郝仲德

（定西市中醫(yī)院，甘肅定西743000）

帶鎖髓內(nèi)釘加植骨治療脛骨骨不連18例

郝仲德

（定西市中醫(yī)院，甘肅定西743000）

目的觀察并探討帶鎖髓內(nèi)釘加植骨治療脛骨骨不連的臨床療效。方法回顧性分析18例應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)釘加植骨治療脛骨骨不連的療效。結(jié)果平均隨訪18個(gè)月，15例骨性愈合，2例延遲愈合，1例再次手術(shù)后愈合。采用Johner-wruh評定標(biāo)準(zhǔn)來評定療效，其中優(yōu)83%，良11%，差6%，優(yōu)良率94%。結(jié)論應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)釘加植骨治療脛骨骨不連具有內(nèi)固定牢固、創(chuàng)傷小、感染率低、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好等優(yōu)點(diǎn)，是治療脛骨骨不連較理想的方法之一。

帶鎖髓內(nèi)釘；植骨；脛骨骨不連

脛腓骨是長管狀骨中最易發(fā)生骨折的部位，約占全身骨折的13.7%。脛骨骨折術(shù)后骨不連的發(fā)生率較高。近年來，我院采用帶鎖髓內(nèi)釘加植骨治療脛骨骨不連18例，療效滿意，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例中，男10例，女8例；年齡23～61歲，平均年齡43歲，其中交通事故傷8例，重物砸傷4例，高處墜落傷2例，摔傷4例。初次治療方式：鋼板內(nèi)固定10例，單邊外固定支架5例，單純螺釘固定2例，保守治療1例。

1.2 骨不連的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）骨折端有異?；顒?dòng)，時(shí)間超過8個(gè)月。（2）負(fù)重痛，負(fù)重功能喪失。（3）畸形與肌萎縮。（4）X線檢查骨折端有間隙且硬化，髓腔封閉，骨質(zhì)疏松，骨痂間無骨小梁形成。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)拍患肢脛腓骨X線片，以了解骨折端是否有缺損及缺損的多少，然后測量所需髓內(nèi)釘?shù)闹睆胶烷L度。所有患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，均不用止血帶。手術(shù)由原切口進(jìn)入，首先取出初次手術(shù)內(nèi)固定物，清除骨折斷端間的軟骨痂及纖維組織。用適宜的髓腔擴(kuò)大器疏通已閉鎖的骨折端髓腔。由髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)做切口，長約5 cm，向外側(cè)牽拉髕韌帶，不開放膝關(guān)節(jié)腔。在脛骨結(jié)節(jié)上方斜坡處進(jìn)釘，選擇適宜的主釘，經(jīng)擴(kuò)髓后插入主釘固定骨折，所用髓內(nèi)釘?shù)闹睆綖?～10mm。然后在骨折周圍人為制造粗糙面，取髂骨修成火柴棒狀，植于骨折周圍，并用松質(zhì)骨填充斷端間骨缺損部分。術(shù)中放置引流管。

1.4 術(shù)后處理

所有病例術(shù)后不用外固定，常規(guī)應(yīng)用抗生素及脫水消腫藥物，將患肢抬高。術(shù)后第1天開始進(jìn)行足踝部活動(dòng)及股四頭肌主動(dòng)等長收縮鍛煉；第7天開始CPM鍛煉；術(shù)后兩個(gè)月開始下地?zé)o負(fù)重行走；術(shù)后4～5個(gè)月取出帶鎖髓內(nèi)釘近端鎖釘，并扶拐下地負(fù)重行走，將靜力性固定變?yōu)閯?dòng)力性固定；待骨折臨床愈合后，患肢方可完全負(fù)重行走。

