堯國勝， 黃 高， 覃曉結(jié)， 陸 億， 李 軍， 廖品琥

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科， 廣西 百色 533000)

血液濾過聯(lián)合血液灌注救治膿毒癥的臨床療效研究*

堯國勝， 黃 高， 覃曉結(jié)， 陸 億， 李 軍， 廖品琥

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科， 廣西 百色 533000)

目的:觀察和研究血液濾過聯(lián)合血液灌注救治膿毒癥的療效。方法:隨機(jī)選取2012年12月至2014年8月在重癥醫(yī)學(xué)科住院的膿毒癥者108例，參考隨機(jī)數(shù)字表法按照1:1比例將108例膿毒癥者隨機(jī)分為觀察組和對照組，對照組給予早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療和集束化治療等基礎(chǔ)治療、觀察組加用血液濾過聯(lián)合血液灌注，同時(shí)對兩組存活率、死亡率、血管活性藥物應(yīng)用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間以及不同時(shí)間段炎癥因子水平(白介素－6、白介素－8、白介素－10、腫瘤壞死因子)進(jìn)行觀察和數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、對比、分析。結(jié)果:觀察組存活率(68.52%)明顯高于對照組、死亡率(31.48%)低于對照組，P＜0.05;觀察組血管活性藥物應(yīng)用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間較對照組明顯縮短，P＜0.05;白介素－6、白介素－8、白介素－10、腫瘤壞死因子水平較對照組下降明顯，P＜0.05。結(jié)論:血液濾過聯(lián)合血液灌流治療膿毒癥療效顯著且療效倍增，值得推廣。

血液濾過; 血液灌注; 膿毒癥

膿毒癥作為一種全身炎癥反應(yīng)綜合征，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一(據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示膿毒癥致死率高達(dá)50%［1］)，其發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，可涉及感染、炎癥、免疫和凝血及組織損傷等一系列問題，且與機(jī)體多系統(tǒng)和多器官病理生理改變具有一定相關(guān)性［2］;臨床常給予抗炎治療，但其效果不甚理想、難以遏制病情進(jìn)展，筆者本次將血液濾過聯(lián)合血液灌注對膿毒癥者加以救治，其療效滿意，顯著降低了死亡率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:于2012年12月至2014年8月在本院重癥醫(yī)學(xué)科隨機(jī)選取住院的膿毒癥者108例，納入患者符合以下標(biāo)準(zhǔn)［3］:①體溫＞38℃或＜36℃;②心率＞90次/min;③呼吸＞20次/min或二氧化碳分壓＜32mmHg;④白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109L－1或＜4×109L－1，桿狀核比率＞0.1。符合上述兩條或兩條以上并有感染存在且伴有臟器功能不全、組織灌注不良或低血壓。108例膿毒癥者男62例、女46例，年齡22～68歲，原發(fā)疾病分類:大面積燒傷14例、急性消化道穿孔14例、重癥胰腺炎26例、急性化膿性膽管炎26例、重癥肺炎28例，急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHE II評分)為10～22分;參考隨機(jī)數(shù)字表法按照1:1比例將108例膿毒癥者隨機(jī)分為觀察組和對照組，利用統(tǒng)計(jì)學(xué)對兩組患者年齡、性別、原發(fā)疾病等進(jìn)行處理分析后，結(jié)果顯示兩組患者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05，具有可比性，見表1。

表1

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①精神疾病或認(rèn)知功能障礙以及語言障礙等影響交流溝通;②發(fā)病前合并嚴(yán)重并發(fā)癥;③免疫缺血性疾病、惡性腫瘤，活動(dòng)性出血或血小板減少＜80×109L－1、嚴(yán)重出血傾向;④妊娠及哺乳期婦女;⑤器官移植;⑥對抗凝藥、血液凈化難以耐受或過敏;⑦依從性差。

