賀 歡，劉 芳，李芳芳，熱依拉，陳衛(wèi)剛

新疆石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，新疆 石河子832002

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是一種消化系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，病理上呈局限性或廣泛性的胃黏膜固有腺體萎縮，其診斷主要依靠胃鏡結(jié)合胃黏膜活組織檢查的病理所見。CAG 常合并腸化，少數(shù)患者出現(xiàn)上皮內(nèi)瘤變，經(jīng)歷長(zhǎng)期演變，少數(shù)患者可發(fā)展為胃癌［1］。其發(fā)展的主要模式為“慢性淺表性胃炎→萎縮性胃炎→腸上皮化生→不典型增生→胃癌”(Correa 模式)。腸化是機(jī)體組織對(duì)環(huán)境刺激所進(jìn)行的一種適應(yīng)性改變，在特定條件下，這種轉(zhuǎn)化是可以逆轉(zhuǎn)或清除的，因而具有潛在的可逆性［2］。大部分日本研究認(rèn)為胃黏膜腸化可逆轉(zhuǎn)，Ito 等［3］研究CAG 伴腸化患者5 年以上跟蹤觀察，經(jīng)積極治療后患者腸化生及胃竇、胃體腺體萎縮均可明顯改善，同時(shí)患者血清蛋白酶增加，表明其為可逆過程。

CAG 嚴(yán)重危害人們的身體健康，2010 年WHO 將其定義為“癌前疾病”，并將在此基礎(chǔ)上伴發(fā)腸上皮化生稱為“癌前病變”。日本利用胃癌風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)評(píng)估胃癌前病變與胃癌的發(fā)展關(guān)系時(shí)得出結(jié)論:腸化生是腸型胃癌發(fā)生的唯一條件［4］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010 年我國(guó)胃癌發(fā)病率為30.77/10 萬，死亡率為21.89/10 萬［5］，其中萎縮性胃炎每年癌變率為0.5% ～1.0%，而我國(guó)早期胃癌的診斷率僅為10%［6］。因此，從胃癌一級(jí)預(yù)防的角度出發(fā)，干擾阻斷CAG 伴腸化的發(fā)生、發(fā)展，從而采取治療措施及規(guī)律服藥是促使胃癌前病變患者發(fā)生良性轉(zhuǎn)歸的重要因素［7］。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于CAG，尤其是伴有腸上皮化生者，臨床上除了應(yīng)用胃復(fù)春片、增生平片外，目前常用羔羊胃提取物維B12 膠囊治療CAG 伴腸化。羔羊胃提取物維B12 膠囊是羔綿羊第四胃經(jīng)低溫提取制得的總提取物，加維生素B12 及輔料制成，含凝乳酶、胃蛋白酶、黏蛋白、雙歧因子等多種有效活性物質(zhì)。有文獻(xiàn)報(bào)道:羔羊胃提取物維B12 膠囊對(duì)于CAG 伴腸化患者的病情控制及逆轉(zhuǎn)有一定效果，關(guān)于羔羊胃提取物維B12 膠囊臨床療效的文獻(xiàn)報(bào)道很少，本研究旨在觀察羔羊胃提取物維B12 膠囊治療CAG 伴腸化的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 根據(jù)2012 年中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見［8］診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院2013 年4 月-2014 年4 月因上腹痛、腹脹、反酸、惡心、嘔吐、噯氣、納差等癥狀在消化科門診就診或住院的患者，經(jīng)內(nèi)鏡診斷為慢性胃炎，且病理檢查診斷為CAG 伴腸化患者共70 例，男41 例，女29 例，年齡45 ～69 歲，平均年齡(56.31 ±8.49)歲，H.pylori 陽(yáng)性患者32 例，陰性38 例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法:羔羊胃提取物維B12 膠囊(55 單位/粒)，服用方法:110 單位/次(2 粒)，3 次/d，療程6個(gè)月。對(duì)合并H.pylori 感染的病例行清除H.pylori 治療。對(duì)入選病例治療前后做自身對(duì)照，治療前及治療后對(duì)上腹痛、腹脹、反酸、惡心、嘔吐、噯氣、納差等癥狀進(jìn)行評(píng)分，治療前及治療后分別行胃鏡檢查及胃黏膜組織病理學(xué)檢查。

