趙曉明 黃金秀

河南平頂山煤業(yè)集團十礦醫(yī)院 平頂山 467000

跖骨是足弓的重要組成部分，跖骨基底與跗骨構(gòu)成跖跗關(guān)節(jié)水平的橫弓，跖骨頭構(gòu)成前足橫弓，對負(fù)重、行走、平衡和緩沖震蕩方面起到重要作用。跖骨發(fā)生骨折后若不能及時恢復(fù)其正常力線，重建足弓，會嚴(yán)重影響趾跖功能重建和足踝功能的恢復(fù)，導(dǎo)致畸形、疼痛、功能障礙等嚴(yán)重后遺癥。2010 －06—2013 －06 間，我院應(yīng)用微型鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定治療跖骨骨折22例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例患者中男19例，女3例;年齡16～62歲，平均38.60歲。閉合性骨折16例，開放性骨折6例。跖骨干骨折46 處，跖骨頸骨折10 處，跖骨基底骨折11 處，合并跖跗關(guān)節(jié)損傷8例。致傷原因:暴力斗毆傷12例，交通傷10例。所有骨折均有不同程度的移位。同時2 根跖骨骨折14例，3 根跖骨骨折7例，4 根跖骨骨折1例。受傷至入院時間:0.5～30 h，平均4.60 h。受傷至手術(shù)時間:24 h 內(nèi)9例，2～7 d 內(nèi)10例，＞7d 3例，6例開放性骨折均在8 h 內(nèi)手術(shù)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患足制動，開放性傷口經(jīng)包扎止血等待急診手術(shù)。完善術(shù)前檢查，行患足正斜位X 線片檢查，必要時可行CT掃描加三維重建以明確骨折的詳細(xì)情況。對足部皮膚軟組織挫傷嚴(yán)重、腫脹明顯、不具備早期手術(shù)條件者，給予消腫對癥治療，約3～5 d 皮膚條件允許后再行手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻，患者仰臥位。在氣囊止血帶下手術(shù)。術(shù)區(qū)消毒，鋪無菌巾。閉合性骨折采用足背側(cè)以骨折端為中心縱形切口約3～5 cm。相鄰兩跖骨骨折可采用1個切口操作。逐層切開皮膚、皮下，暴露骨折端。清除凝血塊及骨折端軟組織，注意保護足背動脈。鈍性分離至骨膜，顯露骨折端后常規(guī)沖洗，清除骨折端血塊及嵌入的軟組織。直視下充分復(fù)位，可用克氏針臨時固定骨折端維持復(fù)位后位置。選擇合適微型鋼板，干部骨折選用直鋼板，頸部和基底骨折選用“L”形、“T”形或“Y”形鋼板。將微型鋼板放置于跖骨背內(nèi)側(cè)或背外側(cè)，用配套鉆頭鉆孔，螺釘固定。對于較大粉碎骨折塊，可用拉力螺釘復(fù)位固定，拔出臨時固定的克氏針。松止血帶，沖洗切口，嚴(yán)格止血，逐層關(guān)閉傷切口。開放性骨折在徹底清創(chuàng)后對骨折進行固定，根據(jù)傷口部位可不做切口或僅對傷口進行延長，盡量減少切口數(shù)量，降低破壞皮膚血運，傷口在無張力下閉合。術(shù)中透視或拍X 線片檢查骨折復(fù)位及內(nèi)固定情況。注意微創(chuàng)操作，保護皮膚、血管、神經(jīng)、骨間肌及肌腱，盡量減少對骨膜的剝離。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，閉合性骨折應(yīng)用1～2 d，開放性骨折應(yīng)用3～5 d。術(shù)后采用石膏外固定3 周。抬高患肢，利于血液和淋巴回流，減輕患足的腫脹。術(shù)后第3 天開始指導(dǎo)患者主動活動足趾，2周后拆線，3 周后拆除石膏并進行不負(fù)重行走。術(shù)后2、6、12、16、20 周復(fù)查患足正斜位X 線片，根據(jù)骨折愈合情況指導(dǎo)患者功能鍛煉。

1.5 療效評價［1］足踝關(guān)節(jié)功能參照美國足踝骨科協(xié)會的足踝評分系統(tǒng)進行評價，包括疼痛(40 分)、功能(50 分)、對線(10分)3 項內(nèi)容，總分100 分。優(yōu)＞90 分，良80～90 分，可70～79分，差＜70 分。

