梁 柱，張學(xué)霞，陳俊麒，伊吉平，王 彬

（酒泉市人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000）

PLIF術(shù)式治療腰椎滑脫的臨床研究

梁 柱，張學(xué)霞，陳俊麒，伊吉平，王 彬

（酒泉市人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000）

目的 探討后路全椎板減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定加椎體間植骨融合術(shù)（PLIF）治療腰椎滑脫的療效。方法 42例腰椎滑脫患者均行手術(shù)治療，使用ODI評(píng)分法、VAS評(píng)分法對(duì)疼痛的程度，SUK標(biāo)準(zhǔn)對(duì)正側(cè)位X線片進(jìn)行綜合評(píng)估。結(jié)果 42例均獲得隨訪，隨訪10～38個(gè)月，所有患者均滿意復(fù)位，治療效果優(yōu)良率100%。結(jié)論 后路全椎板減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定加椎體間植骨融合術(shù)是治療腰椎滑脫的理想術(shù)式。

腰椎滑脫；椎板減壓；內(nèi)固定；椎間植骨

腰椎滑脫是臨床常見的脊柱疾患，除少部分患者外，大多數(shù)患者非手術(shù)治療效果不滿意，單純椎板減壓損害脊柱的穩(wěn)定性，遠(yuǎn)期效果多不理想。為緩解神經(jīng)壓迫癥狀、恢復(fù)和重建脊柱的正常形態(tài)與穩(wěn)定性，全椎板減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定加椎體間植骨融合術(shù)是比較理想的治療手段。自2009年3月至2014年10月，我院共手術(shù)治療腰椎滑脫患者42例，采用后路全椎板減壓、椎間盤切除、椎體間植骨融合及椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，取得了滿意的療效，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 基本情況

本組病例共42例，其中男性23例，女性19例；年齡最小37歲，最大65歲，平均51.5歲。所有患者均以腰腿痛或間歇性跛行為主訴，術(shù)前常規(guī)行腰椎正側(cè)位X線片、CT及MRI檢查，明確為腰椎滑脫。其中L4椎體滑脫28例，L5椎體滑脫14例。按Meyerding分類，Ⅰ°滑脫3例，Ⅱ°滑脫28例，Ⅲ°滑脫11例。42例患者中，伴椎弓峽部裂者29例，不伴椎弓峽部裂者13例。所有患者均有腰痛，并伴有單側(cè)或雙側(cè)下肢癥狀，其中35例表現(xiàn)為間歇性跛行。

1.2 手術(shù)方法

患者取俯臥位，采用全身麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉。取后正中切口，全椎板減壓，充分顯露受壓神經(jīng)根，凡有壓迫物均應(yīng)徹底切除，切除椎間盤組織、椎體后緣骨贅、內(nèi)聚的小關(guān)節(jié)突，刮上下終板，顯露新鮮松質(zhì)骨面，擴(kuò)大兩側(cè)隱窩，使兩側(cè)神經(jīng)根管充分減壓。完全減壓后，在C型臂X光機(jī)下，于滑脫椎體及下位椎體的椎弓根擰入4枚直徑、長(zhǎng)度適當(dāng)?shù)淖倒葆?，從髂后上棘?個(gè)面均有皮質(zhì)的髂骨，制作成大小約1.5 cm×1.5 cm的骨塊在撐開狀態(tài)置入修整的椎間隙，或在椎間隙植入椎間融合器（CAGE）。安裝連接裝置，使復(fù)位的滑脫椎體后固定［1-6］。術(shù)畢拍攝X線片以確認(rèn)復(fù)位及內(nèi)固定情況。術(shù)后傷口留置負(fù)壓引流管24～48小時(shí)，術(shù)后10～14天拆線，3個(gè)月內(nèi)佩戴硬質(zhì)腰圍。所用內(nèi)固定材料為RF系統(tǒng)、釘棒系統(tǒng)。術(shù)后當(dāng)天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月分別做脊柱正側(cè)位X線片檢查，以后每半年復(fù)查一次，必要時(shí)行CT檢查。

1.3 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用ODI評(píng)分方法、VAS評(píng)分法對(duì)疼痛的程度，SUK標(biāo)準(zhǔn)對(duì)正側(cè)位X線片進(jìn)行綜合評(píng)估。優(yōu)：內(nèi)固定可靠，植骨融合良好，無(wú)腰腿痛和神經(jīng)損害定位體征，恢復(fù)正常生活、工作；良：內(nèi)固定可靠，植骨融合良好，腰腿疼痛癥狀大部分消失，偶有疼痛，無(wú)明顯神經(jīng)損害定位體征，不影響正常生活、工作；可：內(nèi)固定可靠，植骨融合良好，可有輕度腰腿疼痛癥狀，但較術(shù)前明顯減輕，仍有部分神經(jīng)損害定位體征，能生活自理和進(jìn)行一般工作；差：內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，植骨未融合，腰腿痛無(wú)明顯減輕，有神經(jīng)損害定位體征，需口服止痛藥物，不能恢復(fù)正常生活、工作［1-5］。

