聞先萍，孔麗娜

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽蕪湖241000)

雙胎早產(chǎn)預(yù)測(cè)的研究進(jìn)展

聞先萍，孔麗娜*

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽蕪湖241000)

雙胎;早產(chǎn);預(yù)測(cè);宮頸長(zhǎng)度;胎兒纖維連接蛋白

近年隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，雙胎妊娠的發(fā)生率逐年升高，約占總?cè)焉飻?shù)的3%～4%。約50%的雙胎妊娠并發(fā)早產(chǎn)［1］。早產(chǎn)是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒發(fā)病率、死亡率及遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)損害的主要原因之一，也是多胎妊娠高發(fā)病率及死亡率的重要原因之一。有研究顯示雙胎中37周、34周及32周前早產(chǎn)率分別為41%、13%及7%［2］。如何準(zhǔn)確預(yù)測(cè)早產(chǎn)并作出有效干預(yù)是產(chǎn)科近年研究的熱點(diǎn)之一。

早產(chǎn)的預(yù)測(cè)有重要意義，對(duì)有早產(chǎn)高危因素的孕婦進(jìn)行預(yù)測(cè)，可評(píng)估早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)做出有效的處理。對(duì)無(wú)早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)或早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較低的孕婦可避免過(guò)度用藥。陰道指撿Bishop評(píng)分法評(píng)估宮頸成熟度是預(yù)測(cè)先兆早產(chǎn)及早產(chǎn)的臨床常用方法，但該方法受檢查者主觀性、手指粗細(xì)、檢查方法等影響，結(jié)果有所不同。目前被廣泛接受用于預(yù)測(cè)單胎妊娠早產(chǎn)的方法有宮頸長(zhǎng)度的測(cè)量和宮頸陰道分泌物中胎兒纖維連接蛋白(fetal fibronectin，fFN)的測(cè)定。相同的方法亦可用于雙胎早產(chǎn)的預(yù)測(cè)。

1 宮頸長(zhǎng)度

國(guó)內(nèi)外已有大量研究報(bào)道指出宮頸長(zhǎng)度的測(cè)量對(duì)預(yù)測(cè)早產(chǎn)有臨床實(shí)用價(jià)值，美國(guó)放射學(xué)會(huì)建議將超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度作為中孕期常規(guī)檢查之一，但國(guó)內(nèi)暫未實(shí)施。經(jīng)超聲宮頸長(zhǎng)度的測(cè)量方法有3種:經(jīng)陰道、經(jīng)腹和經(jīng)會(huì)陰。經(jīng)陰道是目前最常用的測(cè)量方法，但對(duì)有陰道炎或胎膜早破的孕婦需采用其他方法。

宮頸長(zhǎng)度在孕10～40周間有輕微的逐漸縮短的趨勢(shì)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單胎孕婦23周、28周及34周宮頸長(zhǎng)度的均值約為36mm、33mm及29mm［3］。雙胎孕婦在22～24周間宮頸長(zhǎng)度的均值與單胎相近，約為36mm，但雙胎孕婦中宮頸長(zhǎng)度小于25mm及小于15mm的比重明顯高于單胎［4］。宮頸長(zhǎng)度測(cè)量預(yù)測(cè)早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)有較高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值。32周前早產(chǎn)的單胎孕婦中宮頸長(zhǎng)度小于15mm的占58%，相反宮頸長(zhǎng)度大于15mm的單胎孕婦32周前早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)約0.4%。當(dāng)宮頸長(zhǎng)度小于15mm時(shí)，早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)呈指數(shù)上升。與單胎孕婦相比，雙胎孕婦宮頸長(zhǎng)度小于25mm時(shí)其早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。宮頸長(zhǎng)度小于25mm預(yù)測(cè)雙胎孕婦早產(chǎn)的敏感性在28、30、32及34周分別為100%、80%、47%及35%［5］。Fuchs I等認(rèn)為7d內(nèi)早產(chǎn)率與宮頸長(zhǎng)度呈反比關(guān)系。宮頸長(zhǎng)度大于25mm者，一周內(nèi)早產(chǎn)率為0%，宮頸長(zhǎng)度≤25mm和10mm，一周內(nèi)早產(chǎn)率分別為35%和55%［6］。

