方紅亮

河南濮陽縣人民醫(yī)院骨科 濮陽 457100

前后聯(lián)合小切口入路治療SchatzkerⅣ脛骨平臺骨折型效果觀察

方紅亮

河南濮陽縣人民醫(yī)院骨科 濮陽 457100

目的探討SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折的臨床特點(diǎn)與前后聯(lián)合小切口手術(shù)入路方法和效果。方法對76例SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折患者實(shí)施前后聯(lián)合小切口入路治療，分析其治療效果。結(jié)果術(shù)后均獲得隨訪12～24個月，骨折平均愈合時間8個月。依據(jù)Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分，優(yōu)良率82.89%(63/76)。結(jié)論對SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折患者實(shí)施前后聯(lián)合小切口入路，軟組織剝離少，手術(shù)野暴露清晰，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

脛骨平臺骨折;SchatzkerⅣ型;臨床特點(diǎn);手術(shù)入路

根據(jù)骨折線與髁間嵴位置關(guān)系，可將SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折分為嵴內(nèi)側(cè)、嵴上、嵴外型三型。骨折線越往外，組織損傷越嚴(yán)重，處理不當(dāng)會產(chǎn)生軟組織感染、壞死、復(fù)位丟失、內(nèi)固定失效、關(guān)節(jié)不穩(wěn)或畸形愈合，形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響膝關(guān)節(jié)功能。2011-06—2013-06我院對76例SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折患者實(shí)施前后聯(lián)合小切口入路，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組76患者例均經(jīng)X線正側(cè)位攝片、CT三維重建、MRI檢查確診。其中男50例，女26例;年齡23～56歲，平均39.50歲。閉合性骨折52例，開放性骨折24例。合并副韌帶損傷5例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例，前交叉韌帶損傷10例，后交叉韌帶損傷2例，半月板損傷35例，小腿骨筋膜室綜合癥4例。A型(劈裂型)45例，B型(塌陷型)11例，C型(嵴外型) 10例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 跟骨牽引，做好輔助檢查和內(nèi)科基礎(chǔ)疾病治療。評估骨折類型、骨折碎骨塊移位及塌陷程度、軟組織損傷及腫脹情況。應(yīng)用抗炎消腫藥物，待軟組織條件好轉(zhuǎn)，反應(yīng)期過后1～2周，無手術(shù)禁忌，擇期手術(shù)。開放性骨折或血管神經(jīng)損傷、骨筋膜綜合癥患者可急診手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 腰硬聯(lián)合麻醉或靜脈復(fù)合麻醉，俯臥位。取腘窩膝關(guān)節(jié)平面上外側(cè)方直切口，逐層切開皮膚、皮下及筋膜。從股二頭肌肌腱內(nèi)側(cè)入路，分離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭剝離附著處并牽開，繞開腓總神經(jīng)，牽拉比目魚肌，暴露關(guān)節(jié)囊，修復(fù)骨裂處。然后擰轉(zhuǎn)下肢呈偏外側(cè)放置，再行前外側(cè)小切口，對塌陷型平臺骨折的骨塊進(jìn)行整復(fù)，對缺損部位進(jìn)行植骨或者填充。應(yīng)用克氏針或鋼板進(jìn)行固定，將骨面整復(fù)到原有高度，保持關(guān)節(jié)面平整。對于半月板損傷可使用前后聯(lián)合切口進(jìn)行修復(fù)。前交叉韌帶損傷可使用前外側(cè)切口進(jìn)行修復(fù)。最后由骨膜外遂道使用鎖定鋼板、鋼絲或者克氏針進(jìn)行固定，擰入空心螺絲釘。術(shù)中用C臂機(jī)對關(guān)節(jié)面的平整性及螺釘?shù)拇┩?、位置觀察。在切口處放置引流。術(shù)后可適當(dāng)抬高患肢，酌情給予冰敷，減輕水腫［1］。

1.3 療效評價利用Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分評估治療效果。包括:膝關(guān)節(jié)屈伸度、穩(wěn)定度、疼痛強(qiáng)度、行走能力等。優(yōu): 30～27分，良:26～20分，可:19～10分，差:9～0分。

