侯磊

河南平輿縣人民醫(yī)院麻醉科 平輿 463400

12例食管癌術(shù)后胃癱臨床分析

侯磊

河南平輿縣人民醫(yī)院麻醉科 平輿 463400

目的 探討食管癌根治術(shù)后胃癱的診治體會。方法 對12例食管癌根治術(shù)后胃癱患者采取禁飲食、持續(xù)胃腸減壓，腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持等非手術(shù)治療措施。結(jié)果 全部患者經(jīng)14～28 d非手術(shù)治療措施后恢復(fù)胃腸蠕動，并逐漸恢復(fù)經(jīng)口正常進(jìn)食，均順利出院。結(jié)論 食管癌根治術(shù)后胃癱可嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。規(guī)范手術(shù)操作、及時診斷和非手術(shù)措施，對防治食管癌術(shù)后胃癱具有重要意義。

食管癌根治術(shù)；胃癱；非手術(shù)療法

術(shù)后胃癱又稱功能性吻合口梗阻、殘胃無張力癥或功能性排空障礙，是手術(shù)后非機(jī)械性梗阻因素導(dǎo)致的胃動力紊亂綜合征，主要表現(xiàn)為胃排空障礙。是食管癌根治術(shù)后早期并發(fā)癥之一。由于需要長時間進(jìn)行胃腸減壓和禁飲食，可嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[1]。2000-06—2014-06，我科對398例食管癌在全麻下行食管癌根治術(shù)，發(fā)生術(shù)后胃癱12例，經(jīng)非手術(shù)治療措施，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例患者中，男8例，女4例；年齡52～72歲，平均48.6歲。食管癌部位：上段6例，中段4例，下段2例。臨床表現(xiàn): 術(shù)后5～8 d患者肛門排氣、拔除胃管開始進(jìn)流質(zhì)或由流質(zhì)過度到半流質(zhì)后，出現(xiàn)左上腹脹滿及嘔吐, 嘔吐物為含有膽汁的食物。嘔吐后或再次胃腸減壓后癥狀可緩解，但進(jìn)食或停止胃腸減壓后，再次出現(xiàn)左上腹脹滿及嘔吐。術(shù)中置鼻腸營養(yǎng)管4例，術(shù)后經(jīng)胃鏡放置鼻腸營養(yǎng)管8例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2](1) 胃鏡及胃鋇餐造影檢查顯示胃(殘胃)蠕動遲緩，呈擴(kuò)張狀態(tài)，但排除胃腸道機(jī)械性梗阻。(2)胃腸減壓量>800 mL/d，且持續(xù)7 d以上。(3)不伴有明顯的水、電解質(zhì)平衡紊亂。(4)無引起胃癱的糖尿病、結(jié)締組織疾病、甲狀腺功能減退等疾病。(5)患者未使用擴(kuò)張平滑肌的藥物。

1.3 治療方法 (1)禁食、禁水，持續(xù)胃腸減壓。(2)與患者及其家屬溝通，詳細(xì)向他們解釋術(shù)后胃癱的病因、治療措施、所需時間及預(yù)后，緩解他們的心理壓力和不良情緒，積極主動配合治療和護(hù)理。(3)經(jīng)胃管注入胃腸動力藥物，如胃復(fù)安、嗎叮啉、紅霉素等。(4)依據(jù)患者基本需要量為104 kJ /( kg·d)的原則[3]，在禁食、禁水期間，供給患者的熱量為120 kJ/ ( kg·d) 左右。初期由腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)和腸外營養(yǎng)(PN)共同承擔(dān)。由中心靜脈滴注卡文行PN支持。經(jīng)過鼻腸營養(yǎng)管泵入能全力進(jìn)行EN支持。逐漸由EN+PN過度到胃腸功能恢復(fù)并完全經(jīng)口進(jìn)食。(5)早期應(yīng)用5%高滲鹽水洗胃減輕吻合口和胃黏膜水腫。(7)嚴(yán)密檢測血糖,并根據(jù)檢查結(jié)果控制血糖。

2 結(jié)果

12例患者經(jīng)14～28 d非手術(shù)治療，胃腸功能逐漸恢復(fù)，并逐漸恢復(fù)經(jīng)口正常進(jìn)食，未發(fā)生肺部感染、吻合口瘺及死亡病例。隨訪6～28個月, 胃腸功能無異常。