目前如何選擇適當(dāng)?shù)膶m頸長(zhǎng)度為界值仍存在爭(zhēng)議。Conde－Agudelo等認(rèn)為經(jīng)陰道宮頸長(zhǎng)度測(cè)量預(yù)測(cè)早產(chǎn)在雙胎妊娠中的價(jià)值優(yōu)于單胎妊娠，孕22～24周宮頸長(zhǎng)度≤20mm是預(yù)測(cè)28周前早產(chǎn)的最佳界值，宮頸長(zhǎng)度≤20mm者32周和34周前早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)為42%和62%。宮頸長(zhǎng)度≤25mm者28周前早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)為26%，相反，宮頸長(zhǎng)度大于25mm提示28周前早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)僅1.4%。其中約65%仍可妊娠至孕足月［2］。

有報(bào)道指出宮頸長(zhǎng)度測(cè)量預(yù)測(cè)30周前早產(chǎn)的準(zhǔn)確性略優(yōu)于預(yù)測(cè)30周后的早產(chǎn)，且24周后測(cè)量宮頸長(zhǎng)度較24周前測(cè)量的準(zhǔn)確率稍高［7］。而Conde－Agudelo等認(rèn)為24周前測(cè)量宮頸長(zhǎng)度較24周后測(cè)量準(zhǔn)確［2］。

目前有關(guān)根據(jù)初次測(cè)量后宮頸長(zhǎng)度的變化來(lái)預(yù)測(cè)早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)道較少。Khalil等認(rèn)為無(wú)早產(chǎn)癥狀的孕婦在初次測(cè)量后3～5周再次測(cè)量宮頸長(zhǎng)度，若宮頸縮短25%，則32周前早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加至原來(lái)的7倍［8］。Oh KJ等對(duì)初次測(cè)量宮頸長(zhǎng)度＞25mm的孕婦4～5周后再次行宮頸測(cè)量，若宮頸縮短超過(guò)13%，則對(duì)預(yù)測(cè)32周前早產(chǎn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［9］。而Levêque C等認(rèn)為宮頸縮短≥20%與22周或27周測(cè)量宮頸長(zhǎng)度預(yù)測(cè)早產(chǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［10］。目前通過(guò)觀察宮頸是否縮短預(yù)測(cè)早產(chǎn)暫未廣泛應(yīng)用。

有研究發(fā)現(xiàn)單胎孕婦在11～24周間宮頸長(zhǎng)度變化較小。但在既往有宮頸手術(shù)史或早產(chǎn)史的孕婦宮頸縮短較明顯，且其早孕期宮頸長(zhǎng)度均值低于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［11，12］。但目前對(duì)于早孕期測(cè)量宮頸長(zhǎng)度預(yù)測(cè)單胎孕婦早產(chǎn)仍存在爭(zhēng)議，且目前相關(guān)研究較少，暫無(wú)相關(guān)研究在雙胎孕婦中進(jìn)行。

2 生物標(biāo)記:胎兒纖維連接蛋白(fFN)

fFN是由蛻膜和絨毛膜之間的細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生的一種高分子糖蛋白，其主要位于蛻膜和絨毛膜之間，起到粘附作用［13］。單胎孕婦若fFN陽(yáng)性則34周前早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加7.5倍，若陰性則提示近期早產(chǎn)可能性?。?4］。有研究指出雙胎孕婦通過(guò)fFN預(yù)測(cè)早產(chǎn)的準(zhǔn)確性有限，預(yù)測(cè)32周和34周前早產(chǎn)的的敏感性分別為35%和45%，fFN陽(yáng)性者早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)雖增加，但一周內(nèi)實(shí)際分娩率仍較低，但fFN陰性預(yù)測(cè)價(jià)值較高，一般一周內(nèi)不分娩的陰性預(yù)測(cè)值在97%～100%之間［15］。