1.2.2 療效觀察指標(biāo)及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［9］:臨床療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn):患者癥狀發(fā)作程度:0 分無癥狀;1 分輕度(經(jīng)提醒能回憶起有癥狀);2 分中度(有癥狀主訴，但不影響日常生活);3 分重度(癥狀影響日常生活)，比較治療前后總積分變化。并根據(jù)積分變化率進(jìn)行三級(jí)療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，顯效:臨床癥狀消失或基本消失;有效:臨床癥狀有所改善或明顯減輕，積分減少50%以上;無效:臨床癥狀無改善或加重，積分減少不足50%?？傆行?%)=(有效+顯效)/總例數(shù)×100%。

1.2.3 胃黏膜病理組織變化:根據(jù)《全國(guó)慢性胃炎研討會(huì)共識(shí)意見》［10］所提供的標(biāo)準(zhǔn)，萎縮分為非萎縮、輕度萎縮、中度萎縮、重度萎縮4 個(gè)等級(jí)，比較用藥前后胃萎縮程度變化情況。腸化:比較用藥前后腸化逆轉(zhuǎn)情況。并按顯效、有效、無效三級(jí)評(píng)定進(jìn)行療效判定，顯效:病理組織證實(shí)腺體萎縮改善兩個(gè)級(jí)別以上，或改善兩個(gè)級(jí)別同時(shí)伴腸化生輕度改善以上，或黏膜萎縮改善一個(gè)級(jí)別同時(shí)伴腸化生改善和消失。有效:病理組織檢查證實(shí)腺體萎縮、腸上皮化生輕度改善。無效:病理無改善或加重?？傆行?%)=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，臨床療效評(píng)估用配對(duì)t 檢驗(yàn)，胃黏膜組織病理檢查中萎縮改善情況用秩轉(zhuǎn)換的非參數(shù)進(jìn)行檢驗(yàn)，腸上皮化生逆轉(zhuǎn)情況用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癥狀療效評(píng)估 患者上腹痛、反酸、上腹脹、食欲不振等癥狀的總積分與治療前相比較，積分明顯降低，顯效率42.86%(30/70)，有效率48.57%(34/70)，總有效率91.43%(64/70)。治療前與治療后臨床癥狀總積分(5.93 ±1.29 vs 1.47 ±1.19)比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.001)。

2.2 胃鏡檢查結(jié)果 用藥前后胃黏膜病理改善顯效率58.57%(41/70)，有效率18.57%(13/70)，總有效率77.14%(54/70)。治療后萎縮程度較治療前明顯改善，治療前非萎縮、輕度、中度、重度萎縮性胃炎分別為0 例、41 例、22 例、7 例，治療后非萎縮、輕度、中度、重度萎縮分別為40 例、19 例、11 例、0 例，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。腸化較治療前改善明顯，逆轉(zhuǎn)率為55.71%(39/70)，治療前與治療后腸化逆轉(zhuǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.001)。

3 討論

羔羊胃提取物維B12 膠囊是從羊胃內(nèi)提取出的與人胃內(nèi)類似的生物活性群，運(yùn)用生物制藥提取技術(shù)練成的復(fù)方制劑，其內(nèi)富含胃蛋白酶、黏蛋白、雙歧因子等多種有效活性物質(zhì)。蛋白酶可促進(jìn)蛋白質(zhì)的消化、吸收，增強(qiáng)消化能力;含相當(dāng)量的黏蛋白，可強(qiáng)化胃黏蛋白層，覆蓋黏膜損傷，并給予強(qiáng)有力的保護(hù)，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合;雙歧因子，可促進(jìn)雙歧桿菌的生長(zhǎng)和繁殖，維持胃腸道正常菌群的平衡，增強(qiáng)機(jī)體免疫能力;并促進(jìn)內(nèi)因子與維生素B12 結(jié)合，防止維生素B12 被水解，促進(jìn)其吸收，改善貧血狀況。