2 結(jié)果

本組1例開放性骨折骨折術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死，經(jīng)對癥處理后愈合，其余21例切口均Ⅰ期愈合，未發(fā)生切口感染和骨髓炎等并發(fā)癥。22例患者骨折愈合時間12～18 周，平均14 周，完全負(fù)重行走時間14～20 周，平均16 周。均獲8～20個月隨訪，均未發(fā)生內(nèi)固定物松動和斷裂，術(shù)后足部外形良好，無明顯疼痛及活動受限。按照美國足踝外科協(xié)會AOFAS 中前足評分標(biāo)準(zhǔn)評價，優(yōu)8例，良11例，可3例，差0例，優(yōu)良率86.36%。術(shù)后3～6個月骨折愈合后取出內(nèi)固定，未發(fā)生再骨折。

3 討論

多發(fā)跖骨骨折常由高能量直接暴力所致，多為粉碎性骨折，造成骨折端的明顯移位。跖骨骨折手術(shù)治療目的是恢復(fù)跖骨長度，糾正成角及旋轉(zhuǎn)畸形，達到解剖復(fù)位，從而維持足弓形態(tài)，保證跖骨頭下應(yīng)力負(fù)荷的正常分配［2］。因此，多發(fā)跖骨骨折須通過切開復(fù)位內(nèi)固定恢復(fù)跖骨解剖形態(tài)，重建足弓，避免發(fā)生并發(fā)癥和后遺癥?？耸厢槂?nèi)固定不夠堅強，抗旋轉(zhuǎn)能力比較差，需要長期外固定來維持，限制跖趾關(guān)節(jié)早期鍛煉，常導(dǎo)致長期疼痛和部分功能喪失。對于多發(fā)跖骨骨折，足部軟組織損傷常常較嚴(yán)重，反復(fù)的閉合復(fù)位克氏針固定容易造成皮膚壞死。

微型接骨鋼板組織相容性好，對局部軟組織和足部正常的伸屈肌腱功能影響不大，肌腱不易造成粘連。同時微型接骨鋼板內(nèi)固定固定牢靠，可控制旋轉(zhuǎn)防止畸形發(fā)生［3］，并能在骨折端維持一定的加壓作用，增加固定牢靠性，促進骨折復(fù)位，減少外固定時間，促使術(shù)后早期開展功能鍛煉，減少足部關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松、退行性病變等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率，利于骨折良好愈合。郭勇等［4］研究指出，微型鋼板內(nèi)固定適應(yīng)于:(1)有移位的跖骨干跖骨頸骨折。(2)多發(fā)跖骨骨折，多發(fā)性的趾跖骨骨折伴有明顯骨折移位。(3)部分軟組織條件允許的開放性趾跖骨骨折等。但術(shù)中應(yīng)注意:(1)根據(jù)骨折具體情況選擇適宜型號，螺釘鉆孔、攻絲、固定時應(yīng)盡量爭取一次成功，避免發(fā)生鋼板、螺釘松動。(2)微型接骨鋼板放置在骨背面或側(cè)背面，需將鄰近組織筋膜覆蓋于微型接骨鋼板上，降低軟組織粘連率，減少感染和骨膜損傷幾率。(3)對開放性骨折，根據(jù)軟組織的具體情況選擇合理手術(shù)方式，對損傷不超過6 h，創(chuàng)面污染較輕，皮膚軟組織條件相對較好，在早期徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上同時早期實施手術(shù)治療。(4)多發(fā)跖骨基底部不穩(wěn)定骨折可合并跖跗關(guān)節(jié)損傷，因影像學(xué)表現(xiàn)跖跗關(guān)節(jié)損傷狀缺乏明顯征象，極易漏診［5］，需仔細(xì)鑒別確診。

［1］Richter M，Thermann H，Huefner T，et al. Chopart joint fracture－ dislocation:initial open reduction provides better outcome than closed reduction［J］.FootAnkle Int，2004，25(5):340.

［2］俞光榮，李兵，楊云峰，等. 跖骨骨折的手術(shù)治療［J］. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11(2):120 －123.

［3］張春林，陸男吉，曾炳芳，等. 微型鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜性骨折跖骨骨折50例［J］. 中華創(chuàng)傷雜志.2004，20(7):534－537.

［4］郭勇，譚倫，黃迅，等. 微型鋼板內(nèi)固定治療掌指跖骨骨折［J］.實用骨科雜志，2004，10(5):468 －468.

［5］韋向東，呂良慶，蒙世遠(yuǎn).切開復(fù)位內(nèi)固定治療跖跗關(guān)節(jié)損傷2 8例臨床分析［J］. 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，30(4):627 －628.