朱衛(wèi)東，祁得錄，劉建生，梁兆克

（臨洮縣人民醫(yī)院，甘肅 臨洮 730500）

硬膜外麻醉下免氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)56例報(bào)告

朱衛(wèi)東，祁得錄，劉建生，梁兆克

（臨洮縣人民醫(yī)院，甘肅 臨洮 730500）

目的 探討在硬膜外麻醉下免氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)的治療效果。方法 對(duì)我院普外二科2012年4月—2014年6月期間收治的56例急慢性闌尾炎患者，采用自制簡易腹壁懸吊裝置，實(shí)施免氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)，分析其治療成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等。結(jié)果 收治的56例闌尾炎患者均成功實(shí)施免氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)，術(shù)后肛門排氣時(shí)間平均18小時(shí)，住院時(shí)間3～6天，均治愈出院，均未發(fā)生切口感染、粘連性腸梗阻、腹腔感染、殘余膿腫等并發(fā)癥。隨訪2～15個(gè)月，平均7個(gè)月，腹壁戳口瘢痕隱蔽良好，療效滿意。結(jié)論在硬膜外麻醉下實(shí)施免氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，是一種安全、有效的微創(chuàng)治療手段，值得臨床推廣。

硬膜外麻醉；免氣腹；腹腔鏡；闌尾切除術(shù)

闌尾炎是普通外科常見、多發(fā)急腹癥，闌尾切除術(shù)是其重要治療手段。在眾多的闌尾切除術(shù)式中，除經(jīng)典的開腹闌尾切除術(shù)外，基于腹腔鏡技術(shù)及器械的快速發(fā)展，從患者對(duì)美容和微創(chuàng)的要求以及手術(shù)的安全性出發(fā)，腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）已經(jīng)成為一種重要的手術(shù)方式。免氣腹腹腔鏡手術(shù)是利用非氣腹裝置機(jī)械性地提拉或拱起前腹壁，使前腹壁與腹腔臟器分離形成操作空間，從而完成腹腔鏡手術(shù)，旨在避免氣腹并發(fā)癥、增加手術(shù)安全性、擴(kuò)大腹腔鏡手術(shù)操作空間。近年來，腹腔鏡手術(shù)從多孔到單孔，并進(jìn)一步向經(jīng)自然腔道體表無瘢痕手術(shù)發(fā)展，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)更是國內(nèi)外微創(chuàng)外科研究的熱點(diǎn)[1]。我院普外二科在2012年4月—2014年6月期間，收治急慢性闌尾炎患者56例，均采用免氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療，收到滿意的臨床治療效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組56例闌尾炎患者中，男33例，女23例，年齡15～77歲，平均46歲。均有轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛病史，病程1～3天，既往有急性闌尾炎發(fā)作病史的8例，均行彩超、鋇灌腸及相關(guān)檢查以排除急性胃腸炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、胃腸急性穿孔、膽囊炎、右側(cè)異位妊娠破裂、右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等內(nèi)科、外科及婦產(chǎn)科等疾病而明確臨床診斷。術(shù)后病理類型：急性蜂窩織炎性闌尾炎23例，急性單純性闌尾炎16例，壞疽性及穿孔性闌尾炎7例，慢性闌尾炎10例。白細(xì)胞均＞10×109/L，其中合并有糖尿病者6例，合并高血壓者6例。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 德國狼牌直徑10 mm電子腹腔鏡系統(tǒng)、常規(guī)腹腔鏡分離鉗、單極電凝、持針器、布巾鉗、手術(shù)床護(hù)架、無菌繃帶等。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，排空膀胱，不留置胃管和尿管。硬膜外麻醉成功后，床旁肚臍上方放置手術(shù)床護(hù)架，用無菌巾包裹，右下腹用布巾鉗鉗夾后懸吊于護(hù)架，可以取得良好的手術(shù)操作空間，如效果欠佳，可將左下腹用同樣方法懸吊。采取常規(guī)三孔法切除闌尾，取臍部上緣10 mm打孔作為觀察孔，右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)下方2 cm及左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別打5 mm操作孔，闌尾系膜電凝處理，闌尾根部的結(jié)扎均使用4-0可吸收線腔鏡下打結(jié)，殘端黏膜用電刀燒灼，闌尾殘端常規(guī)荷包縫合包埋。所切除闌尾自臍部上緣觀察孔用帶線標(biāo)本袋裝入后牽拉出腹腔外。手術(shù)后使用碘伏消毒所有戳口。

