張志剛，莊仕華，李 健，岳亞萍，黃蘇溪，焦 輝

經(jīng)皮腎鏡下治療膽總管探查術(shù)后并發(fā)腹膜后膿腫9例

張志剛1，莊仕華1，李 健1，岳亞萍1，黃蘇溪2，焦 輝3

經(jīng)皮腎鏡；膽總管探查；腹膜后膿腫；手術(shù)后并發(fā)癥

膽總管探查取石術(shù)(common bile duct exploration，CBDE)后并發(fā)腹膜后膿腫是一種嚴重的膽道手術(shù)并發(fā)癥，因腹膜后間隙部位深、腔隙大、組織疏松，在膽總管探查時易損傷下段膽管，進而導(dǎo)致其穿孔，引起腹膜后膽汁漏，從而引發(fā)繼發(fā)感染、擴散，且穿孔早期不容易被發(fā)現(xiàn)，確診時多形成膿腔或蜂窩組織炎。近年來，隨著人們對微創(chuàng)理念的深入理解，各種微創(chuàng)方法蓬勃興起，其中經(jīng)后腰部腹膜后途徑腎鏡下的膿腫清創(chuàng)引流術(shù)是相對創(chuàng)傷小、安全、有效的治療方法。2005-07至2014-01我院應(yīng)用該方法治療9例膽總管探查取石術(shù)后并發(fā)腹膜后膿腫的患者，取得較好的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 9例(7例外院術(shù)后轉(zhuǎn)入)膽總管探查取石術(shù)后并發(fā)腹膜后膿腫患者中男3例，女6例，37～78歲，平均56.4歲，均因膽總管結(jié)石行開腹膽總管探查取石術(shù)，術(shù)后一期縫合6例，T管引流3例。臨床表現(xiàn)主要為腹脹進行性加重，伴惡心、嘔吐、納差，右側(cè)腰背部疼痛伴深壓痛，發(fā)熱、寒戰(zhàn)，全身中毒癥狀與腹部體征不相符；均伴有低蛋白血癥，白細胞、中性粒細胞增高及C-反應(yīng)蛋白增高，4例伴有輕中度貧血，均經(jīng)CT檢查確診為腹膜后膿腫，其中4例同時行膽道核磁檢查，膿腫最小5.7 cm×1.7 cm×1.2 cm，最大13.7 cm×4.7 cm×3.2 cm。均伴有胸腔積液，7例為單側(cè)，2例為雙側(cè)。確診距手術(shù)時間4～25 d，平均13 d。術(shù)前均應(yīng)用多種抗生素治療，效果不佳。本組9例全部采用經(jīng)后腰部腹膜后入路經(jīng)腎鏡下膿腫清創(chuàng)引流術(shù)，術(shù)中留取膿液送細菌培養(yǎng)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 術(shù)前應(yīng)用B超測出膿腔范圍大小，并標記好可能的穿刺點。均采用全身麻醉，取左側(cè)30°臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)鋪好無菌巾，并做好B超探頭及導(dǎo)線清毒工作，在探頭上涂抹無菌耦合劑，套上無菌套，用無菌鹽水作介質(zhì)，在第12肋下緣至臍水平以上、腋前線與腋后線區(qū)域，進行掃查，避開大血管等重要組織器官，探查膿腔距體表最薄點，測出病變部位至穿刺點皮膚的距離，先在穿刺點切開長約1 cm的切口，切開皮下組織，在B超引導(dǎo)下將18 G PTC穿刺套管針沿穿刺引導(dǎo)線進入膿腔，穿刺針溢出膿液為成功標準，此時將針芯取出，收集膿液送細菌培養(yǎng)及藥敏，置入導(dǎo)線絲，再用擴張器逐級對通道進行擴張(F8-28)，然后將剝皮鞘置入擴張的通道中，再將腎鏡經(jīng)剝皮鞘放置入擴張的通道中，吸凈膿液，在腎鏡直視下，邊沖洗、邊用抓鉗清除壞死組織，清除完畢沖洗干凈后，退出腎鏡，置入16～20號硅膠引流管，外接引流袋。如膿腔過大，最低點達盆腔時，改平臥位，用同樣方法經(jīng)右下腹置入引流管；術(shù)中盡可能清除膿腔中的分隔，防止引流管間有隔膜阻擋，有利于術(shù)后引流。

