楊麗英，胡李花，左登芹

·經(jīng)驗交流·

終末期心力衰竭起搏器依賴患者直腸鏡下止血的護理體會

楊麗英，胡李花，左登芹

終末期心衰;腸鏡止血護理

終末期心力衰竭是指充血性心力衰竭發(fā)展至末期，藥物治療效果不佳，有嚴重心功能不全表現(xiàn)的心力衰竭。部分患者因出現(xiàn)緩慢心律失常需安置永久性心臟起搏器，治療及護理風險明顯增加。解放軍第四一一醫(yī)院近期收治終末期心力衰竭合并起搏器依賴患者1例，因直腸出血內(nèi)科保守治療無效，需行直腸鏡鏡下電凝止血，經(jīng)術(shù)前充分的護理及藥物準備，術(shù)中嚴密觀察生命體征、完善搶救準備、密切配合，術(shù)前、術(shù)中的心理疏導等措施，終使患者止血成功。現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，女，81歲，因反復活動后氣促12年，加重伴下肢浮腫1周以“心力衰竭”收治入院。2007年因緩慢性房顫并心室停頓，安置VVI型起搏器?；颊咝牧λソ甙Y狀逐年加重，抗心力衰竭藥物治療效果差，反復多次因心功能不全住我院治療。入院查體:血壓90/60 mmHg，精神差，端坐呼吸，頸靜脈怒張，右下肺呼吸音低，叩診呈實音，兩肺可聞及濕羅音，心界向兩側(cè)擴大，心率65次/min，律齊，可聞及第三心音。腹軟，膨隆，肝脾未及，腹水征陽性。雙下肢浮腫。心電圖示房顫與起搏節(jié)律交替。入院診斷:冠心病、永久性心房顫動、VVI起搏器安置術(shù)后、慢性心力衰竭、右側(cè)胸腔積液、腹腔積液、心功能4級(NYHA分級)。給予強心、利尿、營養(yǎng)心肌、胸腔穿刺引流等對癥治療，氣促癥狀減輕。入院第6天患者因排便困難，家屬自行予開塞露納肛，繼之肛門不停排出暗紅色血液，肛門指檢捫及包塊，指套附有暗紅色血液。經(jīng)用肛門內(nèi)凡士林紗布卷局部按壓，凝血酶口服、止血敏靜滴治療，仍見血液流出，血紅蛋白由89 g/L降至80 g/L。經(jīng)普外科、消化內(nèi)科聯(lián)合會診后，決定行電子腸鏡下止血術(shù)。腸鏡插至距肛緣2.5 cm處可見腸腔右前壁黏膜輕度隆起、破裂，見鮮血涌出，即以1∶10 000冰腎上腺素局部沖洗止血未果，遂以功率25W多次電凝止血，活動性出血控制，再予明膠海綿上敷以凝血酶粉6 000 U覆蓋創(chuàng)面，壓迫止血?；颊邿o不適主訴，安返病房，家屬及患者表示對我科的治療和護理很滿意。

