楊鳳云 林文霞 張艷麗

漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院 漯河 462300

斷指再植是將完全或不完全斷離的肢體，在光學(xué)顯微鏡的助視下，重新接回原位，恢復(fù)血液循環(huán)，使之成活并恢復(fù)一定功能的高精細(xì)度手術(shù)［1］。術(shù)后對(duì)患者細(xì)心的觀察、精心的護(hù)理以及科學(xué)的功能康復(fù)指導(dǎo)對(duì)挽救患者指體及恢復(fù)其功能，提高生活質(zhì)量，達(dá)到再植目的有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010 -01—2013 -01 間在我院實(shí)施斷指再植修復(fù)術(shù)的56例(72 指)斷指患者做為觀察對(duì)象，其中男48例，女8例;年齡18～56歲。損傷性質(zhì):切割性斷離42例，碾壓性斷離12例，撕裂性斷離2例。斷離程度:完全斷離45例，不完全斷離5例。受傷至手術(shù)時(shí)間45 min～6 h。

1.2 術(shù)后護(hù)理

1.2.1 一般護(hù)理 (1)心理護(hù)理:心理護(hù)理對(duì)機(jī)體功能康復(fù)起著積極作用。突發(fā)的致傷因素和斷指再植手術(shù)，給患者帶來(lái)了極大的恐懼和緊張。由于情緒的波動(dòng)變化，五羥色胺和兒茶酚胺分泌增多，使吻合的血管發(fā)生痙攣，或者形成血栓，易導(dǎo)致再植手術(shù)失敗。有研究表明［5］，斷指再植術(shù)術(shù)后患者保持良好的心態(tài)，對(duì)再植成功非常重要。護(hù)理人員要指導(dǎo)患者消除負(fù)性心理因素，以最佳的心態(tài)接受治療，既能避免負(fù)性心理因素造成的不利神經(jīng)-內(nèi)分泌變化，又能提高斷指再植成活率。(2)環(huán)境準(zhǔn)備:病房保持整潔，每天濕式擦地兩次，空氣流通，室溫24～26℃，濕度50%～60%。限制探視和陪伴人數(shù)，注意保持病室安靜，減少不良因素的刺激［2］，保證患者休息。(3)體位要求:絕對(duì)臥床7～10 d，患手處于功能位，患肢抬高，略高于心臟水平，即在患肢下墊軟枕，抬高10～15°，利用液體在重力作用下流回心臟，可以緩解患肢的腫脹，利于術(shù)后的功能鍛煉。肢體過(guò)高影響血供，過(guò)低影響靜脈淋巴回流，引起肢體腫脹。禁止側(cè)臥。使用治療巾固定患肢，避免入睡后不自覺(jué)的移動(dòng)肢體，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙［3］。(4)烤燈的應(yīng)用:局部應(yīng)用60 W 烤燈照射再植肢體，燈距為33～50 cm，防止?fàn)C傷，這樣既可保溫，又利于血液循環(huán)的觀察，避免遇冷刺激而引起血管痙攣。使用烤燈一般需7～10 d 左右時(shí)間。烤燈進(jìn)行照射時(shí)，避免強(qiáng)光對(duì)患者眼部的刺激，保證患者的睡眠質(zhì)量。(5)飲食指導(dǎo):創(chuàng)傷及手術(shù)后需要大量的蛋白質(zhì)促進(jìn)傷口的愈合，鼓勵(lì)多吃雞、魚(yú)、肉、蛋及豆制品等高蛋白食物，注意補(bǔ)充維生素、鐵、鈣、糾正貧血，增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)骨折愈合。另外還應(yīng)多吃新鮮蔬菜水果、多飲水，防止便秘。禁食過(guò)酸過(guò)辣等刺激性食物。(6)避免疼痛刺激:疼痛可以引起血管痙攣，誘發(fā)血管危象。術(shù)后3～4 d 給予有效鎮(zhèn)痛，但應(yīng)合理使用鎮(zhèn)痛藥，過(guò)量用藥可抑制呼吸和引起便秘。有研究顯示［4］用分散注意力控制疼痛效果良好。(7)避免飲酒及主被動(dòng)吸煙:飲酒會(huì)損害骨骼組織的新陳代謝，使其喪失生長(zhǎng)發(fā)育和修復(fù)功能。吸煙會(huì)延緩骨折的愈合，因?yàn)楣钦蹠r(shí)，骨頭斷裂處附近的細(xì)胞產(chǎn)生一種叫骨膠原的纖維性物質(zhì)，這種物質(zhì)的作用能彌合骨折的裂傷，促進(jìn)骨折愈合。但是吸煙者吸入體內(nèi)的一氧化碳和尼古丁阻礙氧氣進(jìn)入骨折部位的細(xì)胞，從而減弱骨膠原的生成。煙中的尼古丁可使微小血管痙攣，使手部血液循環(huán)發(fā)生改變，血流量大小為手指成活與否的關(guān)鍵，因?yàn)槲鼰熂氨粍?dòng)吸煙導(dǎo)致再植失敗率30%以上。

