談秋慧，謝軍培，韓 曲，詹曉娟，陳章興，曾 偉，戴益琛

1.中國(guó)人民解放軍第174 醫(yī)院消化內(nèi)科，福建 廈門(mén)361003;2.江西省豐城市人民醫(yī)院普外科

賁門(mén)失弛緩癥是一種食管運(yùn)動(dòng)功能障礙疾病，以 食管缺乏蠕動(dòng)和食管下括約肌松弛不良為主要特征，主要臨床表現(xiàn)為吞咽困難、反流、胸骨后疼痛和體質(zhì)量減輕。臨床上根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合胃鏡檢查、X 片吞鋇劑拍片、食管測(cè)壓等檢查可確診賁門(mén)失弛緩癥，其治療方法有多種，目前臨床上較為常用的是外科手術(shù)和內(nèi)鏡治療，其中腹腔鏡下Heller 手術(shù)被普遍認(rèn)為是治療賁門(mén)失弛緩癥的金標(biāo)準(zhǔn)，而隨著內(nèi)鏡下診療技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，新近出現(xiàn)的內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)(peroral esophageal myotomy，POEM)已較多地運(yùn)用到治療賁門(mén)失弛緩癥中，但目前POEM 對(duì)賁門(mén)失弛緩癥治療的療效及安全性尚不清楚，本文就POEM 與腹腔鏡Heller手術(shù)對(duì)賁門(mén)失弛緩癥的治療對(duì)比分析，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取中國(guó)人民解放軍第174 醫(yī)院2004 年1 月-2013 年2 月就診患者。根據(jù)患者臨床癥狀結(jié)合X 線(xiàn)鋇餐檢查和內(nèi)鏡下見(jiàn)食管胃連接處上段食管明顯擴(kuò)張可確診為賁門(mén)失弛緩癥，排除乙狀結(jié)腸食管和術(shù)前接受過(guò)處理(如POEM 或外科手術(shù)治療)的患者，但接受過(guò)內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)者不排除，患者年齡過(guò)小(＜18 歲)或過(guò)大(＞80 歲)和合并有心肺腦等嚴(yán)重疾病者均不納入觀察。將入選患者中接受腹腔鏡下Heller 手術(shù)分成POEM 組和腹腔鏡Heller 組。

記錄統(tǒng)計(jì)兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、臨床癥狀持續(xù)時(shí)間和既往治療情況(見(jiàn)表1)。共有60 例確診賁門(mén)失弛緩癥患者納入對(duì)比分析研究，其中接受POEM 者27 例，接受腹腔鏡Heller 手術(shù)者33例。POEM 組男12 例，女15 例，平均年齡(41.0 ±6.9)歲，平均BMI(26.3±7.1)kg/m2，平均病程(5.3 ±6.1)年。腹腔鏡組男15 例，女18 例，平均年齡(39.6 ±8.4)歲，平均BMI(27.0 ±6.9)kg/m2，平均病程為(6.2 ±4.9)年。兩組患者性別比例、年齡大小、BMI、病程時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。POEM 組有2 例既往在外院已行內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)治療，但出現(xiàn)吞咽困難癥狀復(fù)發(fā)。腹腔鏡組既往有2 例行多次球囊擴(kuò)張術(shù)治療，1 例行球囊擴(kuò)張術(shù)和內(nèi)鏡下肉毒素注射治療，均出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)行腹腔鏡手術(shù)治療，兩組之間既往治療史相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。所有患者術(shù)前均進(jìn)行X 線(xiàn)食管鋇餐造影顯示食管最大寬度，兩組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。根據(jù)賁門(mén)失弛緩癥臨床癥狀評(píng)分(Eckardt 評(píng)分)量表［1］，術(shù)前評(píng)估兩組患者Eckardt 評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

表1 一般資料Tab 1 General informations

1.2 治療方法 POEM 組:術(shù)前準(zhǔn)備:確認(rèn)患者凝血指標(biāo)無(wú)明顯異常和一般情況可，術(shù)前12 h 禁食，術(shù)前4 h禁水。手術(shù)步驟:(1)建立隧道入口:選擇胃食管交界處(GEJ)上方8 ～10 cm 處行黏膜下注射隆起，用三角刀縱行切開(kāi)黏膜層約2 cm 暴露黏膜下層;(2)建立隧道:沿隧道入口自上而下分離黏膜下層，同時(shí)注射生理鹽水建立隧道至GEJ 下方胃底約3 cm;(3)切開(kāi)環(huán)形肌:運(yùn)用三角刀自隧道入口自上而下縱行切開(kāi)環(huán)形肌，盡量避免切斷縱行肌;(4)關(guān)閉隧道入口:徹底處理隧道內(nèi)止血后用金屬夾夾閉入口。術(shù)后處理:禁食、補(bǔ)液24 h，止血?jiǎng)⒖股?、PPI 抑酸劑3 d，觀察患者生命體征及有無(wú)皮下氣腫、穿孔、出血、疼痛等。

