楊文剛，張佩文，陳磊，李葉娜

(射陽縣人民醫(yī)院胸外科，江蘇射陽224300)

腔鏡下改良Ivor-Lew is術治療中下段食管癌40例

楊文剛，張佩文，陳磊，李葉娜

(射陽縣人民醫(yī)院胸外科，江蘇射陽224300)

目的探討中下段食管癌的最佳手術方法。方法回顧性分析40例行改良Ivor-Lewis手術根治性切除中下段食管鱗癌的臨床資料，先行上腹部腹腔鏡進腹，游離胃大小彎，保留胃網(wǎng)膜左、右血管,再以胸腔鏡進右胸，切斷奇靜脈弓、游離胸部食管至胸頂，常規(guī)結扎胸導管，清掃縱隔淋巴結，再經(jīng)第5肋間右胸前外側切口約4～6 cm，制成管胃，完成與食管的胸部吻合。結果手術時間3.5～6.5 h，術中出血量80～400m L。出現(xiàn)吻合口瘺1例，肺部感染10例，術后房顫1例，食管反流22例，胃排空障礙8例，聲音嘶啞1例，無殘端陽性。共檢出淋巴結304枚，淋巴結陽性118枚，占38.8%。結論腔鏡下改良Ivor-Lewis手術是對中、下食管癌手術治療較好的一種新型手術方式，可明顯減輕手術后的痛苦，并對多數(shù)中早期患者可以實現(xiàn)根治。

胸部；腫瘤；食管癌；腔鏡；改良Ivor-Lewis術/外科手術

胸部中下段食管是食管癌的好發(fā)部位，臨床上對該部位手術有多種方式，目前尚未形成相對固定的統(tǒng)一模式。Ivor-Lewis手術是其中的相對經(jīng)典的手術方式之一，指采用右胸后外側切口和腹部切口分別操作行胸部食管癌根治的一種手術方法[1]，我們從2012年1月—2014年1月對40例采用腔鏡輔助改良了Ivor-Lewis的手術方式，取得了較好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料胸中下段食管癌40例，所有患者術前均經(jīng)胃鏡影像學、病理學等證實。其中男25例，女15例，年齡41～68歲，平均54歲。

1.2 手術適應證胸部食管鱗癌病理明確診斷的臨床分期Ⅰ～Ⅲ期的患者，無明確手術禁忌證，各重要臟器功能無明顯異常、無遠處淋巴結轉移征象、無喉返神經(jīng)麻痹、膈神經(jīng)麻痹或霍納氏綜合征、手術前胸部CT掃描檢查無明確廣泛轉移。

1.3 手術方法全組患者先行腹腔鏡進腹，腔鏡下超聲刀切斷胃周組織，臨近胃壁分離、切斷和結扎胃左動脈的各分支，將小彎側胃周圍淋巴結、脂肪組織基本整塊切除，并仔細保護好胃右及胃網(wǎng)膜右血管，盡可能清除1、2、3、5、7、8、9組淋巴結。繼以胸腔鏡進胸，常規(guī)于右側腋中線第7或8肋間交匯點處作為觀察孔置入胸腔鏡，再于右側鎖骨中線第4或5肋間和腋后線第8肋間再置操作孔，以電鉤和或超聲刀分離、夾閉、切斷奇靜脈弓，同時清除奇靜脈組淋巴結、繼進一步游離食管上或至胸頂，下至食管裂孔并擴大以方便胃通過擴大后的食管裂孔入胸。其后專門清掃食管旁、隆凸下、下肺靜脈組、右支氣管旁、肺門淋巴結、右或左側喉返神經(jīng)旁淋巴結。再行右胸前外側切口約4～6 cm，經(jīng)第5肋間進胸，距腫瘤5 cm上切開食管，放置吻合器抵釘座，荷包結扎線下0.3 cm電刀切斷食管。將胃通過擴大后的食管裂孔沿食管床上提至右胸，用切割閉合器切除賁門及部分胃底、小彎側組織，使胃呈4～5 cm寬的管狀（防止胃扭轉）。從管胃端口置入吻合器，在胸頂于胃大彎側壁（相當于胃的最高點處）行收緊吻合器、夾閉15 s后激發(fā)吻合，可吸收線4.0全層加強食管-胃吻合處，置入胃管及十二指腸營養(yǎng)管，閉合并可吸收線4.0全層加強胃殘端。將食管床旁縱隔胸膜與胃漿肌層縫合3～4針固定，吻合口后旁放置28號胸腔引流管，防止吻合口瘺，再放置1根32號胸腔引流管從觀察孔引出胸壁，最后逐層關胸。術后第2天起，視腸功能恢復及胸腔引流量的多少行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，若引流多于600mL/24h則暫緩存營養(yǎng)。

2 結果

手術時間3.5～6.5 h，術中出血量80～400mL。出現(xiàn)吻合口瘺2例（經(jīng)保守治療痊愈），肺部感染10例，術后房顫1例，食管反流22例，胃排空障礙8例，聲音嘶啞1例，包裹性膿胸1例，再次行胸腔鏡下膿胸引流術，術后恢復好無殘端陽性。共檢出淋巴結304枚，淋巴結陽性118枚，占38.8%。