2 護理方法及體會

2.1 術(shù)前護理 因為全心衰竭終末期患者主要表現(xiàn)為呼吸困難，端坐呼吸，無力、全身不適、納差，全身水腫及胸、腹水，護理工作難度較大，需要積極、全方位的顧及。筆者在術(shù)前給予的主要護理措施包括以下幾個方面:(1)責任護士進行床旁溝通交談，講解手術(shù)的方法，配合注意點，并且告訴患者手術(shù)過程中使用電凝止血時，電動儀器產(chǎn)生電磁波，可能干擾到起搏器正常運行，導致起搏功能失靈，專門準備了磁鐵以備急用，并由科室主任監(jiān)控手術(shù)，消除患者顧慮，(2)在首次應用血管活性藥物時，需要密切監(jiān)測血壓，并根據(jù)血壓情況調(diào)整泵入速度，加強巡視并對患者及家屬宣教，不可自行調(diào)整避免引起血壓驟降。(3)在應用呋塞米利尿過程中，每天應準確記錄尿量，觀察水腫情況，定期遵醫(yī)囑抽血查電解質(zhì)，了解有無電解質(zhì)失調(diào)。胸腔閉式引流時嚴格無菌操作，每天更換引流袋，每周2次更換穿刺處貼膜，有滲出時及時更換。觀察、記錄胸水量、顏色，遵醫(yī)囑定時夾管，妥善固定，避免導管滑脫。(4)終末期心力衰竭常規(guī)護理:氧氣吸入，給予2～3 L/min，并根據(jù)血氧飽和度變化調(diào)整氧氣流量，在給予氧療時，注意濕化?；颊咭蛉硭[明顯，給予氣墊床，保證舒適的體位，預防壓瘡［2］。(5)準備相關搶救藥物:如胺碘酮、阿托品、多巴胺、呋塞米、硝酸酯類藥物、腎上腺素、去甲腎上腺素等。備好搶救器械，除顫儀、呼吸機、吸引器、體外起搏程控儀、磁鐵等。由于患者重度心力衰竭、心功能差，來院時不能平臥，護理中應配合醫(yī)生遵醫(yī)囑應用非洋地黃類正性肌力藥物，根據(jù)心功能情況調(diào)整微量泵速;應用靜脈注射呋塞米加強利尿;通過胸腔閉式引流管放胸水，多方位減輕心臟負荷，盡量維持患者保持平臥體位，最終使患者順利完成了手術(shù)。

2.2 術(shù)中護理 做好護理分工，各盡其職，輸液通路有專人監(jiān)管，保證液體輸入通暢;搶救藥品、搶救器械準備齊全，隨時處于可應用狀態(tài)，并有專人負責，了解藥品名稱、劑量，器械放置何位置，以便隨手可取，保障手術(shù)安全進行。術(shù)中專人負責心電監(jiān)護，以防使用電凝止血時電磁干擾，起搏器失靈后引發(fā)心臟停頓，可立即將磁鐵放置在起搏器囊袋上方，這樣可使起搏器內(nèi)部的磁鐵開關閉合，起搏器將由同步狀態(tài)轉(zhuǎn)為非同步狀態(tài)，此時的起搏器將不再感知自身電活動，而以固定頻率發(fā)放起搏脈沖，實施固定型心臟起搏，以保證心臟血循環(huán)正常運行，手術(shù)即可順利進行［3］。患者整個手術(shù)過程中，心率波動在82～102次/min，在電凝止血時，未出現(xiàn)電磁干擾現(xiàn)象，術(shù)程順利。

2.3 術(shù)后護理 觀察患者大便顏色，定期遵醫(yī)囑檢查糞便常規(guī)及隱血試驗;嚴格控制輸液速度，減輕心臟前負荷，預防心力衰竭癥狀加重。飲食護理。由于出血剖面經(jīng)電凝止血后形成焦痂，飲食控制非常重要，由責任護士向患者及家屬詳細宣教飲食護理:術(shù)后12 h內(nèi)禁食，再由流質(zhì)慢慢過渡到軟食，同時保持大便通暢，以防大便干結(jié)引起電凝部位疼痛，嚴重者導致再次出血，患者因配合宣教，依從性良好，未再次出現(xiàn)出血情況。

［1］ 龍林.心理護理對慢性心力衰竭患者的影響［J］.臨床合理用藥，2011，4(10B):44－45.

［2］ 李敬霞，龐花妮.終末期心力衰竭患者的護理［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2012，18(33):4054－4056.

［3］ 王悅，王莉.攜帶心臟起搏器患者術(shù)中使用高頻電刀的安全護理［J］.護理進修雜志，2013，28(4):354－355.

R473.6

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10.3969/j.issn.1009－0754.2015.01.038

2014－03－08)

(本文編輯:張陣陣)

200081 上海，解放軍第四一一醫(yī)院心血管干部病房科