2 結(jié)果

56例患者手術(shù)均獲得成功，無中轉(zhuǎn)開腹者。手術(shù)時(shí)間20～50分鐘，平均35分鐘；術(shù)中出血量5～10 ml；術(shù)中及術(shù)后血?dú)夥治鰺o異常變化；平均術(shù)后肛門排氣時(shí)間18小時(shí)；住院時(shí)間3～6天，平均4.5天，均治愈出院。未發(fā)生切口感染、粘連性腸梗阻、腹腔感染、殘余膿腫等并發(fā)癥。隨訪2～15個(gè)月，平均7個(gè)月，腹壁戳口瘢痕隱蔽良好，療效滿意。手術(shù)花費(fèi)少，比同期氣管插管麻醉患者平均少1 000～1 300元，為患者節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用。

3 討論

3.1 腹腔鏡闌尾切除術(shù)優(yōu)勢

急性闌尾炎是外科常見病，發(fā)病率高，是基層醫(yī)院最常見的急腹癥之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，急性闌尾炎患者占外科住院患者的10%～15%[2]。傳統(tǒng)的治療方法是行開腹闌尾切除術(shù)，已有100多年的歷史，是經(jīng)典成熟的手術(shù)。腹腔鏡闌尾切除術(shù)于1983年首次報(bào)告以來，迅速得到推廣，隨著技術(shù)的不斷成熟，現(xiàn)在已經(jīng)成為闌尾切除首選手術(shù)方式，且已發(fā)展到采用迷你腹腔鏡的單孔法和二孔法切除闌尾[3]。腹腔鏡闌尾切除術(shù)有許多優(yōu)點(diǎn)是傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)無法比擬的，如：（1）創(chuàng)傷小、疼痛輕，術(shù)中對(duì)腸管干擾少，術(shù)后腸道功能恢復(fù)快；（2）術(shù)中視野廣、暴露清晰，診斷準(zhǔn)確率高，可全面探查腹腔和盆腔；（3）術(shù)后切口感染、腸粘連、腹腔膿腫發(fā)生率低；（4）達(dá)到了美容的要求；（5）更適合糖尿病、肥胖、老年、瘢痕體質(zhì)、營養(yǎng)差的患者，因?yàn)椴淮嬖谇锌诟腥净蛄验_的危險(xiǎn)[4]。

3.2 麻醉

硬膜外麻醉的效果關(guān)系到免氣腹腹腔鏡闌尾切除手術(shù)能否實(shí)施，是手術(shù)成功的重要一環(huán)。麻醉效果滿意，患者腹壁肌肉松弛，能獲得良好的手術(shù)視野。免氣腹的建立是手術(shù)的關(guān)鍵，對(duì)于體型較瘦的患者，一般右下腹用一把布巾鉗懸吊就能獲得良好的術(shù)野；對(duì)于體型較胖的患者，在下腹部再懸吊一把布巾鉗，可以獲得良好的術(shù)野。

3.3 免氣腹優(yōu)勢

免氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)與傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)相比，對(duì)患者心肺功能影響小。傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)需向腹腔注入一定壓力的CO2以創(chuàng)造操作空間，腹壓增大不僅影響膈肌運(yùn)動(dòng)，而且增加了循環(huán)呼吸阻力負(fù)荷，CO2吸收導(dǎo)致的高碳酸血癥興奮交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，使得血管收縮、心臟后負(fù)荷增加，會(huì)影響心臟功能。研究表明，氣腹腹腔鏡手術(shù)患者的舒張壓、中心靜脈壓及氣道峰壓高于免氣腹腹腔鏡手術(shù)患者[5-6]，氣腹腹腔鏡手術(shù)可能造成患者心臟驟停的嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。由此可見，呼吸、循環(huán)功能障礙以及老年高?；颊咝袣飧垢骨荤R手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、安全性低。布巾鉗腹壁懸吊免氣腹腹腔鏡技術(shù)是利用外力提拉創(chuàng)造手術(shù)操作空間，對(duì)腹腔的密閉性沒有嚴(yán)格要求，腹壓與大氣壓相同，手術(shù)處于半開放狀態(tài)，手術(shù)時(shí)有良好的術(shù)野，提高了手術(shù)的安全性及準(zhǔn)確性，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間及手術(shù)費(fèi)用，避免了CO2氣腹對(duì)機(jī)體的損傷，常規(guī)腹腔鏡手術(shù)時(shí)，CO2氣腹導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高，全身血管阻力增大，腹腔內(nèi)臟缺血，靜脈回流受阻，解除CO2氣腹時(shí)腹壓下降，增加了臟器的灌注，出現(xiàn)了缺血-再灌注現(xiàn)象。腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹可導(dǎo)致氧化應(yīng)激，而且隨著手術(shù)時(shí)間的延長，氧化應(yīng)激對(duì)機(jī)體的損傷也會(huì)越明顯[8]。布巾鉗腹壁懸吊免氣腹腹腔鏡技術(shù)可以有效避免CO2氣腹導(dǎo)致的氧化應(yīng)激損傷。