文獻(xiàn)報(bào)道［11］，羔羊胃提取物維B12 膠囊對(duì)CAG總體有效，組織學(xué)改善效果較好，但對(duì)CAG 的臨床癥狀效果改善不明顯，對(duì)慢性炎癥、萎縮、腸化組織學(xué)有效，尤其對(duì)腸化效果更好，并可有效逆轉(zhuǎn)腸上皮化生，藥物不良反應(yīng)少。茍曉等［12］通過臨床試驗(yàn)表明，CAG患者單獨(dú)口服羔羊胃提取物維B12 膠囊6 個(gè)月，結(jié)果表明臨床總有效率為80.95%，組織病理學(xué)改善好轉(zhuǎn)率82.40%，認(rèn)為羔羊胃提取物維B12 膠囊可以有效治療CAG，并有效逆轉(zhuǎn)腺體萎縮、異型增生和腸上皮化生，值得臨床推廣。對(duì)于羔羊胃提取物維B12 膠囊對(duì)腸化生的逆轉(zhuǎn)機(jī)制尚無報(bào)道，有待進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果表明，羔羊胃提取物維B12 膠囊治療CAG 伴腸化患者的上腹痛、上腹脹、反酸、噯氣等癥狀，臨床癥狀總有效率91.43%，高于茍曉等［12］試驗(yàn)研究結(jié)果，考慮本研究入選標(biāo)準(zhǔn)增加了H. pylori 感染患者并予以根除H.pylori 治療有關(guān)。研究［13］表明，根除H.pylori 可使部分功能性消化不良、上腹疼痛為主患者的癥狀改善更顯著。關(guān)于根除H.pylori 是否可改善甚至逆轉(zhuǎn)胃黏膜腸化尚無定論，多個(gè)分析顯示根除H.pylori 能明顯改善胃黏膜炎癥并且減輕胃黏膜萎縮，但腸化似乎難以逆轉(zhuǎn)［14-15］;相反，有研究指出，根除H.pylori 能有效改善甚至逆轉(zhuǎn)腸化［16］。當(dāng)CAG 伴腸化生時(shí)，逆轉(zhuǎn)機(jī)會(huì)會(huì)進(jìn)一步減小，本研究中胃黏膜組織學(xué)改善總有效率77.14%，略低于茍曉等［12］研究結(jié)果，考慮與試驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)、病例數(shù)、活檢部位的差異相關(guān)，以上均可以影響胃黏膜病理中萎縮、腸化改善的總體判斷。

綜上所述，羔羊胃提取物維B12 膠囊能有效改善CAG 患者的臨癥狀及腺體萎縮程度，對(duì)CAG 患者的腸化水平有一定的逆轉(zhuǎn)作用，能促進(jìn)病變胃黏膜的逆轉(zhuǎn)，降低癌變危險(xiǎn)性，是治療CAG 伴腸化有效藥物。

對(duì)于CAG 伴腸化患者，可根據(jù)萎縮、腸化程度及是否合并異型增生，定期內(nèi)鏡、定位活檢隨訪，制定統(tǒng)一隨訪方案(隨訪時(shí)間和間隔長(zhǎng)短、活檢取材部位和數(shù)量)，可收集更多病例統(tǒng)計(jì)資料，開展進(jìn)一步長(zhǎng)期追蹤研究，系統(tǒng)評(píng)價(jià)CAG 伴腸化的療效。應(yīng)繼續(xù)開展對(duì)胃黏膜癌前病變的治療研究，闡明胃黏膜癌前病變機(jī)制，才能使其逆轉(zhuǎn)治療取得突破性進(jìn)展。

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