1.3 治療方法:兩組患者均參考《國際膿毒血癥診療指南》［4］，給予早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療和集束化治療等基礎(chǔ)治療，例如抗感染、機(jī)械通氣、液體復(fù)蘇、控制血糖、營養(yǎng)支持、主要臟器功能支持等。觀察組患者在上述基礎(chǔ)治療之上，給予血液濾過聯(lián)合血液灌注，其中血液濾過采用連續(xù)性血液濾過方法，即利用ACCURRA床旁血液凈化機(jī)(百特公司生產(chǎn))、費(fèi)森尤斯AV600血濾器，血流量保持在200mL/h，置換液2L/h前稀釋法輸入;血液灌流，即利用Seldinger技術(shù)，給予單針雙腔股靜脈置管術(shù)以建立血管通路，利用ACCURRA床旁血液凈化機(jī)(百特公司生產(chǎn))、HA330血液灌流器(珠海麗珠醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))，治療時(shí)間2.5h/次、連續(xù)給予三次治療，血流量200mL/min;抗凝劑的使用:無出血傾向時(shí)，給予肝素初次劑量10～30U/kg、追加劑量5～15U·kg－1·h－1以保證活化部分凝血酶時(shí)間是正常值的1.5～2.0倍，同時(shí)每4h對凝血功能檢測1次。

1.4 觀察指標(biāo):參考臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)方法，制作《108例膿毒癥患者治療觀察表》，且由專人于治療前后，負(fù)責(zé)觀察兩組患者平均動(dòng)脈壓、心率、血乳酸、血氧飽和度等指標(biāo)水平以及炎癥因子水平(白介素－6、白介素－8、白介素－10、腫瘤壞死因子)，同時(shí)對兩組患者ICU住院時(shí)間、好轉(zhuǎn)和死亡情況加以觀察、統(tǒng)計(jì)、分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:所得數(shù)據(jù)均采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0進(jìn)行處理分析，其中符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采取t檢驗(yàn)且利用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)形式表示，不符合正態(tài)分布的則給予U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料則采取卡方檢驗(yàn)，將檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05，P＜0.05時(shí)顯示數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者好轉(zhuǎn)及死亡統(tǒng)計(jì)對比:給予相應(yīng)治療后，觀察組存活率明顯高于對照組，死亡率低于對照組，P＜0.05，見表2。

表2 兩組患者好轉(zhuǎn)及死亡統(tǒng)計(jì)對比n(%)

2.2 兩組患者血管活性藥物應(yīng)用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間對比:給予相應(yīng)治療后，觀察組血管活性藥物應(yīng)用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間較對照組明顯縮短，P＜0.05，見表3。

表3 兩組患者血管活性藥物應(yīng)用時(shí)間機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間對比(d)

2.3 兩組患者治療不同時(shí)間段平均動(dòng)脈壓、心率、血乳酸、血氧飽和度水平及血管活動(dòng)性藥物應(yīng)用量對比:給予相應(yīng)治療后，觀察組上述指標(biāo)改善及血管活性藥物應(yīng)用量較對照組明顯好轉(zhuǎn)，見表4。

表4 治療后兩組變化比較

2.4 兩組患者治療不同時(shí)間段炎癥因子水平(白介素－6、白介素－8、白介素－10、腫瘤壞死因子)對比:給予相應(yīng)治療后，觀察組炎癥因子水平較對照組下降明顯，見表5。

表5 兩組患者治療不同時(shí)間段炎癥因子水平對比(pg/mL)

3 討 論

研究顯示膿毒癥具有發(fā)生率高、病情兇險(xiǎn)、死亡率高等特點(diǎn)，據(jù)國外流行病學(xué)調(diào)查顯示，膿毒癥的病死率已經(jīng)超過心肌梗死，成為重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)非心臟病人死亡的主要原因。究其原因是因?yàn)闄C(jī)體感染后，炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、內(nèi)毒素過度釋放(例如TNF－α、心肌抑制因子、IL－1、IL－6、IL－8、PAF等等)，直接參與了炎癥反應(yīng)，從而引起機(jī)體免疫調(diào)節(jié)紊亂，產(chǎn)生所謂的“瀑布樣的級(jí)聯(lián)反應(yīng)”，致使炎性反應(yīng)失控，尤其是膿毒癥已經(jīng)進(jìn)入了感染的嚴(yán)重階段，所以病情兇險(xiǎn)、病死率高。

