高守為，余保平，潘陳為，楊 斌，張 麗，黃夢君

武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北武漢430060

在我國，慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)是導(dǎo)致肝硬化、肝功能衰竭的主要原因。目前，肝組織病理學(xué)是診斷肝纖維化的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但肝穿刺活檢具有創(chuàng)傷性，且存在標(biāo)本誤差和人為誤差，極少數(shù)患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而限制了其應(yīng)用［1-2］。因此，尋找簡單易行的無創(chuàng)方法，早期識(shí)別和評(píng)估病情，對(duì)輕度CHB 患者的治療有重要的指導(dǎo)意義，有利于提高CHB患者的生存質(zhì)量及預(yù)后。本研究選取武漢大學(xué)人民醫(yī)院2008 年11 月-2013 年6 月收治的輕度CHB 患者進(jìn)行肝穿刺活檢，將肝組織纖維化分期與血清HBV DNA 水平、肝功能指標(biāo)、肝纖維化指標(biāo)透明質(zhì)酸(hyaluronic acid，HA)及B 超記錄的門靜脈(main portal vein，MPV)寬度進(jìn)行相關(guān)性分析，探討輕度CHB 患者肝組織纖維化與臨床的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取武漢大學(xué)人民醫(yī)院2008 年11月-2013 年6 月收治的59 例已行肝穿刺活檢的輕度CHB 患者為研究對(duì)象，男45 例，女14 例，年齡20 ～55歲，平均年齡(34. 7 ±10. 3)歲;HBeAg 陽性45 例，HBeAg 陰性14 例。所有病例均符合2010 年12 月中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)制訂的《慢性乙型肝炎防治指南(2010 年版)》［3］。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有患者均行HBV 血清標(biāo)志物、HBV DNA 定量、ALT、AST、HA 等檢測。血清肝功能檢查采用LX20PRO(Beckman coulter 公司)全自動(dòng)生物化學(xué)檢測儀;血清乙肝病毒標(biāo)志物采用北京萬泰生物技術(shù)公司ELISA 試劑盒，血清HBV DNA 采用深圳匹基生物工程股份有限公司試劑盒，德國羅氏公司Light cycler 實(shí)時(shí)熒光定量PCR 儀檢測，肝纖維化指標(biāo)采用德國Lumino 公司試劑，化學(xué)發(fā)光法檢測。

1.3 超聲檢查 所有患者均禁食早餐。通過Toshiba SSA-660 彩色多普勒超聲診斷儀，測量劍突肋間橫切面顯示的MPV 寬度。

1.4 肝穿刺 所有病例均無肝穿刺禁忌證。采用MDTECH 自動(dòng)活檢槍和18Gtru-cut 槽式切割活檢針，扇擴(kuò)腹部探頭及凸陣腔內(nèi)探頭佩帶專用引導(dǎo)架，探頭頻率2.0 ～5.0 MHz，B 超定位下經(jīng)皮肝穿刺活檢，每例患者穿刺3 條肝臟條索組織，肝穿刺標(biāo)本長度≥1.5 cm，內(nèi)徑≥1 mm。

1.5 光鏡病理學(xué)檢查 肝臟條索組織以10%中性甲醛固定，石蠟包埋切片，蘇木精-伊紅染色，Masson 雙染色，光學(xué)顯微鏡多視野觀察;2 位副高以上職稱的病理醫(yī)師在未知肝生物化學(xué)及病毒結(jié)果的前提下閱片，病理診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2000 年9 月中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)、肝病分會(huì)聯(lián)合修訂《病毒性肝炎防治方案》［4］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 軟件，計(jì)量資料用±s 表示;計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊者，采用獨(dú)立樣本T 檢驗(yàn);非正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)(Mann-Whitney U 檢驗(yàn));等級(jí)變量之間比較采用Spearman 等級(jí)相關(guān)分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生化實(shí)驗(yàn)室檢查 HBeAg 陽性的輕度CHB 患者45 例，HBV DNA 中位滴度為8. 3 × 107copies/ml，HBeAg 陰性的輕度CHB 患者14 例，HBV DNA 中位滴度為3.2 ×105copies/ml，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011)。HBeAg 陽性者的血清ALT、AST、HA分別與HBeAg 陰性者相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表1)。

2.2 超聲檢查 MPV 寬度在HBeAg 陽性與HBeAg陰性的輕度CHB 患者之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，見表1)。

表1 HBeAg 陽性與HBeAg 陰性患者相關(guān)指標(biāo)變化Tab 1 The changes of the relative indexes between HBeAg positive and HBeAg negative patients