2 結(jié)果

所有患者中，15例定期隨訪復(fù)查，3例未按時(shí)復(fù)查。術(shù)后無一例發(fā)生感染，鎖釘及髓內(nèi)釘無松動(dòng)、彎曲、斷裂現(xiàn)象，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。隨訪12～24個(gè)月，15例骨性愈合，2例延遲愈合的在術(shù)后第6～7個(gè)月取出近端鎖釘，負(fù)重行走3個(gè)月后愈合。1例在術(shù)后10個(gè)月初次復(fù)查見植骨吸收，骨折線清晰，故再次植骨并取出近端鎖釘，負(fù)重行走5個(gè)月后愈合。采用Johner-wruh評定標(biāo)準(zhǔn)[1]來評定療效，其中優(yōu)83%，良11%，差6%，優(yōu)良率94%。

3 討論

本組病例中，損傷嚴(yán)重和醫(yī)源性因素是脛骨骨不連的主要因素。高能量損傷常導(dǎo)致周圍軟組織嚴(yán)重?fù)p傷及血管神經(jīng)的合并傷，致骨折愈合困難。固定物的選擇不當(dāng)，選擇的鋼板長度不夠，導(dǎo)致固定不穩(wěn)定。螺釘未穿透對側(cè)皮質(zhì)，或過于追求解剖復(fù)位選擇鋼絲不恰當(dāng)?shù)乩壦楣菈K，或采用石膏固定者未及時(shí)更換，當(dāng)肢體腫脹消退后即出現(xiàn)石膏松動(dòng)，導(dǎo)致骨折端不穩(wěn)定，以上均不利于骨折的愈合。過早的負(fù)重行走可導(dǎo)致內(nèi)固定材料脫釘及斷裂，或外固定支架松動(dòng)移位等。

帶鎖髓內(nèi)釘是一種軸向型髓內(nèi)固定裝置，實(shí)心結(jié)構(gòu)，強(qiáng)度較大，早期的靜力固定穩(wěn)定性好，可避免骨折的旋轉(zhuǎn)及縮短，尤其適用于有粉碎骨塊者，可提供穩(wěn)固的內(nèi)固定，術(shù)后不需外固定，允許關(guān)節(jié)早期活動(dòng)和保護(hù)性負(fù)重，使關(guān)節(jié)活動(dòng)度得到最大限度的恢復(fù)，并避免了因長期臥床產(chǎn)生的并發(fā)癥。晚期取出一端鎖釘，動(dòng)力化后可產(chǎn)生動(dòng)力加壓，有效防止骨折端的應(yīng)力遮擋效應(yīng)，促進(jìn)骨折愈合[2]。

植骨是治療骨折不愈合的重要方法[3]。移植骨主要起支架作用，并有提供鈣質(zhì)誘導(dǎo)成骨的作用，最后被宿主骨爬行替代。一旦移植成功表現(xiàn)為永久性植入，而不是暫時(shí)性的，它可以修復(fù)骨缺損，恢復(fù)骨長度，增加骨接觸愈合面積，加速骨折愈合。自體骨移植被認(rèn)為是骨移植的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有良好的成骨誘導(dǎo)性和傳導(dǎo)性[4]。我們通過本次研究體會(huì)到，帶鎖髓內(nèi)釘加植骨在治療脛骨骨不連上有優(yōu)越性，創(chuàng)傷小、感染率低、早期固定牢固、抗扭轉(zhuǎn)力強(qiáng)、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，是治療脛骨骨不連的理想方法之一。

[1]Johner R，Wurhs O.Classification of tibial shaft frac-tures and correlation with results after rigid internal fixation[J].Clin Orthop，1983（178）：7-25.

[2]孫衛(wèi)平，杜宏偉，鄭毅.擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨萎縮性骨不連[J].中國矯形外科雜志，2005，13（20）：1541.

[3]王亦璁，劉沂，姜保國.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

[4]林華，李鐵雄.帶鎖髓內(nèi)釘加自體髂骨植骨治療脛骨骨不連的體會(huì)[J].中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2009，6（8）：475-476.

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1671-1246（2015）02-0146-02