孫永杰

河南尉氏縣人民醫(yī)院　尉氏　475500

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PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的臨床體會

孫永杰

河南尉氏縣人民醫(yī)院尉氏475500

【摘要】目的觀察PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法對24例股骨粗隆間骨折患者使用PFNA 內(nèi)固定治療，觀察骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果本組 24例患者均獲得12～18個(gè)月隨訪，骨折臨床愈合時(shí)間為8～20周，平均15 周。2例術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)對癥處理后痊愈， 無切口感染、心腦血管意外、脂肪栓塞、深靜脈血栓、內(nèi)固定無松動、髖內(nèi)翻、刀片切割等并發(fā)癥發(fā)生，按Sanders功能評分標(biāo)準(zhǔn)評定優(yōu)良率91.67%(22/24)。結(jié)論P(yáng)FNA治療老年股骨粗隆間骨折具有創(chuàng)傷小、符合生物學(xué)固定原則、骨折固定牢固、并發(fā)癥少及患者可早期離床負(fù)重等優(yōu)點(diǎn)， 尤其適合老年患者。

【關(guān)鍵詞】股骨粗隆間骨折；PFNA；老年

股骨粗隆間骨折是骨科臨床上常見骨折之一，發(fā)病率占髖部骨折的60%～70%，多發(fā)于老年人。對股骨粗隆間骨折實(shí)施內(nèi)固定手術(shù)已達(dá)成基本共識[1]。2012-04—2014-07間，我們對24例股骨粗隆間骨折給予股骨近端抗旋轉(zhuǎn)刀片髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation， PFNA)治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組24例，其中男18例，女6例；年齡56～79歲，平均69.20歲。均經(jīng)X線、CT診斷為股骨粗隆間骨折。左側(cè)10例，右側(cè)14例。致傷原因：交通車禍傷11例，跌倒傷10例，墜落傷3例，均為閉合性骨折。骨折按Evans分型：Ⅰ型Ⅰ類3例，Ⅱ類5例，Ⅲ類10例，Ⅳ類3例；Ⅱ型3例。合并心腦血管疾病10例，糖尿病4例，慢性支氣管炎3例。入院后3～5 d內(nèi)行手術(shù)治療。

1.2手術(shù)方法患者入院后即行皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引，牽引期間完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，對合并內(nèi)科慢性病患者予以?？茣\積極控制血壓、血糖波動等治療。連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，患者骨科牽引床取仰臥位， C臂透視下閉合牽引患肢， 患髖內(nèi)旋并內(nèi)收10°～20°， 使骨折斷端復(fù)位，大粗隆突出。以股骨大粗隆上方5 cm為中心做3 cm長縱向切口，分離肌肉， 用三棱錐自大轉(zhuǎn)子尖中后1/3偏內(nèi)側(cè)向股骨髓腔方向開口，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)內(nèi)側(cè)約0.5 cm處為進(jìn)針點(diǎn)插入導(dǎo)針。沿導(dǎo)針行股骨近端擴(kuò)髓， 擴(kuò)髓后將合適長度和直徑的PFNA主釘沿股骨大粗隆近端開口插入， 達(dá)合適深度后安裝瞄準(zhǔn)器。 作皮膚小切口， 套筒針尖部抵達(dá)股骨外側(cè)皮質(zhì)， 調(diào)整前傾角。通過套筒孔向股骨頸內(nèi)鉆入導(dǎo)針1 枚，正位透視導(dǎo)針位于股骨頸中下1/ 3， 針尖位于股骨頭下5～10 mm。側(cè)位透視下導(dǎo)針位于股骨頸正中， 空心鉆頭沿導(dǎo)針鉆孔， 只鉆透外側(cè)皮質(zhì)。根據(jù)測量股骨頭頸內(nèi)導(dǎo)針長度選取適合螺旋刀片， 以插入器將刀片尾端解鎖， 并沿導(dǎo)針方向插入螺旋刀片。輕錘尾部， 順時(shí)針旋緊刀片使之處于鎖定狀態(tài)。再行遠(yuǎn)端鎖釘，拆除瞄準(zhǔn)器，主釘尾端安裝好尾帽，確定PFNA釘位置及骨折復(fù)位良好。術(shù)區(qū)沖洗止血，留置引流管，逐層縫合，關(guān)閉切口。術(shù)后應(yīng)用抗生素控制感染。待術(shù)后1～3 d疼痛緩解后，可早期進(jìn)行肌肉及關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后1周可開始坐起，1周后不負(fù)重下地活動。1個(gè)月后復(fù)查X線平片，待X線片示骨痂形成后允許患肢部分負(fù)重，X線片顯示骨折端愈合后方可完全負(fù)重。