1.2.2 術(shù)中細菌學(xué)檢查 將術(shù)中膿液及清除的壞死組織送細菌培養(yǎng)(普通培養(yǎng)液)，其中大腸埃希菌5例，腸球菌4例，肺炎克雷伯菌4例，銅綠假單胞菌2例，陰溝桿菌2例，陽性率為100%，5例為混合感染。未進行厭氧培養(yǎng)。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后注意保持引流管的通暢。每天觀察引流物的性狀及引流量，一般術(shù)后24 h開始沖管，每天1～2次，經(jīng)常擠壓引流管，防止壞死組織及黏稠膿液堵塞引流管，并根據(jù)病情調(diào)整引流管位置，必要時可更換引流管以保持通暢引流?；颊甙Y狀消失，引流管無膿液流出時；復(fù)查彩色多普勒超聲或CT示膿腔消失；并經(jīng)引流管造影檢查提示膿腔消失后拔除引流管。術(shù)后均合理使用廣譜抗生素及營養(yǎng)支持治療，抗生素應(yīng)用時間5～12 d，平均7.1 d。

1.3 療效 9例均順利完成手術(shù)，未發(fā)生腹膜損傷、腎臟損傷、血管損傷等并發(fā)癥。7例右后腰部放置1根引流管，2例右后腰部及右下腹各放置1根引流管。手術(shù)時間25～75 min，平均43 min。術(shù)中抽出膿液量120～630 ml，平均235 ml。術(shù)后患者膿毒血癥癥狀均立即緩解，一般狀況改善。術(shù)后體溫恢復(fù)至正常時間1～3 d，平均1.3 d。術(shù)后引流管留置時間：右下腹分別為6 d、10 d；后腰部25～93 d，平均41 d。術(shù)后住院時間27～65 d，平均44 d。術(shù)后胸腔積液漸自行吸收。本組均痊愈，無死亡病例。

1.4 隨訪 9例均獲隨訪，隨訪時間7～45個月，平均15.3個月，均未見復(fù)發(fā)。

2 討 論

2.1 膽總管探查術(shù)后并發(fā)腹膜后膿腫的原因 膽總管下段包括胰腺段和十二指腸壁內(nèi)段，為腹膜后位器官，手術(shù)感染率高[1]。多數(shù)膽管胰腺段下部在未進入十二指腸前，與十二指腸的內(nèi)側(cè)壁緊密靠近，中間無胰腺組織分隔，僅有少許結(jié)締組織相連，膽總管再向下斜行穿經(jīng)十二指腸壁與胰管匯合，形成膽總管壺腹，并向十二指腸腔內(nèi)突出，形成十二指腸乳頭。上述解剖特點導(dǎo)致取石操作時易致膽總管下段或十二指腸后壁損傷。損傷發(fā)生后，膽汁或十二指腸內(nèi)的消化液漏入腹膜后間隙，從而繼發(fā)感染，加之腹膜后疏松組織不似腹腔內(nèi)的大網(wǎng)膜與腸袢具有包裹防御能力，也無腹膜阻斷感染和炎性反應(yīng)擴散的能力，感染在腹膜后迅速擴散至右結(jié)腸后和右髂窩并形成膿腫。如損傷口較小，漏出液量較少，早期腹部癥狀多不明顯，常以消化道癥狀為主，多伴有間斷性發(fā)熱，腹部體征多不明顯，早期易延誤診治。孫宏偉等[2]曾報道1例術(shù)后41 d才確診的病例。當術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)高熱寒顫、胃腸道功能受抑制、右側(cè)腹部腰背部疼痛及發(fā)生墜積性組織水腫時，才引起重視。此時，全身中毒癥狀較重，畏寒發(fā)熱，白細胞計數(shù)明顯升高，腹膜后常有積液，B超、CT、磁共振等檢查可明確診斷。膿腔診斷性穿刺成功后可行造影檢查，此時可清晰顯示漏口，多呈鳥嘴狀；如乳頭損傷，撕裂小腸壁，膿腔內(nèi)可見食物殘渣。

2.2 術(shù)前抗感染及營養(yǎng)支持等治療 膽總管探查術(shù)后并發(fā)腹膜后膿腫，早期不易發(fā)現(xiàn)與確診，當癥狀明顯、出現(xiàn)高熱及明顯腰部疼痛時才得以重視。此時，炎性反應(yīng)刺激，多伴有胸腔反應(yīng)性積液。因炎性反應(yīng)及高熱的消耗，分解加速，呈明顯的負氮平衡、食欲不振、腸道積氣、積液導(dǎo)致腹脹及腸麻痹，可進一步加重病情，且多伴有貧血及低蛋白血癥。早期經(jīng)驗是足量應(yīng)用廣譜抗生素后，盡早行細菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏選擇有效抗生素，同時加強營養(yǎng)支持治療，補充水分及電解質(zhì)，防電解質(zhì)紊亂，為早日清創(chuàng)引流創(chuàng)造條件。本組9例膿液細菌培養(yǎng)均呈陽性，發(fā)現(xiàn)致病菌與膽管炎文獻[3]報道的致病菌基本類似。