腹腔鏡Heller 手術(shù):術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理同POEM 術(shù)。手術(shù)步驟:(1)建立氣腹，用超聲刀從肝胃韌帶從貼近胃壁開(kāi)始鈍性分離至暴露右膈肌腳，沿食管裂孔向上分離食管至其暴露;(2)于食管右前壁用電鉤切開(kāi)賁門(mén)肌層、食管下段3 ～7 cm 及胃食管連接處以下約1 cm，向兩側(cè)稍作分離以使食管黏膜充分膨出;(3)將胃底就近分別與兩側(cè)切開(kāi)膨出的食管黏膜肌緣間斷縫合4 ～5 針;(4)胃底與食管裂孔緣兩側(cè)膈肌腳縫合固定數(shù)針。左肝下放置膠管引流。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)手術(shù)、療效指標(biāo):是否成功完成手術(shù)、手術(shù)總時(shí)間、術(shù)中出血量、患者住院時(shí)間、住院總費(fèi)用等。術(shù)后1 個(gè)月隨訪(fǎng)，采用賁門(mén)失弛緩癥癥狀評(píng)分量表評(píng)估患者癥狀緩解情況，X 線(xiàn)鋇餐檢查和內(nèi)鏡檢查評(píng)估食管最大寬度情況以了解治療效果;(2)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率:術(shù)中出現(xiàn)如出血、穿孔、食管胸膜瘺等，隨訪(fǎng)1 年后觀察術(shù)后并發(fā)癥及有無(wú)復(fù)發(fā)等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用±s 表示，組間資料比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0. 05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)、療效指標(biāo) 兩組均成功完成手術(shù)治療。POEM 組手術(shù)時(shí)間明顯較腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間短，且術(shù)中出血量較腹腔鏡組少(P ＜0.05)。術(shù)后1 個(gè)月成功隨訪(fǎng)兩組所有患者，對(duì)患者行X 線(xiàn)食管鋇餐造影，兩組患者食管最大寬度均明顯縮短，但兩者食管最大寬度下降幅度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。兩組Eckardt 評(píng)分均明顯下降，但下降幅度相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。另外，POEM 組患者住院時(shí)間較腹腔鏡組短，住院費(fèi)用較腹腔鏡組少(P ＜0.05，見(jiàn)表2)。

2.2 并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率 POEM 組術(shù)中2 例(7.4%)出現(xiàn)穿孔，均經(jīng)術(shù)中TTS 金屬夾修補(bǔ)成功;腹腔鏡組出現(xiàn)2 例(6.1%)并發(fā)癥，1 例大出血，1 例食管穿孔，均術(shù)中成功處理，兩者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。術(shù)后1 個(gè)月對(duì)所有患者行內(nèi)鏡檢查，POEM 組中2 例患者出現(xiàn)反酸、噯氣癥狀，胃鏡證實(shí)為反流性食管炎，而腹腔鏡組患者未出現(xiàn)任何不適，胃鏡檢查未提示明顯異常。隨訪(fǎng)1 年后發(fā)現(xiàn)POEM 組出現(xiàn)2 例吞咽困難癥狀復(fù)發(fā)，Eckardt 評(píng)分分別為8 分、9 分，復(fù)發(fā)率為7.4%，腹腔鏡組未出現(xiàn)復(fù)發(fā)者，但兩者復(fù)發(fā)率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，見(jiàn)表3)。

表2 兩組患者手術(shù)、療效指標(biāo)比較(±s)Tab 2 Comparison of the surgeries and clinical effect between two groups(±s)

表2 兩組患者手術(shù)、療效指標(biāo)比較(±s)Tab 2 Comparison of the surgeries and clinical effect between two groups(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)Eckardt 評(píng)分下降幅度食管最大寬度下降幅度(cm)住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(元)51 ±28 8 ±2 6 ±2 2.5 ±1.2 5.9 ±1.1 17 740 ±6 890腹腔鏡組 130 ±33 74 ±50 6 ±2 2.2 ±1.3 7.5 ±1.6 22 130 ±5 710 P 值POEM 組0.000 ＜0.05 1.000 0.361 0.000 0.009

表3 兩組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較［例數(shù)(%)］Tab 3 Comparison of complications and relapse rate between two groups［n(%)］