3 討論

食管癌是一種較為常見的惡性腫瘤，且縱隔、腹腔及頸部淋巴結轉移頻度高，胸中下段食管癌頸部淋巴結轉移的發(fā)生率高達27%[2]。另報道約有42%的患者發(fā)現(xiàn)有淋巴結微轉移存在，腫瘤可沿食管壁內(nèi)淋巴管上、下方長距離轉移[1]。因此，如果切除長度不足，最終可導致保留的食管（或吻合口）腫瘤的復發(fā)或保留的食管仍有二次原發(fā)癌發(fā)生的危險[1]。因此，從腫瘤治療的角度出發(fā)，食管癌患者行食管大部切除加胸、腹、頸淋巴結清掃是對腫瘤實現(xiàn)有效控制的較為理想的手術方式。我們嘗試應用腔鏡輔助治療40例胸段食管癌，體會到有以下優(yōu)點1）術野暴露良好，基本上能達到三野淋巴結清掃的目的，游離食管更方便、更微創(chuàng)，出血少。2）避免了人工直視下手術操作如主動脈弓后區(qū)域和隆突下、右支氣管旁、肺門淋巴結、右或左側喉返神經(jīng)旁淋巴結清掃的盲區(qū)，術中操作相對安全。3）腔鏡輔助下經(jīng)腹游離胃，熟練的操作配合更加有利于胃血管暴露、游離和淋巴結清掃，實現(xiàn)了腹部的微創(chuàng)化，術后腹部基本無痛。4）腔鏡輔助小切口，可以更加方便進行胸內(nèi)操作如用電鉤、超聲刀對奇靜脈弓的解剖、食管的游離、食管裂孔的擴大、腹膜反折的切開、賁門的游離，亦避免了吻合口吻合、包埋的困難，術后恢復更好。5）腔鏡輔助小切口，可暴露觀察到整個胸段食管，向上游離可達接近頸根部，實現(xiàn)胸部全食管或全食管次全切除，減少了癌殘留的發(fā)生。6）術后疼痛輕，并發(fā)癥少，改善患者的生活質量，提高患者的遠期生存。7）Ivor-Lewis術式的血流動力學更穩(wěn)定，術后心肺并發(fā)癥更少[3]。

并發(fā)癥的原因主要為開始經(jīng)驗不足，操作時間長，吻合口的血供及固定不良等因素的影響，導致吻合瘺的發(fā)生可能；超聲刀對胃周切割時迷走神經(jīng)的殘枝熱損傷，游離兩側膈肌腳未做徹底切斷，造成膈肌裂孔過于狹窄，導致胃動力不良的可能；喉返神經(jīng)旁淋巴結清掃時電刀灼傷或牽拉喉返神經(jīng)，致術后聲音嘶?。恍厍环e液感染者是術后未能進行有效咳嗽，形成包裹致引流不暢所致。我們體會到腔鏡下改良的Ivor-Lewis食管癌根治術后的生活質量較傳統(tǒng)而經(jīng)典的Ivor-Lewis術式明顯提高[4]。因此我們認為改良的腔鏡輔助下Ivor-Lewis，更容易清掃縱隔淋巴結和腹腔淋巴結，有較大的優(yōu)越性，有利于提高患者術后生存期和生活質量，值得進一步推廣。

[1]王洲，劉相燕，劉凡英，等.食管癌Ivor-Lewis手術及預后的Cox回歸分析[J].腫瘤，2004，24(3)：286-289.

[2]Udagawa H，Akiyama H.Surgical treatment of esophageal cancer：Tokyo experience of the three-field technique[J].Dis Esophagus，2001，14(2)：110-114.

[3]周鋼，田寶文，朱曉鋒，等.vor lewis與Sweet手術治療食管癌的臨床評價[J].黑龍江醫(yī)藥科學，2010，33（6）：17-18.

[4]Zeng J，Liu JS.Quality of life after three kinds of esophagectomy forcancer[J].World Journal of Gastroenterology，2012，18（36）：5106-5113.

For the Treatment of Cavity M irror under Im p rovement Ivor-Lew is M idd le Segment Esophageal Squam ous Ca rcinom a

YangW engang,Zhang Peiw en,Chen Lei,Li Yena (Sheyang County People'sHospital,Sheyang 224300,Jiangsu)

ObjectiveTo explore the bestmethods and results of middle and lower chest esophageal carcinoma.MethodsRetrospective analysisof ourhospital clinicaldata 40 casemodified by Ivor-Lew is routine surgical chest radi?cal resection for esophageal squamous cell carcinoma.Operationmethods firstly into the abdomen w ith laparoscopic to free stomach big and little bending,keep right stomach retinal blood vessels and right stomach blood vessels,lateral inci?sion into the chestby VATS,cutoff the arch of Azygosvein,free esophageal in chest,regular ligation of thoracic ducton the diaphragm,complete cleaning ofmediastinal lymph nodes,secandly into rightanterolateral thoracotomy about 4～6 cm incision between the fifth rib,make tube stomach,completewith esophageal chestmath.ResultsFull group withoutop?erative death,operation time from 3.5h to 6.5h,intraoperative blood loss is 80～400m l.Anastomotic fistula in 1 cases,pul?monary infection in 10 cases,postoperative atrial fibrillation in 1 cases,esophageal reflux in 22 cases,8 cases of gastric emptying dysfunction,1 casesof hoarseness,chylothorax in 0 cases,no stump positive.Thisgroup of 40 cases,with no re?sidual positive.Lymph nodes were detected 304,the positive lymph node w ere 118,lym ph node metastasis rate w as 38.8%.ConclusionIvor-Lew isesophageal chestsurgery isagoodway of surgical treatment formostpatients in esopha?geal carcinomaand can achieve cure combinedw ith laparoscopic surgery and obviously relieve the pain.

Chest;Tumour;EsophagusCancer;Endoscope;Improved Ivor-Lew is/surgery

R735.1

A

1008-4118（2015）01-0016-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2015.01.008

2014-11-23