2 結(jié)果

術(shù)后X線復(fù)查顯示:解剖復(fù)位48例，功能復(fù)位28例。鋼板螺釘位置可，無斷裂和錯位現(xiàn)象。全部病例均隨訪12～24個月，依據(jù)Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分，優(yōu)45例，良18例，可10例，差3例，優(yōu)良率82.89%。骨折平均愈合時間8個月。其中行走疼痛3例，系半月板損傷嚴(yán)重患者，余均無鋼板松動、移位、斷釘?shù)惹闆r發(fā)生。

3 討論

目前臨床上采用 Schatzker分型和國際內(nèi)固定研究學(xué)會(AO)/美國創(chuàng)傷骨科學(xué)會(OTA)分型［2］法對于脛骨平臺骨折進(jìn)行分型。AO/OTA分型分為9型18亞型，用于學(xué)術(shù)研究，不利于記憶。Schatzker分型實(shí)用性輕強(qiáng)，分為SchatzkerⅠ～Ⅵ型。但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)有些脛骨平臺骨折不在該分型范圍之內(nèi)，以后髁骨折爭議最多。2007年Wahlquist等［3］，又根據(jù)骨折線與髁間嵴位置關(guān)系將SchatzkerⅣ分為嵴內(nèi)側(cè)、嵴上、嵴外型三型，并且骨折線越往外，伴發(fā)的組織損傷越嚴(yán)重。

本組均屬于SchatzkerⅣ型骨折，多為劈裂樣骨折。骨折多累及內(nèi)髁，經(jīng)過髁間嵴或髁間嵴外側(cè)。高能量損傷多有骨折碎塊不穩(wěn)定，有膝關(guān)節(jié)移位表現(xiàn)。塌陷性骨折例數(shù)較少，其中開放性骨折軟組織和韌帶撕裂傷嚴(yán)重，須急診行CT三維重建。懷疑半月板損傷或韌帶損傷者加MRI檢查，為患者選擇合適的手術(shù)入路，進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)。半月板損傷嚴(yán)重者可考慮切除半月板，邊緣損傷者可做修復(fù)。有骨筋膜室綜合癥患者急診切開減壓，沿肢體縱軸在小腿外側(cè)做切口，必要時4個筋膜室同時減壓，對于壞死肌肉組織予以剔除，注意保護(hù)血管和神經(jīng)。創(chuàng)面Ⅰ期不縫合，進(jìn)行負(fù)壓封閉式引流，骨折先實(shí)施固定架固定5～7 d，視組織壓力情況和傷口腫脹度考慮Ⅱ期骨折固定手術(shù)。

我們實(shí)施前后聯(lián)合小切口手術(shù)入路，不需大面積切開皮膚和剝離軟組織，減少血管和神經(jīng)受損，可準(zhǔn)確暴露術(shù)野，節(jié)省手術(shù)時間，減少患者痛苦。術(shù)后X線復(fù)查均達(dá)解剖復(fù)位，鋼板或螺釘無斷裂或錯位。3例半月板損傷嚴(yán)重者切除半月板。4例骨筋膜綜合癥患者經(jīng)過充分減壓后行Ⅱ期縫合和手術(shù)內(nèi)固定，感染1例，經(jīng)過抗生素應(yīng)用，延期愈合。18個月隨訪時未訴特別不適。所有病例在5～11個月內(nèi)骨痂生長良好，Ⅰ期愈合。依據(jù)Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率82.89%。

［1］ 李紅良，李軍偉，劉躍華.復(fù)雜脛骨平臺伴后髁骨折前后聯(lián)合小切口治療效果觀察［J］.河南外科學(xué)雜志，2014，20 (1):104-105.

［2］ 陳文龍，張英琪，張世民.SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折及手術(shù)入路研究［J］.國際骨科學(xué)雜志，2014，35(2):97-99.

［3］ Wahlquist.M，Iaguilli N，Ebrahdm N，eta1.Medial tibial plateau fractures:a new classification system［J］.J Trauma，2007，63(6):1 418-1 421.

(收稿 2014-12-08)

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1077-8991(2015)03-0077-02