2.3 術(shù)中注意事項 取健側(cè)臥位，抬高患側(cè)15°～30°，有利于操作。穿刺成功后依次擴張竇道要充分，最好竇道直徑能達到1 cm以上，有利于術(shù)中置管引流。清創(chuàng)時動作輕柔，操作要以鈍性為主，防腹膜穿孔，污染腹腔，要盡可能調(diào)整角度，防止探查中留有死角。如膿腔過大，可經(jīng)右下腹置管引流，有利于遠端膿腔的塌陷與閉塞。本組有2例同時行右下腹置管，術(shù)后4 d開始引流量明顯變少，隨后消失，給予拔管。

2.4 術(shù)后治療 一旦清創(chuàng)及置管成功，術(shù)后膿毒血癥癥狀立即緩解，表現(xiàn)為體溫很快恢復(fù)正常，胃腸功能恢復(fù)。在體溫正常3 d以后，且復(fù)查白細胞正常，可停用抗生素；術(shù)后早期注意加強營養(yǎng)支持治療，盡早糾正低蛋白血癥及貧血。注意對引流管的管理，術(shù)后定時沖洗引流管，防管腔堵塞，如發(fā)現(xiàn)引流液過稠，或出現(xiàn)腰部發(fā)脹等術(shù)前癥狀，應(yīng)增加沖洗次數(shù)，必要時及時更換引流管；不定時擠壓引流管，也是通暢引流關(guān)鍵。定期復(fù)查B超，了解膿腔變化；當引流管連續(xù)3 d以上無膿液流出，經(jīng)引流管殘腔造影示膿腔呈細條狀或閉塞，可考慮拔管。

2.5 經(jīng)皮腎鏡治療腹膜后膿腫的優(yōu)點 近年來，各種微創(chuàng)膿腫清創(chuàng)置管引流方法不斷應(yīng)用于臨床，取得了較好療效。2000年，Carter第一次報道經(jīng)皮腎鏡治療腹膜后膿腫術(shù)后效果良好，2010年報道腹膜后入路經(jīng)皮腎鏡下置管引流治療感染性胰腺壞死并發(fā)的腹腹后膿腫創(chuàng)傷小、療效好[4]。本組9例均采用經(jīng)皮腎鏡清創(chuàng)置管引流，療效確切，最短治愈時間為27 d，平均44 d，少于文獻[4]報道的其他平均治愈時間3.5個月，大大縮短了膿腫治愈時間。其優(yōu)點主要有：(1)創(chuàng)傷小、痛苦小、引流徹底、療效確切[5]，術(shù)后換藥方便無痛苦，B超引導(dǎo)下經(jīng)后腰部置管成功率高，建立膿腫引流通道短，引流管距損傷點路徑短，直視下置管，置管準確，且位置低，體位引流，療效確切[6]。同時，可根據(jù)病情的需要，選取相應(yīng)管徑的引流管及多部位置管，更有利于沖洗與引流。本組有2例因膿腔大，有分隔，于后腰部置管同時，在右下腹另置一引流管，引流骼窩處的膿液。(2)清創(chuàng)徹底，操作方便，全身中毒癥狀緩解快，避免對腹腔的污染，胃腸功能恢復(fù)快，經(jīng)后腰腹膜后清創(chuàng)引流，手術(shù)直接到達腹膜后間隙，直視下在腹膜后膿腔內(nèi)操作，壞死組織清除徹底，并發(fā)癥少。同時，可避免對腹內(nèi)臟器干擾與污染，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，有利于病情的恢復(fù)。(3)可重復(fù)性，如有繼發(fā)大量壞死組織，常出現(xiàn)堵塞引流管，可重復(fù)手術(shù)，早期可經(jīng)腎鏡再次清創(chuàng)，竇道形成后，可經(jīng)竇道清創(chuàng)及更換引流管。

總之，腹膜后膿腫是膽總管探查術(shù)后較為嚴重的并發(fā)癥之一[7]，如處理不及時，病死率較高。筆者應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡下膿腫清創(chuàng)置管引流治療膽總管探查術(shù)后并發(fā)的腹膜后膿腫，療效確切，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，是一種微創(chuàng)治療方式，值得推廣。

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(2014-10-28收稿 2014-12-03修回)

(責任編輯 岳建華)

張志剛，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，E-mail: 973497814@qq.com

830091烏魯木齊，武警新疆總隊醫(yī)院：1.肝膽外科中心,2.泌尿外科；3.835000伊寧，武警8660部隊醫(yī)院外科

焦 輝，E-mail:jheagle@163.com

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