2.3 肝組織纖維化分期 肝纖維化分期S0、S1、S2、S3 分別為8 例、24 例、20 例、7 例. 光鏡檢查發(fā)現(xiàn)，HBeAg 陽性和HBeAg 陰性的輕度CHB 患者肝組織纖維化各分期之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P =0.929)。

2.4 肝纖維化程度與血清HBV DNA、ALT、AST、HA 水平及MPV 寬度的相關(guān)性 HBeAg 陽性和HBeAg 陰性兩組輕度CHB 患者中，肝纖維化分期與HA 值及MPV 寬度均呈正相關(guān)(P ＜0.05);而與血清ALT、AST 及HBV DNA 滴度均無相關(guān)性(P ＞0.05，見表2)。

表2 HBeAg 陽性與HBeAg 陰性患者肝纖維化分期與HBV DNA、ALT、AST、HA 及MPV 寬度的相關(guān)性Tab 2 The correlation of liver fibrosis degree with the level of HBV DNA，ALT，AST，HA and MPV diameter between HBeAg positive and HBeAg negative mild CHB patients

3 討論

肝臟是人體合成多種蛋白質(zhì)和酶類的最重要的代謝器官。ALT、AST 是臨床最常用的反映肝細(xì)胞功能的血清學(xué)指標(biāo)，當(dāng)肝細(xì)胞膜受損或細(xì)胞壞死時(shí)進(jìn)入血清。大多數(shù)情況下，血清ATL、AST 值越高，肝細(xì)胞病變?cè)絿?yán)重，但作為早期肝硬化的指標(biāo)還存在缺陷。目前國內(nèi)應(yīng)用較多的血清肝纖維化指標(biāo)，如HA、層黏連蛋白(LN)、Ⅲ型膠原(PCⅢ)和Ⅳ型膠原(CⅣ)，有時(shí)與臨床和肝組織病理檢查結(jié)果并不相符［5］。因此，尋找早期診斷肝硬化的方法和手段，對(duì)輕度CHB 患者的防治和預(yù)后具有重要臨床意義。

本研究分析了肝功能的常規(guī)指標(biāo)ALT、AST，肝纖維化標(biāo)志物HA，血清HBV DNA 水平及B 超檢查記錄的MPV 寬度與輕度CHB 患者肝組織纖維化的相關(guān)性。結(jié)果顯示，血清ALT、AST 及HBV DNA 水平與輕度CHB 患者肝組織纖維化無關(guān)。血生化ALT、AST 等僅反映輕度CHB 患者即時(shí)肝臟破壞水平，不能反映肝臟組織病理［6］。HA 已被證實(shí)與肝組織纖維化程度有關(guān)，并可以作為臨床診斷肝硬化的指標(biāo)之一［5，7-8］。本研究顯示，在輕度CHB 患者中，肝組織纖維化分期與HA 值有關(guān)，與上述研究結(jié)果一致。B 超檢查具有無創(chuàng)、無痛、快捷、經(jīng)濟(jì)、方便等優(yōu)點(diǎn)，本研究發(fā)現(xiàn)，輕度CHB 患者肝組織纖維化程度與B 超記錄的MPV 寬度呈正相關(guān)，表明肝臟B 超顯示的MPV 寬度對(duì)評(píng)估肝纖維化程度有重要價(jià)值。

劉順慶等［9］報(bào)道，在ALT 輕度升高的CHB 患者中，HBeAg 狀態(tài)與肝臟病理炎癥及纖維化程度無關(guān);當(dāng)HBV DNA ≥105copies/ml 時(shí)，HBeAg 陽性患者的肝臟炎癥分級(jí)較HBeAg 陰性患者高。本研究顯示，無論HBeAg 狀態(tài)如何，輕度CHB 患者的肝組織纖維化分期都與HA 值、MPV 寬度呈正相關(guān)。研究還發(fā)現(xiàn)，HBV DNA 的復(fù)制水平與肝纖維化程度無關(guān)，推測可能與肝臟的炎癥程度相關(guān)。

綜上所述，HA 及MPV 寬度與肝臟的組織纖維化有相關(guān)性。肝穿活檢對(duì)輕度CHB 患者肝纖維化診斷具有重要價(jià)值，而B 超記錄的MPV 寬度聯(lián)合肝纖維化指標(biāo)HA，可以對(duì)早期肝纖維化進(jìn)行無創(chuàng)性檢測和綜合評(píng)估，及時(shí)為臨床治療提供可靠依據(jù)。

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