王秀薇，袁燦興，顧敏玨，柳 濤，葉 青，顧 超，高 晨

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

神經(jīng)內(nèi)科學(xué)屬于內(nèi)科系統(tǒng)，但又有別于其他內(nèi)科。因?yàn)樯窠?jīng)系統(tǒng)疾病的診斷是以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩ㄎ缓投ㄐ詾榛A(chǔ)，定位診斷依賴于扎實(shí)的神經(jīng)系統(tǒng)解剖學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床正確的神經(jīng)系統(tǒng)體檢。但是在中醫(yī)院校，由于西醫(yī)課時(shí)不足、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的教學(xué)隸屬于內(nèi)科學(xué)等因素，直接導(dǎo)致了中醫(yī)院校醫(yī)學(xué)生在神經(jīng)內(nèi)科學(xué)方面的諸多不足。

1 中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科帶教中存在的不足

1.1 教學(xué)內(nèi)容不足

在中醫(yī)院校，神經(jīng)病學(xué)內(nèi)容隸屬于西醫(yī)內(nèi)科學(xué)，即使是最新版的全國高等中醫(yī)院校規(guī)劃教材——《西醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（第九版），也只納入了“急性腦血管意外”、“癲癇”、“特發(fā)性面神經(jīng)麻痹”3個(gè)病種，教學(xué)內(nèi)容嚴(yán)重不足。

1.2 學(xué)生中西醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)薄弱

神經(jīng)病學(xué)疾病的診斷正確與否，依賴于對神經(jīng)系統(tǒng)解剖知識(shí)與技能的掌握，而中醫(yī)院校的本科生由于神經(jīng)系統(tǒng)解剖知識(shí)與技能缺乏，使他們對神經(jīng)病學(xué)中特有的定位診斷方式難以掌握，而對于神經(jīng)系統(tǒng)中醫(yī)方面的臨床思辨常局限于書本上的固定分型，殊不知臨床證型千變?nèi)f化、病性錯(cuò)綜復(fù)雜。另外，學(xué)生辨證常習(xí)慣“從舌脈”辨證、套證型，而忽視了對患者癥狀的辨析。

1.3 以教師為主體和以理論知識(shí)為主的傳統(tǒng)臨床帶教方式不適合神經(jīng)內(nèi)科

既往傳統(tǒng)的帶教、考核模式過分強(qiáng)調(diào)理論知識(shí)，如在入科考核、教學(xué)查房、小講課、出科考核中，注重的是理論知識(shí)的傳授與掌握，即使是臨床帶教，也是以帶教教師為主體、學(xué)生被動(dòng)接受的方式進(jìn)行，再加上現(xiàn)在醫(yī)學(xué)生普遍沒有養(yǎng)成主動(dòng)學(xué)習(xí)的良好習(xí)慣，所以在實(shí)習(xí)畢業(yè)考核或者在規(guī)培醫(yī)生入神經(jīng)內(nèi)科接受培訓(xùn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，他們連神經(jīng)內(nèi)科最基本的體檢技能和定位能力都沒有掌握，更不要談神經(jīng)內(nèi)科的診斷思維能力了，如體檢無順序、手法姿勢錯(cuò)誤、對陽性體征視而不見以及對臨床意義不理解等。正是由于存在著上述的種種原因，自2014年始，龍華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科本科實(shí)習(xí)帶教從既往的以帶教教師為主體、理論知識(shí)傳授為主的模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫?shí)習(xí)生為主體、強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生臨床技能操作為主的帶教模式。

2 分階段考核在神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用

2.1 準(zhǔn)備階段

在入科第1天的入科宣教中，告知實(shí)習(xí)生1個(gè)月內(nèi)的考核內(nèi)容，分發(fā)考核表、評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，師生共同確定考核時(shí)間，嚴(yán)格遵守，不可更改。

2.2 考核內(nèi)容

考核內(nèi)容主要是床邊問診、神經(jīng)內(nèi)科體檢、中醫(yī)的辨證分析3個(gè)部分。（1）問診考核以提煉主訴、圍繞主訴進(jìn)行現(xiàn)病史的詢問為主，并注意是否涵蓋了中醫(yī)癥狀特點(diǎn)；（2）神經(jīng)內(nèi)科體檢內(nèi)容以表格的形式逐項(xiàng)列出并逐項(xiàng)記錄，包括十二對顱神經(jīng)、四肢肌力、四肢肌張力、深淺感覺、腱反射、錐體束征、腦膜刺激征、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)?？剖业墓搽娔X里存檔了一套標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)內(nèi)科體檢視頻錄像，以便學(xué)生自行學(xué)習(xí)；（3）中醫(yī)臨床辨證技能考核按照中醫(yī)理、法、方、藥的要求，在學(xué)生完成問診、體檢后，針對患者疾病病因、病位（涉及的相關(guān)臟腑）、病性、病情、病機(jī)、治法、代表方、藥物逐項(xiàng)記錄完成。

考核記錄以表格的形式出現(xiàn)，一方面是幫助學(xué)生不要遺漏體檢的項(xiàng)目，另一方面是幫助學(xué)生養(yǎng)成良好的體檢順序和中醫(yī)辨證思維習(xí)慣。

2.3 考核方式

由學(xué)生自行挑選自己所管床位的患者，要求患者的診斷是明確的，病情相對簡單。帶教教師對實(shí)習(xí)生逐個(gè)進(jìn)行考核，其余學(xué)生在旁觀摩，并讓觀摩的學(xué)生注意被考核學(xué)生在問診、體檢過程中有無遺漏、錯(cuò)誤之處，考核結(jié)束后，學(xué)生之間需互相指出錯(cuò)誤之處，使學(xué)生對臨床技能做到手到、眼到、心到。