近年來，雖然抗感染治療和器官功能支持技術(shù)取得了長足的進(jìn)步(2001年歐洲重癥學(xué)會(huì)、美國重癥學(xué)會(huì)和國際膿毒癥論壇發(fā)起“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”(surviving sepsis campain，SSC)，在病因治療基礎(chǔ)上，實(shí)行早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療和集束化治療)，但膿毒癥的治療占據(jù)了大量醫(yī)療資源且費(fèi)用頗高，嚴(yán)重影響了人類的生活質(zhì)量、對人類健康造成巨大威脅。

鑒于此種情況，筆者本次在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，將血液濾過聯(lián)合血液灌注運(yùn)用于膿毒癥的救治中且對其效果加以研究與分析，以期探索一種更加有效且經(jīng)濟(jì)的治療方案降低膿毒癥死亡率、改善其預(yù)后等。從表1結(jié)果可知本次血液濾過聯(lián)合血液灌注治療膿毒癥的好轉(zhuǎn)率在68.52%高于集束化治療等基礎(chǔ)治療方法且死亡率明顯下降;同時(shí)給予該方法后，患者血管活性藥物應(yīng)用時(shí)間和應(yīng)用量、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間明顯下降，所以對縮減醫(yī)療費(fèi)用支出具有重要臨床價(jià)值，因此也減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);另外從表4膿毒癥者平均動(dòng)脈壓、心率、血乳酸、血氧飽和度水平指標(biāo)的改善以及表5炎癥介質(zhì)水平的下降來看，血液濾過聯(lián)合血液灌注能有效抑制或阻斷瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng)、降低其對機(jī)體的危害，由此，對改善病情、促進(jìn)患者康復(fù)至關(guān)重要，同時(shí)也從側(cè)面印證了表1數(shù)據(jù)的有效性及真實(shí)性;總之，結(jié)合上述數(shù)據(jù)及臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為血液濾過聯(lián)合血液灌注不失為一種救治膿毒癥的有效方法。因?yàn)檠簽V過是通過對流作用以及膜的吸附作用將炎癥介質(zhì)(白介素－6、白介素－8等)予以有效清除，截?cái)嗔似俨夹?yīng)，從而減輕了炎性因子對機(jī)體損害，但單一的血液濾過，往往因?yàn)闉V過膜的吸附能力差而限制了對炎性介質(zhì)的清除作用致使膿毒血癥中內(nèi)毒素等大分子有害物質(zhì)難以被清除，所以在膿毒癥治療中療效不甚理想;而血液灌注則是通過體外循環(huán)使血液與吸附劑直接接觸，利用體外循環(huán)灌流器中吸附劑的吸附作用，對外源性和內(nèi)源性毒物及代謝產(chǎn)物等加以清除，可有效地防止了體內(nèi)主要臟器對毒素的繼續(xù)攝取。由此，筆者本次將血液濾過聯(lián)合血液灌注運(yùn)用于膿毒癥救治中，以彌補(bǔ)單一血液濾過之不足。通過觀察顯示，兩組方法聯(lián)合應(yīng)用于膿毒癥治療后，不僅能較為徹底地清除血液中細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)等有害物質(zhì)，而且能明顯糾正機(jī)體免疫功能紊亂狀態(tài)，從而減輕了炎性反應(yīng);同時(shí)通過對水、電解質(zhì)以及酸堿平衡紊亂的糾正，為進(jìn)一步的營養(yǎng)支持治療奠定了基礎(chǔ)、創(chuàng)造了有利條件;另外，血液濾過聯(lián)合血液灌注能使毒物在體內(nèi)重新分布，這樣對凈化血液具有一定益處。

［1］王寧湘，祝益民.高容量血液濾過在膿毒癥中的應(yīng)用［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2013，20(1):62～63.

［2］李金庭，黃石安，陳甘海，等.持續(xù)靜脈－靜脈血液濾過聯(lián)合血液灌注治療重癥膿毒血癥的效果觀察［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8(9):1～2.

［3］Lenz＆Franklin G A，Cheadle W G.Systemic inflammation after trauma［J］.Injury，2011，38(12):1336～1345.

［4］Delinger R P，Levy M M，Carlet J M，et al.Surviving sepsis campaign:international guideline for management of severe sepsis and septic shock［J］.Crit Care，2008，36(1):296～327.

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.05.029

1006－6233(2015)05－0793－04

廣西壯族自治區(qū)百色市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目，(編號(hào):百科計(jì)20120126)