備差，術(shù)后應(yīng)激性消耗大量能量和蛋白質(zhì)，加之短期內(nèi)不能主動(dòng)進(jìn)食，吞咽功能受限，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)缺乏，免疫功能下降。極易引起腸道粘膜屏障缺消失，細(xì)菌移位，增加感染性并發(fā)癥及病死率［3］。所以，早期EN 支持是老年危重患者治療護(hù)理的重要措施之一。術(shù)后早期EN 支持，有防止代謝紊亂情況的出現(xiàn)，維護(hù)胃腸功能，降低炎癥反應(yīng)和改善患者生存率等作用［4］。EN 支持方法:在術(shù)后早期，患者處于應(yīng)激狀態(tài)，胃腸功能受抑制，此時(shí)應(yīng)從小劑量低濃度開始EN。熱量按62.76～83.68(15～20kkcal)/(kg·d)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。第1天用短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑300～500 mL，濃度為0.5kcal/ mL，第2天開始增加用量200～300 mL /d。第3天開始濃度每日增加0.2 kcal/ mL，至1kcal/ mL，用 量 逐 漸 增 至 全 量62.76～83.68KT(15～20 kcal)/(kg·d)。EN 制劑由短肽型逐漸過渡為整蛋白型，均經(jīng)鼻胃管持續(xù)泵入。開始速度為10～20 mL /h，若無明顯反流，腹瀉、腹脹等不良反應(yīng)，2 d 后則按50～60 mL /h 的滴速持續(xù)泵入。在EN 過程中，注意檢測(cè)胃內(nèi)殘留量。胃內(nèi)＞100 mL 時(shí)減量或停用4～8 h。嚴(yán)格消毒且要結(jié)合老年患者既往病史，如:糖尿病、高脂血癥等，合理調(diào)整EN 成分及品種。早期EN 供給應(yīng)循序漸進(jìn)，根據(jù)病情變化調(diào)整，按腸內(nèi)制劑與常規(guī)飲食配合，由少到多，由慢到快，由部分到全量。注意觀察溫度適宜的原則，早期合理EN 支持才是安全、有效、必須的。

［1］胡小玲.急性腦出血顱內(nèi)血腫消除術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理［J］.當(dāng)代護(hù)士，2012，10:33 -35.

［2］孫樹杰、劉欣、微創(chuàng)置管吸引術(shù)治療高血壓腦出血［J］.急診醫(yī)學(xué)，2000.9(2):84.

［3］王卯華、王寶華、唐明貴，等. 創(chuàng)傷后腸屏障功能障礙與免疫失調(diào)的相關(guān)性研究［J］.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2014，21(3):129 -131.

［4］黎介壽.重癥病人營(yíng)養(yǎng)治療個(gè)體化的思考［J］.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2009，16(4):134.