3 討論

目前食管賁門(mén)失弛緩癥的病因尚不明確，有報(bào)道［2］稱(chēng)主要病因有:自身免疫反應(yīng)因素、感染因素和遺傳因素，其中被普遍接受的是自身免疫反應(yīng)因素，即由于外界侵襲致食管肌間神經(jīng)叢的炎癥反應(yīng)，而機(jī)體的自身免疫反應(yīng)使得支配食管下括約肌運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)叢減少，從而使食管下括約肌發(fā)生動(dòng)力障礙。賁門(mén)失弛緩癥的每年發(fā)病率為(1 ～3)/10 萬(wàn)，男女之間無(wú)顯著性差異［3］。

以往傳統(tǒng)治療食管賁門(mén)失弛緩癥的方式主要有注射肉毒素、球囊擴(kuò)張和外科手術(shù)治療。內(nèi)鏡下注射肉毒素后1 個(gè)月癥狀緩解率近80%，但1 年后下降至近40%，幾乎一半的患者需再次行肉毒素注射治療［4］。在20 世紀(jì)80 年代前，球囊擴(kuò)張為首選治療方式，但因其術(shù)后易復(fù)發(fā)，需反復(fù)行擴(kuò)張治療［5］和隨著腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，球囊擴(kuò)張的運(yùn)用慢慢減少，1991 年Shimi等［6］成功完成了第1 例腹腔鏡Heller 肌切開(kāi)術(shù)。目前腹腔鏡Heller 肌切開(kāi)術(shù)被普遍認(rèn)為是治療賁門(mén)失弛緩癥的金標(biāo)準(zhǔn)。

POEM 是近年來(lái)才開(kāi)展起來(lái)的內(nèi)鏡下治療技術(shù)，2008 年Inoue 等［7］首次發(fā)明經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)，避免了傳統(tǒng)外科手術(shù)的皮膚切開(kāi)，臨床癥狀緩解率與腹腔鏡手術(shù)相仿，隨后POEM 被全世界廣泛的接受和運(yùn)用至治療賁門(mén)失弛緩癥中，周平紅等［8］于我國(guó)率先開(kāi)展并報(bào)道POEM 手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)其短期療效尚可。迄今為止，其短期療效被多個(gè)研究所證實(shí)，近期癥狀緩解量率高達(dá)90.0% ～100%［7，9-11］。本研究中POEM 治療賁門(mén)失弛緩癥后癥狀緩解率93.7%與之相符。一項(xiàng)多中心前瞻性研究［10］50 例患者行POEM 治療，3 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)97.0%的患者癥狀緩解，隨訪(fǎng)6 個(gè)月和12個(gè)月后癥狀緩解率分別為89.0%、82.0%，本研究隨訪(fǎng)1 年后癥狀緩解率75.2%，較低，與開(kāi)展時(shí)間較短、操作醫(yī)師熟練程度有關(guān)。另一項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究［11］對(duì)比分析POEM 和腹腔鏡Heller 手術(shù)治療賁門(mén)失弛緩癥術(shù)前和術(shù)后定時(shí)食管鋇劑造影，發(fā)現(xiàn)兩者術(shù)后食管鋇劑高度明顯較術(shù)前降低，但兩者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但POEM 術(shù)后胃食管反流病的發(fā)生率高于腹腔鏡Heller 手術(shù)。

穿孔、氣胸是POEM 圍手術(shù)期最常見(jiàn)的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道穿孔的發(fā)生率為1.0% ～20.0%［7-10］。手術(shù)中為了保持食管黏膜的完整性從而使創(chuàng)面快速愈合和減少感染，從而建立一隧道至肌層。然而由于隧道的狹窄和食管黏膜偏薄、脆，易出現(xiàn)穿孔，形成食管縱膈瘺，甚至氣體進(jìn)入胸腔成氣胸。本研究中POEM 組出現(xiàn)1 例穿孔，術(shù)中及時(shí)用金屬夾夾閉，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)觀察，術(shù)后CT 檢查未提示氣胸和感染。若出現(xiàn)較大或多處黏膜破損，有學(xué)者［12］建議放置覆膜支架或使用纖維蛋白原封閉劑封閉黏膜破損處。

胃食管反流病是POEM 術(shù)后最主要的并發(fā)癥，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為0 ～22.0%［11，13］。Swanstrom 等［13］監(jiān)測(cè)了POEM 術(shù)后食管24 h pH 變化，最終發(fā)現(xiàn)6 個(gè)月后46.0%的患者出現(xiàn)食管非正常酸暴露。本研究中POEM 組隨訪(fǎng)1 年后發(fā)現(xiàn)1 例胃食管反流病，主要與內(nèi)鏡下只行食管里層環(huán)形肌離斷，而未能如腹腔鏡術(shù)下行抗反流治療有關(guān)，因此部分患者出現(xiàn)食管下段異常酸暴露。術(shù)后復(fù)發(fā)是POEM 的另一常見(jiàn)并發(fā)癥，主要因內(nèi)鏡下只切斷食管環(huán)形肌層解除括約肌過(guò)度收縮，要求操作者能熟練掌握內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)，積累大量的ESD 操作經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)時(shí)掌握好肌層切斷的深度，避免過(guò)深導(dǎo)致穿孔，過(guò)淺導(dǎo)致復(fù)發(fā)。需要指出，由于本研究只隨訪(fǎng)了1年，關(guān)于POEM 的遠(yuǎn)期術(shù)后并發(fā)癥和遠(yuǎn)期療效還不確定，這是欠缺之處。