1.3療效評判Harris評分標(biāo)準(zhǔn)[2]：優(yōu)：屈髖正常，無跛行，無疼痛。良：稍見跛行，無疼痛?？桑乎诵忻黠@，有輕度疼痛。差：無法行走，有中、重度疼痛。

2結(jié)果

本組 24例患者均獲得12～18個(gè)月隨訪， 骨折臨床愈合時(shí)間為8～20周， 平均15 周。2例出現(xiàn)肺部輕度感染，經(jīng)對癥處理后痊愈， 無切口感染、脂肪栓塞、壓瘡、深靜脈血栓形成、內(nèi)固定松動、髖內(nèi)翻、刀片切割等并發(fā)癥。按Harris評分功能評分：優(yōu)16例，良6例?？?例，優(yōu)良率(91.67%)。

3討論

股骨粗隆間骨折是指發(fā)生于股骨頸基底部至小粗隆水平以上的骨折[1]。由于老年人常伴有骨質(zhì)疏松，當(dāng)下肢受到外力撞擊引起突然扭轉(zhuǎn)，跌倒或使大粗隆直接觸地，易造成骨折。傳統(tǒng)保守治療臥床時(shí)間長，壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥發(fā)生率高，嚴(yán)重者可并發(fā)心腦血管意外等而危及生命。目前多主張?jiān)缙谑中g(shù)治療， 以獲得穩(wěn)固復(fù)位，有利于早期活動，促進(jìn)功能恢復(fù)，降低病死率及并發(fā)癥率。手術(shù)方式的選擇對患者術(shù)后功能的恢復(fù)意義重大[3]。主要分為髓外固定和髓內(nèi)固定系統(tǒng)，髓外固定主要有動力髖螺釘(DHS)和股骨近端鎖定板系統(tǒng)。但老年股骨粗隆間骨折病因基礎(chǔ)為是骨質(zhì)疏松，骨量減低和骨強(qiáng)度下降，降低內(nèi)固定與骨鉚合力。 加之髓外固定手術(shù)因切口長、出血量大，導(dǎo)致骨折愈合時(shí)間慢、內(nèi)固定不牢固、股骨頸切割直至內(nèi)固定失效等。而PFNA屬于髓內(nèi)固定，其螺旋刀片擊入骨質(zhì)疏松的老年患者股骨頸內(nèi)，刀片具有寬大表面積和逐漸增加的芯直徑，確保最大程度的骨質(zhì)填壓以及理想的錨合力，有效提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性，從而有利于患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[4]。

我們體會：(1)使用時(shí)對老年患者應(yīng)充分術(shù)前評估、仔細(xì)閱片,正確了解骨折分型， 選擇PFNA 的合理規(guī)格型號，及時(shí)處理原有內(nèi)科疾病。(2)術(shù)中利用手術(shù)牽引床將患肢牽引，患髖內(nèi)收、內(nèi)旋， 使大粗隆部突隆。(3)對體質(zhì)衰弱伴無法耐受手術(shù)、有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、有神經(jīng)精神癥狀者以及股骨干存在較大弧度,以及髓腔狹窄的粗隆下骨折和股骨近端骨折和術(shù)中進(jìn)釘困難并潛在術(shù)后股骨遠(yuǎn)端再骨折危險(xiǎn)的患者， 應(yīng)盡量避免使用PFNA。

參考文獻(xiàn)4

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(收稿2015-09-01)

【中圖分類號】R683.41

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1077-8991(2015)06-0061-02