3.4 闌尾系膜及根部處理

闌尾根部的處理是腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的重要環(huán)節(jié)，Street等[9]報(bào)道單純行闌尾殘端結(jié)扎的臨床效果至少等同或有可能優(yōu)于殘端內(nèi)翻。目前，大多數(shù)腹腔鏡外科學(xué)者都認(rèn)同腹腔鏡下闌尾殘端的處理只需用1個(gè)生物夾或絲線結(jié)扎[10]。但經(jīng)典的外科學(xué)教材還是更傾向于切除闌尾時(shí)，在條件許可的情況下做盲腸壁的漿肌層荷包縫合包埋闌尾殘端。在腹腔鏡下縫合技術(shù)嫻熟的基礎(chǔ)上，完成闌尾系膜和殘端的縫扎以及荷包縫合是可行的、安全的。林增烜等[11]的臨床研究表明，腹腔鏡下闌尾殘端的縫扎以及荷包縫合包埋后更為牢靠，并且降低了闌尾殘端漏及腸粘連的發(fā)生幾率。超聲刀、直線切割閉合器、打結(jié)器及各種血管夾的應(yīng)用，可以大大縮短手術(shù)時(shí)間和降低手術(shù)操作難度，但無疑增加了患者的住院費(fèi)用，在基層醫(yī)院應(yīng)用的可能性較小。作為普通外科手術(shù)中最基本的手術(shù)，腹腔鏡闌尾切除術(shù)中應(yīng)用絲線結(jié)扎和荷包縫合包埋闌尾殘端，更符合傳統(tǒng)手術(shù)的要求，同時(shí)可以降低患者的手術(shù)費(fèi)用。除較常應(yīng)用的絲線結(jié)扎、荷包包埋、鈦夾夾閉、Hem-o-lok夾閉、Endoloop套扎等方法外，還有腹腔鏡下應(yīng)用切割閉合器處理闌尾系膜和根部的方法。Kazemier等報(bào)道腹腔鏡下應(yīng)用切割閉合器可減少切口感染和術(shù)后腸梗阻的發(fā)生，但由于國內(nèi)目前切割閉合器價(jià)格高昂，使其應(yīng)用受到了一定的限制。本組病例均采用闌尾系膜電凝處理，闌尾根部的結(jié)扎均使用4-0可吸收線腔鏡下打結(jié)，殘端黏膜用電刀燒灼，闌尾殘端均常規(guī)荷包縫合包埋，患者手術(shù)費(fèi)用低。術(shù)后隨訪，患者無特殊不適。

3.5 手術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

（1）術(shù)者首先要學(xué)會(huì)掌握采用鏡下兩把止血鉗打結(jié)的技巧，這樣能縮短手術(shù)時(shí)間；（2）對(duì)于根部穿孔而不便行根部結(jié)扎的病例，則應(yīng)縫扎根部，這樣可避免術(shù)后殘端漏；（3）電凝闌尾系膜時(shí)要靠近闌尾，這樣即使系膜出血，也可以有更多的操作余地；（4）不小心損傷闌尾系膜導(dǎo)致血管出血時(shí)，可先用止血鉗夾住，然后接電凝線止血，或者用塑料夾止血；（5）后位闌尾應(yīng)先用電鉤分離側(cè)腹膜，充分游離出闌尾，以便操作；（6）對(duì)于闌尾穿孔所致的彌漫性腹膜炎，先采用頭高腳低位行腹腔徹底沖洗，再行闌尾切除術(shù)[12]；（7）應(yīng)重視麻醉的配合，硬膜外麻醉的效果決定著免氣腹腹腔鏡闌尾切除手術(shù)能否實(shí)施。

目前，對(duì)于基層醫(yī)院開展腹腔鏡手術(shù)，因?yàn)椴捎萌槎黾恿嘶颊咦≡褐委煹馁M(fèi)用，使部分患者選擇傳統(tǒng)手術(shù)，如能采用免氣腹裝置加硬膜外麻醉，可降低部分治療費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)?？傊?，硬膜外麻醉下布巾鉗懸吊免氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，是一種安全、有效的微創(chuàng)治療手段，值得臨床推廣。

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1671－1246（2015）06－0140－03