本研究也比較了POEM 和腹腔鏡Heller 手術(shù)治療賁門(mén)失弛緩癥住院費(fèi)用和時(shí)間，發(fā)現(xiàn)POEM 組所需住院時(shí)間和住院費(fèi)用均較外科手術(shù)少，因此，從經(jīng)濟(jì)效益角度選擇，POEM 治療賁門(mén)失弛緩癥有一定的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，與目前治療賁門(mén)失弛緩癥的金標(biāo)準(zhǔn)即腹腔鏡Heller 手術(shù)相比，POEM 術(shù)能獲得同樣的臨床療效，出血、穿孔等發(fā)生率較低，且創(chuàng)傷小，操作時(shí)間短，患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用均減少，可作為治療賁門(mén)失弛緩癥治療的主要治療方式，值得臨床推廣應(yīng)用。但由于其遠(yuǎn)期臨床緩解率和遠(yuǎn)期并發(fā)癥待定，存在一定的復(fù)發(fā)可能，代替腹腔鏡Heller 手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)位置尚待研究。

［1］ Eckardt AJ，Eckardt VF.Treatment and surveillance strategies in achalasia:an update［J］. Nat Rev Gastroenterd Hepatol，2011，8(6):311-319.

［2］ O'Neill OM，Johnston BT，Coleman HG. Achalasia:a review of clinical diagnosis，epidemiology，treatment and outcomes ［J］. World J Gastroenterol，2013，19(35):5806-5812.

［3］ Torres-Villalobos G，Martin-Del-Campo LA. Surgical treatment for achalasia of the esophagus:laparoscopic heller myotomy［J］. Gastroenterol Res Pract，2013，2013:708327.

［4］ Campos GM，Vittinghoff E，Rabl C，et al. Endoscopic and surgical treatments for achalasia:a systematic review and meta-analysis［J］.Ann Surg，2009，249(1):45-57.

［5］ Boeckxstaens GE，Annese V，des Varannes SB，et al. Pneumatic dilation versus laparoscopic Heller's myotomy for idiopathic achalasia［J］.N Engl J Med，2011，364(19):1807-1816.

［6］ Shimi S，Nathanson LK，Cuschieri A. Laparoscopic cardiomyotomy for achalasia［J］. J R Coll Surg Edinb，1991，36(3):152-154.

［7］ Inoue H，Minami H，Kobayashi Y，et al. Peroral endoscopic myotomy(POEM)for esophageal achalasia［J］. Endoscopy，2010，42(4):265-271.

［8］ Zhou PH，Yao LQ，Cai MY，et al. Peroral endoscopic myotomy for achalasia［J］. Chin J Dig Endosc，2011，28(2):63-66.周平紅，姚禮慶，蔡明琰，等. 經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)治療賁門(mén)失弛緩癥的初探［J］. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28(2):63-66.

［9］ Hungness ES，Teitelbaum EN，Santos BF，et al. Comparison of perioperative outcomes between peroral esophageal myotomy (POEM)and laparoscopic Heller myotomy［J］. J Gastrointest Surg，2013，17(2):228-235.

［10］ Von Renteln D，F(xiàn)uchs KH，F(xiàn)ockens P，et al. Peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia:an international prospective multicenter study［J］. Gastroenterology，2013，145(2):309-311，e1-e3.

［11］ Teitelbaum EN，Rajeswaran S，Zhang R，et al. Peroral esophageal myotomy (POEM)and laparoscopic Heller myotomy produce a similar shortterm anatomic and functional effect ［J］. Surgery，2013，154(4):885-892.

［12］ Ling T，Pei Q，Pan J，et al. Successful use of a covered，retrievable stent to seal a ruptured mucosal flap safety valve during peroral endoscopic myotomy in a child with achalasia［J］. Endoscopy，2013，45 Suppl 2 UCTN:E63-E64.

［13］ Swanstrom LL，Kurian A，Dunst CM，et al. Long-term outcomes of an endoscopic myotomy for achalasia:the POEM procedure［J］. Ann Surg，2012，256(4):659-667.