考核分別在入科的第一周、第三周和第四周完成，3次考核的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也不一樣，入科初期以熟悉為主，入科中期以熟練為標(biāo)準(zhǔn)，出科前要求準(zhǔn)確、正確。

2.4 講評(píng)

所有學(xué)生完成床邊考核后，帶教教師對學(xué)生的問診、體檢以及考核卷中的體檢、中醫(yī)辨證記錄進(jìn)行統(tǒng)一評(píng)閱。指出問診中的不足之處，糾正學(xué)生在體檢過程中的手法錯(cuò)誤，同時(shí)對每位實(shí)習(xí)生考評(píng)卷的體檢記錄和中醫(yī)辨證記錄逐條進(jìn)行分析、講解，整個(gè)過程以師生問答形式展開。

3 效果

經(jīng)過1年12批40位本科實(shí)習(xí)生的帶教我們發(fā)現(xiàn)，以分階段考核臨床技能方式開展臨床帶教后，每批學(xué)生前后3次臨床技能操作的熟練程度及準(zhǔn)確度逐漸提高，問診的條理性也逐漸清晰。另外，學(xué)生根據(jù)患者的臨床體征，既能通過體檢發(fā)現(xiàn)異常，又能指出其異常的臨床意義，在中醫(yī)臨床辨證思維方面，學(xué)生逐漸摒棄了既往僅憑舌脈辨證的陋習(xí)，而是按照望、聞、問、切的順序提供辨證依據(jù)。這說明學(xué)生通過分階段、多次的考核，已經(jīng)逐步形成了神經(jīng)內(nèi)科的臨床思維和中醫(yī)辨證思維能力。

4 討論

4.1 分階段考核的意義

醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)在每個(gè)科室僅有1個(gè)月的實(shí)習(xí)時(shí)間，在這短短的1個(gè)月時(shí)間內(nèi)，是進(jìn)一步鞏固他們的課堂理論知識(shí)，還是借助臨床真實(shí)的病例進(jìn)行臨床技能的培訓(xùn)、提高，這是我們臨床帶教教師需要考慮的問題。筆者認(rèn)為，通過一個(gè)真實(shí)的病例，完成一次中、西醫(yī)診斷思維的實(shí)訓(xùn)，能使學(xué)生掌握的知識(shí)、技能更扎實(shí)；另外，雖然考核方式是同一種，但是在不同階段，以不同的標(biāo)準(zhǔn)去要求，實(shí)習(xí)生的收獲和臨床感悟是不同的，所以分階段考核可以達(dá)到循序漸進(jìn)、逐步掌握、反復(fù)強(qiáng)化的臨床教學(xué)效果。

4.2 列表式的考評(píng)記錄卷有利于養(yǎng)成醫(yī)學(xué)生規(guī)范的醫(yī)學(xué)思維

醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的目的是將理論知識(shí)運(yùn)用到臨床實(shí)際中去。然而經(jīng)過多年的臨床帶教我們發(fā)現(xiàn)，因?yàn)榉N種原因，現(xiàn)在的臨床實(shí)習(xí)生最欠缺的就是臨床技能，即問診技能、體檢技能以及中醫(yī)臨床辨證思維的技能。所以，我們將這3個(gè)方面的考核內(nèi)容設(shè)計(jì)成列表式，目的是培養(yǎng)學(xué)生無論在體檢方面還是在中醫(yī)的辨證診斷思維方面，逐步養(yǎng)成規(guī)范的臨床思維習(xí)慣。

4.3 集中考核、現(xiàn)場講評(píng)、反饋有利于學(xué)生正視自己的不足，并及時(shí)糾正錯(cuò)誤

一組學(xué)生在同一天內(nèi)進(jìn)行考核，其余學(xué)生在旁觀摩，并相互指出不足，有利于學(xué)生之間相互學(xué)習(xí)、取長補(bǔ)短，在觀察到他人不足的同時(shí)提高自己的技能。帶教教師現(xiàn)場對每位實(shí)習(xí)生的考核結(jié)果進(jìn)行講評(píng)、反饋，使學(xué)生的錯(cuò)誤及時(shí)得以糾正，并得到正確的指導(dǎo)。

4.4 事先告知式的考核方式有利于學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)

入科后要經(jīng)歷3次考核，入科第一天宣教時(shí)，師生共同制訂了考核的時(shí)間、考核的形式、考核的內(nèi)容、考核的標(biāo)準(zhǔn)，所以學(xué)生為了能圓滿完成考核任務(wù)，都能主動(dòng)學(xué)習(xí)。

4.5 考核案例的挑選有利于加強(qiáng)醫(yī)患交流

我們的3次考核是以實(shí)習(xí)生所管床位的患者為對象，由學(xué)生自己決定，所以他們必須要直接和患者去交流，希望能得到患者的配合。在這半年的考核過程中我們發(fā)現(xiàn)一個(gè)現(xiàn)象，學(xué)生每次去完成考核時(shí)，患者都非常配合，甚至在被考核學(xué)生表現(xiàn)出緊張慌亂時(shí)，患者都會(huì)出言安慰。更讓我們感動(dòng)的是，每次考試結(jié)束我們集體向患者表示感謝時(shí)，他們也會(huì)向我們表示感謝，感謝我們能全面地給他進(jìn)行一次體檢。所以我們在每次考核講評(píng)結(jié)束時(shí)，都希望學(xué)生能對患者心存感激，沒有他們，我們的醫(yī)學(xué)技能只能是紙上談兵。也正因?yàn)檫@個(gè)原因，在實(shí)習(xí)期間，實(shí)習(xí)生對自己所管床位的患者十分關(guān)心，無意中增強(qiáng)了醫(yī)患之間的交流。