葉文彬

河南杞縣中醫(yī)院泌尿外科 杞縣 475200

外傷性膀胱破裂是常見的泌尿系統(tǒng)損傷之一，常合并其他器官嚴(yán)重?fù)p傷。早期臨床表現(xiàn)不典型，易造成誤診或漏診。1998 -05—2014 -01，我院共收治23例外傷性閉合性膀胱破裂患者，現(xiàn)對(duì)臨床資料進(jìn)行回顧總結(jié)，并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例患者中男17例，女6例;年齡17～58歲，平均33.5 歲。受傷至就診時(shí)間0.5～36 h，平均7..5 h。交通事故致傷14例，毆打致傷4例，重物砸傷2例，擠壓傷2例，高處墜落致傷1例。腹膜外型膀胱破裂15例，腹膜內(nèi)型膀胱破裂8例?；颊咦栽V有下腹部或恥骨后區(qū)明顯疼痛15例，排尿困難7例，尿道口滴血4例，肉眼血尿14例。休克7例，腹膜刺激征者5例，腹部可叩及移動(dòng)性濁音3例，腹腔穿刺抽到血性液體4例。合并骨盆骨折13例，腹腔臟器損傷7例，尿道損傷6例，肋骨及四肢骨折5例，顱腦損傷3例。

1.2 診斷及治療方法 23例入院后均留置導(dǎo)尿，其中3例導(dǎo)尿失敗。15例行膀胱注水試驗(yàn)，提示有膀胱破裂者12例，可疑3例。8例行膀胱造影檢查，均發(fā)現(xiàn)有造影劑外溢，其中6例可見造影劑溢出至膀胱頸周圍，2例可見造影劑襯托的腸袢。7例行CT 檢查，顯示有膀胱破裂3例。23例患者中，對(duì)5例無(wú)其他臟器嚴(yán)重合并傷、生命體征平穩(wěn)的腹膜外型膀胱破裂患者采取非手術(shù)治療，主要措施包括:留置較大口徑導(dǎo)尿管持續(xù)引流尿液2周，防止血塊堵塞導(dǎo)尿管，確保尿液引流通暢。早期使用廣譜抗生素預(yù)防感染，適量應(yīng)用止血藥物，嚴(yán)密觀察患者生命體征變化。另有10例腹膜外型膀胱破裂患者行手術(shù)治療。于腹膜外顯露并切開膀胱，修補(bǔ)縫合膀胱破裂口，放置膀胱周圍引流管。其中6例破裂口較大或合并尿道損傷者同時(shí)作恥骨上膀胱高位造瘺。8例腹膜內(nèi)型膀胱破裂患者均行手術(shù)治療，術(shù)中清除腹腔內(nèi)尿液，分層修補(bǔ)縫合腹膜及膀胱破裂口。于腹膜外膀胱外放置引流管，其中4例同時(shí)行腹膜外恥骨上膀胱高位造瘺。18例行手術(shù)治療的患者術(shù)后均留置較大口徑導(dǎo)尿管10～14 d。合并傷均積極采取相應(yīng)的手術(shù)或非手術(shù)治療措施。

2 結(jié)果

本組23例患者均恢復(fù)良好，未發(fā)生盆(腹)腔膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。7例患者拔除導(dǎo)尿管前行膀胱造影檢查均未發(fā)現(xiàn)有造影劑外溢。23例拔除導(dǎo)尿管后排尿均順暢。隨訪6～36個(gè)月，膀胱功能均正常。

3 討論

3.1 病因及分型 外傷性膀胱破裂是臨床上最為常見的膀胱破裂類型，根據(jù)膀胱破裂裂口與腹膜的關(guān)系可分為腹膜內(nèi)型膀胱破裂、腹膜外型膀胱破裂和混合型膀胱破裂［1］。外傷性膀胱破裂多發(fā)生于膀胱充盈狀態(tài)下下腹部遭受直接外力打擊或骨盆骨折時(shí)。膀胱空虛時(shí)位于盆腔深部，一般情況下不易發(fā)生破裂。膀胱在充滿尿液時(shí)可伸展至恥骨聯(lián)合之上，膀胱壁變薄且張力增高，此時(shí)如果下腹部、恥骨上區(qū)突然遭受直接暴力打擊或擠壓，膀胱內(nèi)壓力瞬間急劇升高，可導(dǎo)致最為薄弱、有腹膜覆蓋的膀胱頂部發(fā)生破裂，此類原因引起的膀胱破裂多為腹膜內(nèi)型膀胱破裂。各種因素導(dǎo)致的骨盆骨折是外傷性膀胱破裂最為常見的原因，如交通事故、高處墜落、重物砸傷等因素導(dǎo)致骨盆骨折時(shí)，骨折斷端或碎骨片可直接刺破膀胱壁而造成膀胱破裂，此類原因引起的膀胱破裂多為腹膜外型膀胱破裂。