先兆早產(chǎn)孕婦fFN陰性者一周或兩周內(nèi)早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)僅3%，34周前早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)約10%。Singer E等對(duì)429名單胎和87名雙胎先兆早產(chǎn)的孕婦進(jìn)行研究，單胎孕婦中14d內(nèi)分娩及34周前早產(chǎn)率分別為2.5%和3.5%。雙胎中14d內(nèi)分娩及34周前早產(chǎn)率分別為8%和29%。然而fFN陰性的雙胎孕婦一周內(nèi)分娩率為0%，34周前早產(chǎn)率為23%［16］。

有研究指出宮頸長(zhǎng)度測(cè)量聯(lián)合fFN檢測(cè)預(yù)測(cè)早產(chǎn)較單獨(dú)通過(guò)宮頸長(zhǎng)度或fFN預(yù)測(cè)早產(chǎn)的準(zhǔn)確性高。宮頸長(zhǎng)度小于20mm且fFN陽(yáng)性32周前早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)約55%，二者聯(lián)合預(yù)測(cè)早產(chǎn)的價(jià)值較單個(gè)方法預(yù)測(cè)早產(chǎn)高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［17］。有學(xué)者指出多胎妊娠中24周時(shí)測(cè)量宮頸長(zhǎng)度是預(yù)測(cè)早產(chǎn)的最好指標(biāo)，28周時(shí)檢測(cè)fFN對(duì)預(yù)測(cè)早產(chǎn)的意義優(yōu)于宮頸長(zhǎng)度的測(cè)量［18］。

3 其他生物指標(biāo)

近年有少量關(guān)于預(yù)測(cè)單胎孕婦早產(chǎn)生物指標(biāo)的研究，包括宮頸磷酸化IGFBP－1，宮頸陰道液中的細(xì)胞因子，粘附分子，PAPP－A，β－HCG和蛋白酶等。關(guān)于雙胎孕婦早產(chǎn)的研究更少。一個(gè)小樣本的回顧性研究指出，早孕期血β－HCG濃度低于25百分位點(diǎn)，則32周前早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加5倍［19］。Rode L等對(duì)關(guān)于黃體酮預(yù)防雙胎早產(chǎn)的研究進(jìn)行二次分析，發(fā)現(xiàn)與安慰劑對(duì)照組相比，34周前早產(chǎn)的雙胎孕婦血中IL－8濃度較高，且IL－8濃度越高，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)越大［20］。但目前這些指標(biāo)臨床價(jià)值有限，暫未在臨床廣泛應(yīng)用。

早產(chǎn)是雙胎中圍產(chǎn)兒高發(fā)病率及死亡率的主要原因。過(guò)去的15年，關(guān)于早產(chǎn)發(fā)生的發(fā)病機(jī)制、早產(chǎn)的預(yù)測(cè)及干預(yù)均取得了一定的成果。對(duì)單胎孕婦有效的篩查方法和干預(yù)措施同樣應(yīng)用于雙胎孕婦中。對(duì)無(wú)早產(chǎn)癥狀孕婦早產(chǎn)的預(yù)測(cè)，宮頸陰道分泌物中fFN檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值稍低于宮頸長(zhǎng)度的測(cè)量。然而對(duì)于有早產(chǎn)癥狀的孕婦，測(cè)量宮頸長(zhǎng)度對(duì)預(yù)測(cè)早產(chǎn)的價(jià)值低于fFN檢測(cè)。fFN檢測(cè)比宮頸長(zhǎng)度測(cè)量對(duì)預(yù)測(cè)7d及14d內(nèi)分娩有較高的陰性預(yù)測(cè)值及特異度，超聲宮頸長(zhǎng)度測(cè)量聯(lián)合fFN檢測(cè)可進(jìn)一步提高其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和特異度，提高對(duì)早產(chǎn)的預(yù)測(cè)。目前仍缺少準(zhǔn)確預(yù)測(cè)早產(chǎn)的手段，且多胎妊娠的早產(chǎn)在很多方面和單胎妊娠不同，未來(lái)仍需更多的研究多胎妊娠早產(chǎn)的預(yù)測(cè)和干預(yù)。

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C

2095－4646(2015)01－0085－03

2014－09－10)

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