1.3 功能康復(fù)指導(dǎo)

1.3.1 康復(fù)第一期 術(shù)后1～4 周為軟組織愈合期。康復(fù)的重點(diǎn)是預(yù)防和控制感染，為軟組織愈合創(chuàng)造條件，手放于功能位，未制動(dòng)的關(guān)節(jié)做輕微的伸屈活動(dòng)。

1.3.2 康復(fù)第二期 術(shù)后4～6 周為無(wú)負(fù)荷功能恢復(fù)期?？祻?fù)的重點(diǎn)是預(yù)防關(guān)節(jié)僵直和肌肉、肌腱粘連及肌肉萎縮。由于骨折端愈合尚不牢固，應(yīng)以主動(dòng)活動(dòng)為主，做再植指主動(dòng)伸屈功能鍛煉。

1.3.3 康復(fù)第三期 術(shù)后6～12 周，康復(fù)的重點(diǎn)是促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，軟化瘢痕，減少粘連。加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)訓(xùn)練，用捏皮球的方法鍛煉再植指屈伸、內(nèi)收及對(duì)掌肌力。每個(gè)動(dòng)作持續(xù)用力3～4 s，重復(fù)10～20 次，直至局部有疲勞感為止。由于神經(jīng)生長(zhǎng)較慢，所以患指感覺(jué)恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，在患指感覺(jué)恢復(fù)前，應(yīng)注意保護(hù)再植指體，防止?fàn)C傷、凍傷及損傷。

1. 3.4 康復(fù)第四期 術(shù)后12 周以后，強(qiáng)化日常生活的手功能，提升手指的靈活性、握力、捏力，如擰瓶蓋、解衣扣、系鞋帶及揀核桃、火柴桿、花生、黃豆捏、錢幣、抓小球、練習(xí)寫(xiě)字、開(kāi)門(mén)等日常生活動(dòng)作等，10～20 min/次，3～5 次/d，并逐漸加大活動(dòng)量。

2 結(jié)果

本組56例72 指均實(shí)施斷指再植修復(fù)術(shù)。通過(guò)有效的治療和護(hù)理及功能康復(fù)指導(dǎo)，術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)34例43 指，良16例22指，差4例5 指，另外2例3 指因挫傷嚴(yán)重，未成活。

3 小結(jié)

斷指再植后護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑對(duì)再植指進(jìn)行血循環(huán)的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)再植指是否發(fā)生了血液循環(huán)障礙即血管危象。血管危象一般發(fā)生在術(shù)后72 h 內(nèi)，術(shù)后24 h 內(nèi)尤其多見(jiàn)。造成血管危象的因素有:情緒緊張、下床活動(dòng)，大幅度變換體位及傷肢位置、疼痛、吸煙、飲酒、辛辣刺激、過(guò)熱或過(guò)冷不良刺激等。術(shù)后需做好相關(guān)心理、飲食、疼痛、體位等護(hù)理工作。同時(shí)再植指成活后后，應(yīng)盡早在指導(dǎo)下早期進(jìn)行手指的功能鍛煉，從而促進(jìn)斷指再植后感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能良好恢復(fù)。

［1］杜克，王守志. 骨科護(hù)理學(xué)［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:368.

［2］鄭薇，賴紅梅. 擠壓法治療斷指再植術(shù)后早期靜脈危象的觀察與護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22(19):1 815.

［3］孔一唯. 12例17個(gè)斷指再植全部成活的護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12 (2):25.

［4］周會(huì)蘭，蔣曉蓮.分散注意力控制疼痛的研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2006，41(12 ):1 139 -1 140.

［5］胡英善，羅偉，徐林. 外傷斷指后不良心理狀態(tài)對(duì)斷指再植成活率的影響［J］. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2007，1(1):17 -18.