3 討論

3.1 食管癌根治術(shù)后胃癱的病因 食管癌根治術(shù)后胃癱由以下多種因素綜合作用所導(dǎo)致：(1)精神神經(jīng)因素：圍手術(shù)期若患者精神極度緊張或過度抑郁、焦慮、憂慮、消極、悲觀；麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后各種不良刺激如惡心、嘔吐、頑固性呃逆等，均可導(dǎo)致患者植物神經(jīng)功能紊亂，激活交感神經(jīng)，使胃腸平滑肌細(xì)胞收縮減弱而使胃腸排空延遲[4]。(2)切斷了迷走神經(jīng)：食管癌根治術(shù)需常規(guī)切斷迷走神經(jīng)主干，導(dǎo)致近端胃松弛和容納的后期舒張功能喪失；遠(yuǎn)端胃研磨食物的蠕動性收縮減弱，液體迅速排空而固體食物長時間滯留延，影響胃的排空。(3)Cajal間質(zhì)細(xì)胞(ICC)萎縮：ICC可調(diào)控胃腸道的動力，若食管癌患者的ICC萎縮，數(shù)量減少，原有的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)功能明顯下降，造成胃排空障礙[5]。(4)手術(shù)因素：食管癌手術(shù)將部分胃(或全部胃)上提至處于負(fù)壓的胸腔內(nèi)，使胃張力增大而影響胃的蠕動功能；若術(shù)中胃游離的不夠充分，做弓上或頸部吻合后，胃小彎幽門區(qū)被牽拉成角，使胃排空受阻；手術(shù)操作不規(guī)范，粗暴牽拉、搓揉胃壁，使胃壁滲血、水腫而導(dǎo)致胃蠕動減慢。

3.2 術(shù)后胃癱的診斷依據(jù) (1)臨床表現(xiàn)：術(shù)后7 d左右，患者肛門排氣、拔除胃管恢復(fù)進(jìn)食后，出現(xiàn)腹脹及嘔吐, 嘔吐物中含有膽汁和所進(jìn)食物。嘔吐后或再次胃腸減壓后癥狀可緩解，但進(jìn)食或停止胃腸減壓后，再次發(fā)作。胃管負(fù)壓引流量>800 mL/d，并持續(xù)一周以上。(2)胃鋇餐造影檢查：提示胃(殘胃)擴(kuò)張、蠕動減弱并有食物殘留，吻合口通暢[6]。

3.3 術(shù)后胃癱的治療原則 (1)禁飲食，持續(xù)胃腸減壓：使胃壁的平滑肌得到充分休息。(1)心理疏導(dǎo)：耐心與患者及其家屬溝通，了解他們的心理狀態(tài)，針對性進(jìn)行疏導(dǎo)，緩解其心理壓力，積極主動配合治療和護(hù)理。(2)營養(yǎng)支持：禁飲食期間，在PN支持的同時，通過胃鏡放置鼻腸營養(yǎng)管進(jìn)行EN支持，還可觀察有無機(jī)械性梗阻因素[7]。恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食后，注意循序漸進(jìn)，由流質(zhì)、半流質(zhì)逐漸過渡到普通飲食。(3)促進(jìn)胃動力藥物：經(jīng)胃管注入胃復(fù)安、嗎叮啉、紅霉素等[8]，改善胃腸動力和轉(zhuǎn)運障礙，促進(jìn)胃排空。應(yīng)用5%高滲鹽水洗胃，靜脈應(yīng)用抗生素控制感染，減輕吻合口水腫。

3.4 術(shù)后胃癱的預(yù)防 (1)術(shù)前采取針對性措施積極處理導(dǎo)致術(shù)后胃癱的危險因素，如心理壓力過重，消化道梗阻、合并糖尿病等[9]。(2)規(guī)范手術(shù)操作，避免粗暴牽拉或擠壓胃壁。(3)術(shù)中常規(guī)放置鼻腸營養(yǎng)管，術(shù)后早期開始EN支持，以利于促進(jìn)胃腸功能的早期恢復(fù)。(4)術(shù)后保證有效的胃腸減壓，腸功能恢復(fù)開始進(jìn)食后，應(yīng)遵循由稀到稠、由少到多的原則，并密切觀有否胃癱的征兆，必要時行胃鋇餐造影檢查，排除機(jī)械性梗阻，以免延誤病情，危及患者生命。

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(收稿 2014-12-01)

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