2 結(jié)果

42例患者均順利完成手術(shù)，獲得10～38個(gè)月的隨訪。42例均滿意復(fù)位，內(nèi)固定牢固，植骨3～6個(gè)月內(nèi)融合良好，無(wú)螺釘松動(dòng)、內(nèi)固定斷裂、假關(guān)節(jié)形成及傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生。其中8例出現(xiàn)術(shù)后一過(guò)性下肢放射痛或麻木感，經(jīng)過(guò)治療后5～12天消失。42例患者中，36例腰椎滑脫獲完全復(fù)位，完全復(fù)位率達(dá)85.7%。結(jié)果顯示，優(yōu)34例，占81.0%，良8例，占19.0%，優(yōu)良率100%。

3 討論

（1）關(guān)于腰椎滑脫的手術(shù)方式選擇。對(duì)于腰椎滑脫，大多數(shù)患者可通過(guò)減輕腰部負(fù)重、臥床、功能鍛煉、理療、藥物治療等達(dá)到緩解或消除臨床癥狀的作用。但30%左右的患者通過(guò)正規(guī)的非手術(shù)治療無(wú)法改善癥狀，需要通過(guò)手術(shù)治療。可供選擇的術(shù)式不少，如后路椎板減壓、椎弓根螺釘內(nèi)固定及椎體間植骨融合術(shù)治療，既能復(fù)位滑脫的椎體，又能緩解神經(jīng)受壓，并且可以重建脊柱的穩(wěn)定性［3-5］。羅石紅等［6］用RF-II型系統(tǒng)內(nèi)固定配合椎體間植骨融合術(shù)治療腰椎滑脫，發(fā)現(xiàn)矯正滑脫完全且無(wú)丟失，骨融合良好。楊春等［7］通過(guò)2個(gè)節(jié)段或3個(gè)節(jié)段椎弓根內(nèi)固定加椎體間植骨融合術(shù)治療腰椎滑脫，也獲得了滿意的效果，并認(rèn)為徹底減壓和最大限度復(fù)位是手術(shù)的重點(diǎn)。本組病例均采用短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定，可以最大限度地減少對(duì)腰椎活動(dòng)范圍的干擾。

（2）椎體間植骨融合的優(yōu)越性。由于腰椎滑脫后滑脫節(jié)段的椎間盤都不可避免地存在退變甚至突出，也是產(chǎn)生臨床癥狀的重要原因。在進(jìn)行腰椎滑脫手術(shù)復(fù)位時(shí)，切除滑脫節(jié)段的椎間盤不僅有利于充分減壓，而且有利于滑脫的矯正。PLIF可在椎間盤切除后進(jìn)行。相對(duì)于橫突間植骨、關(guān)節(jié)突植骨及峽部間隙植骨，鄒德威等［8-9］學(xué)者更推薦PLIF，因?yàn)榭梢蕴峁└喂炭煽康闹补侨诤?，有利于恢?fù)椎間高度、腰椎的正常生理前凸弧度，更符合腰椎的生物力學(xué)特性，并可提供更有效的椎間縱向支持力。此外，PLIF可以省去后外側(cè)植骨融合需另外暴露關(guān)節(jié)突外緣及橫突的操作，減少手術(shù)創(chuàng)傷，對(duì)豎脊肌干擾小，也有利于術(shù)后的功能康復(fù)。

（3）經(jīng)椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)可提供良好的即刻穩(wěn)定性，但遠(yuǎn)期脊柱穩(wěn)定主要依靠脊柱融合，提高脊柱融合率，而保持脊柱長(zhǎng)期穩(wěn)定、減少并發(fā)癥是治療腰椎滑脫的最終目標(biāo)。后路全椎板減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定復(fù)位+椎體間植骨融合術(shù)是治療腰椎滑脫的理想術(shù)式。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)包括：①椎間植入3個(gè)面均有皮質(zhì)的髂骨，對(duì)脊柱前中柱有支撐作用和對(duì)椎弓根螺釘有張力帶作用，可防止植骨塊移位、下沉、松動(dòng)等；②椎弓根螺釘裝置可使失去穩(wěn)定性的椎體強(qiáng)度恢復(fù)到最大。植骨塊提供可靠的椎體間軸向載荷，分擔(dān)了椎弓根螺釘?shù)牟糠謶?yīng)力，避免了單獨(dú)使用椎弓根系統(tǒng)造成的椎弓根螺釘松動(dòng)、斷裂、假關(guān)節(jié)形成；③兩者的聯(lián)合應(yīng)用可最大限度地恢復(fù)脊柱的力學(xué)結(jié)構(gòu)，恢復(fù)椎間高度、椎間孔容量，從而對(duì)神經(jīng)根管和椎管起到間接減壓作用，取得了較好的療效。

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1671-1246（2015）10-0149-02