冉梅林

河南襄城縣人民醫(yī)院泌尿外科 襄城 452670

尿道狹窄是泌尿外科常見疾病之一，常由于外傷，感染及醫(yī)源性操作造成。隨著腔內(nèi)技術成熟和設備的更新和完善，尿道內(nèi)切開術已成為治療尿道狹窄主要方法。尿道內(nèi)切開可選用冷切、電切或激光汽化切開等方式［1-2］。2008 -06—2012 -06 間，我院應用腔鏡直視下尿道內(nèi)切開術治療男性尿道狹窄40例，術后配合尿道擴張，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例患者均為男性，年齡32～66歲，平均41.25歲。骨盆骨折后28例，前列腺切除手術后12例。狹窄部位:前尿道23例，后尿道17例。病程6個月～10 a。狹窄長度:0. 5～2. 7 cm，平均1. 6 0 cm。其中尿道完全閉鎖4例。

1.2 手術方法 術前常規(guī)行尿道造影明確診斷。?應用Wolf F8.0～9.8 硬性輸尿管鏡，窺視下插入尿道。仔細觀察尿道情況，辨別正確尿道。經(jīng)輸尿管鏡工作通道插入導管或?qū)Ыz，確保引導物經(jīng)尿道狹窄處進入膀胱。本組前尿道狹窄選擇順時針5～7 點，后尿道狹窄則選擇順時針9～3 點處切開。可采用冷刀或鈥激切開。對尿道腔突瘢痕組織較多者，可選用環(huán)狀電極謹慎切除。尿道狹窄較重，完全閉鎖無法插入導絲者，可通過膀胱造瘺口插入金屬尿道探條，經(jīng)尿道內(nèi)口抵達閉鎖段上方，輕輕擺動探條，引導鈥激光作點狀切開直至貫通閉鎖段，然后將導絲插入膀胱。合并后尿道結(jié)石或膀胱結(jié)石者，可用氣壓彈道碎石或鈥激光碎石。尿道狹窄切開后一般能順利置入F18～20 尿管即為手術成功。尿道按順序擴張至F18～24。留置氣囊導尿管3～4 周。定期尿道擴張，尿道擴張困難者，宜在直視下進行。術后7 d內(nèi)，根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果靜脈使用敏感抗生素，隨訪3～18個月。

2 結(jié)果

40例患者鏡下行單純冷刀內(nèi)切開術14例，配合電切切除疤痕10例，鈥激光內(nèi)切開術16例。手術時間18～65 min，平均30.65 min。腔鏡手術成功38例(95.00%)，失敗2例，因尿道狹窄閉鎖處遠近端錯位，瘢痕嚴重而改行開放手術治療成功。術后40例均獲隨訪3～12個月，患者拔管后均能順利排尿，未發(fā)生尿瘺等并發(fā)癥。6例手術后1～2個月再狹窄，實施二次腔內(nèi)手術后排尿通暢，其中4例需行尿道擴張3～6個月。

3 討論

尿道擴張目的是牽拉收縮的瘢痕纖維組織并使瘢痕穩(wěn)定。但過于追求擴張可能引起尿道黏膜和海綿體纖維瘢痕組織發(fā)生撕裂，二次引起尿外滲和黏膜下感染，導致狹窄復發(fā)［3］。尿道狹窄常通過尿道擴張術、腔鏡直視下內(nèi)切開術及開放狹窄段切除端端吻合尿道成形術等。開放手術可能引起尿瘺和陰莖勃起功能障礙，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，手術失敗率高。輸尿管鏡細，易到達狹窄部位，可分辨真假道，避免盲目性，較易將導管或?qū)Ыz置入膀胱，減輕對支配陰莖勃起的血管、神經(jīng)再損傷，減少勃起功能障礙。適用于非閉鎖性尿道狹窄及經(jīng)尿道擴張失敗或療效不佳者。應在掌握好適應證的前提下，通過術前尿道造影，了解狹窄程度、長度、部位及是否存在假道等。應選擇非閉鎖性狹窄長度＜2 cm 的患者。對尿道閉鎖合并憩室尿瘺及尿道狹窄段較長者，仍主張開放手術。首先行輸尿管鏡尿道檢查，對于較復雜的尿道狹窄亦可通過膀胱造瘺管，借助于腔鏡，自尿道內(nèi)口順行置入導絲作為引導行單純冷刀內(nèi)切開術，操作較簡單，但術后復發(fā)率高［4］。鈥激光對生物組織的穿透度僅為0.44 mm，組織切除發(fā)生在表面，熱損傷區(qū)域為0.5～1.0 mm 范圍內(nèi)，避免過多損傷正常尿道黏膜，止血效果好［5］。我們根據(jù)狹窄段不同長度選擇個性化擴張方案，對狹窄段0.5～1 cm 患者，2～6 次擴張后即能排尿通暢，對于狹窄段1～2 cm 患者，則尿道擴張3個月左右，個別患者需腔鏡直視下擴張，多數(shù)患者約經(jīng)過1年間，尿道可趨于穩(wěn)定，且術后瘢痕不易收縮，有效減少狹窄復發(fā)率。

［1］董登云.尿道狹窄的外科治療(附19例報告)［J］.解剖與臨床，2007，12(2):119 -121.

［2］孫光.尿道狹窄及閉鎖的腔內(nèi)手術體會［J］.中華泌尿外科雜志，2000，21(9):555 -557.

［3］施浩強，于德新.前尿道炎性狹窄的綜合治療(附l8例報告)［J］.臨床泌尿外科雜志，2005 ，20(10):612.

［4］楊文發(fā)，汪輝，柳興明，等. 經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光與經(jīng)尿道冷刀內(nèi)切開術治療男性尿道狹窄療效比較［J］. 江蘇醫(yī)藥，2012，38(11):1 352 -1 353.

［5］Gilling PJ，Cass CB，Malcolm AR，et al.The use of the holmiumlaser in the treatment of benign prostatic hyperplasia.Urology，1998，51(2):573.