3.2 診斷 外傷性膀胱破裂患者多有明確的外傷史，傷后出現(xiàn)腹痛、血尿、無(wú)尿或排尿困難等臨床表現(xiàn)。但在膀胱破裂早期如合并有其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷或伴有休克，膀胱破裂的臨床表現(xiàn)易被掩蓋或忽視，?？稍斐陕┰\，應(yīng)引起重視。臨床上對(duì)下腹部或骨盆部外傷后出現(xiàn)腹痛、血尿或排尿困難的患者，均應(yīng)考慮膀胱破裂的可能。懷疑膀胱破裂時(shí)應(yīng)立即行導(dǎo)尿檢查。導(dǎo)尿管插入膀胱后若能引流出較多清亮尿液，則可初步排除膀胱破裂的可能性。如果導(dǎo)尿管插入順利而無(wú)尿液流出，或僅流出少量血尿，則可能存在膀胱破裂。此時(shí)應(yīng)在嚴(yán)格無(wú)菌條件下行膀胱注水試驗(yàn)，經(jīng)導(dǎo)尿管注入膀胱300～400 mL 生理鹽水，數(shù)分鐘后抽出，若抽出量與注入量差異很大，則提示膀胱已發(fā)生破裂。該方法雖簡(jiǎn)便易行，但易受多種因素干擾，可出現(xiàn)假陰性或假陽(yáng)性結(jié)果，準(zhǔn)確性較差。本組行膀胱注水試驗(yàn)15例，提示有膀胱破裂者12例，3例可疑者后經(jīng)膀胱造影證實(shí)有膀胱破裂。膀胱造影是診斷膀胱破裂常用的檢查方法之一［2］。造影時(shí)宜經(jīng)導(dǎo)尿管注入膀胱至少≥350 mL 造影劑，然后分別行前后位、雙側(cè)斜位攝片。如注入膀胱造影劑太少，可因膀胱未充分充盈而出現(xiàn)假陰性，造成漏診。排出造影劑后再次攝片，對(duì)比觀察造影劑有無(wú)外溢以及造影劑溢出的部位、范圍。腹膜外型膀胱破裂者造影劑可溢出至膀胱頸周圍，腹膜內(nèi)型膀胱破裂者造影劑可溢出至腸系膜間相對(duì)較低的位置或到達(dá)膈肌下方［3］。對(duì)有排尿困難、血尿、或?qū)蚬懿迦肜щy的患者，應(yīng)行逆行尿道造影檢查，以判斷有無(wú)尿道損傷。對(duì)導(dǎo)尿失敗或懷疑有其他臟器合并傷的患者，應(yīng)根據(jù)病情選擇B 超、CT、靜脈尿路造影等影像學(xué)檢查，以利于全面了解傷情和對(duì)膀胱破裂的診斷。

3.3 治療 應(yīng)根據(jù)膀胱破裂的病因、類型、程度、有無(wú)合并傷及其嚴(yán)重程度等情況盡早制訂并實(shí)施正確、合理、恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)首先處理危及患者生命的合并傷。盡早、合理使用廣譜抗生素預(yù)防感染，留置較大口徑導(dǎo)尿管，并確保引流通暢。對(duì)腹膜外型膀胱破裂，若無(wú)其他需要手術(shù)處理的嚴(yán)重合并傷，生命體征平穩(wěn)，可在嚴(yán)密觀察下采取非手術(shù)治療。根據(jù)病情應(yīng)用止血及解痙藥物，治療2 周左右行膀胱造影檢查，如無(wú)造影劑外溢，確定膀胱破裂口已經(jīng)愈合，可以拔除導(dǎo)尿管。腹膜外型膀胱破裂患者接受骨盆骨折內(nèi)固定時(shí)或合并的其他臟器損傷需要手術(shù)探查時(shí)，應(yīng)同時(shí)探查、修復(fù)膀胱破裂口。手術(shù)時(shí)應(yīng)于腹膜外顯露并切開膀胱，在膀胱內(nèi)修補(bǔ)縫合膀胱破裂口，放置膀胱周圍引流管，膀胱破裂口較大或合并尿道損傷者宜同時(shí)作恥骨上膀胱高位造瘺。對(duì)腹膜內(nèi)型膀胱破裂和混合型膀胱破裂，原則上均應(yīng)盡早手術(shù)治療。手術(shù)越早，病死率及并發(fā)癥發(fā)生率越低。腹膜內(nèi)型膀胱破裂，手術(shù)時(shí)應(yīng)首先探查處理腹腔臟器損傷，清除腹腔內(nèi)尿液，然后分層修補(bǔ)縫合腹膜及膀胱破裂口，于腹膜外膀胱周圍間隙放置引流管。術(shù)中應(yīng)注意是否同時(shí)存在腹膜外膀胱破裂，如膀胱破裂口較大或合并尿道損傷時(shí)，應(yīng)同時(shí)行腹膜外恥骨上膀胱高位造瘺。術(shù)中均應(yīng)全面仔細(xì)檢查膀胱，勿遺漏膀胱多處破裂口。

［1］那彥群，葉章群，孫穎浩，等. 中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南(2014 版)［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:479 -483.

［2］吳階平. 吳階平泌尿外科學(xué)［M］. 濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2012:846 -849.

［3］郭震華，那彥群.實(shí)用泌尿外科學(xué)［M］.2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:334 -335.