高 農(nóng),任秀昀

臨床病例討論

肝臟多發(fā)局灶性結(jié)節(jié)樣增生1例

高 農(nóng),任秀昀

肝臟局灶性結(jié)節(jié)樣增生；診斷；射頻消融

1 病例報(bào)告

患者，男，武警戰(zhàn)士，22歲，因間斷性右上腹痛6個(gè)月，經(jīng)治療未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，影像學(xué)提示肝占位，于2014-09-23轉(zhuǎn)入我院肝膽外科。于2014-03無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，可耐受。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，胃鏡提示慢性胃炎，超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝臟右葉占位，直徑1 cm，考慮良性占位病變，未發(fā)現(xiàn)病毒感染及自身免疫性肝炎等情況。對(duì)癥治療不規(guī)律胃炎，病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，于2014-08復(fù)查肝臟超聲，提示肝臟占位，直徑4 cm，明顯較前增大，復(fù)查PET-CT提示肝臟右葉占位，未能定性診斷。 轉(zhuǎn)入我院后，查肝腎功能正常范圍，甲胎蛋白正常范圍。超聲造影檢查：脂肪肝、肝右葉多發(fā)實(shí)性占位性病變，共3個(gè)病灶，分別位于肝右前葉近肝門部、肝右后葉近膈部及右后葉，大小分別為：4.3×4.88 cm、3.7×2.12 cm、2.02×1.64 cm?；译A超聲表現(xiàn)：兩個(gè)較大者為稍高回聲、周邊伴有低回聲暈，小者為稍低回聲，邊界清晰。超聲造影表現(xiàn)：兩個(gè)病灶均表現(xiàn)為動(dòng)脈期快速高增強(qiáng)，延遲期快速消退呈低增強(qiáng)。另一個(gè)稍小病灶呈不典型表現(xiàn)。超聲診斷：(1)肝右葉多發(fā)富血供結(jié)節(jié)，多發(fā)肝臟局灶性結(jié)節(jié)樣增生(focal nodular hyperplasia,FNH)；(2)建議穿刺活檢除外其他占位性病變。肝臟CT提示：肝內(nèi)多發(fā)富血供占位，考慮為(1)多發(fā)性FNH；(2)轉(zhuǎn)移瘤；(3)多發(fā)不典型血管瘤。

為進(jìn)一步明確診斷腫物性質(zhì)，于2014-09-30分別對(duì)肝右后葉近膈頂處腫物及肝右前葉近肝門處腫物行肝臟穿刺活檢。病理組織學(xué)顯示：(1)肝右葉近膈肌處及肝右前葉腫物未見(jiàn)明確腫瘤組織；(2)免疫組化：右后葉近膈處腫物Actin(個(gè)別+)，CD34(血管+)，CD68(+)，CK19(膽管+)，CWV-EA(-)，CWV-LA(-),EBV(-)，HBCAg(-)，HBSAg(-)，Ki-67(+1%)；右前葉腫物Actin(個(gè)別+)，CD34(血管+)，CD68(+)，CK19(膽管+)，CMV-EA(-)，CMV-LA(-),EBV(-)，HBCAg(-)，HBSAg(-)，Ki-67(+1%)。病理報(bào)告：結(jié)合增強(qiáng)CT考慮局灶性結(jié)節(jié)樣增生可能性大，建議再次穿刺活檢明確診斷。于2014-11-05再次行肝臟穿刺活檢，穿刺部位為肝右前葉腫物，病理報(bào)告：肝右前葉腫物局部動(dòng)脈供血優(yōu)勢(shì)，考慮為局灶性結(jié)節(jié)樣增生。為控制結(jié)節(jié)增生，于2014-12-15行肝臟腫物射頻消融治療術(shù)，儀器應(yīng)用美國(guó)cool-tip冷循環(huán)射頻消融儀，全麻下常規(guī)消毒鋪巾，超聲引導(dǎo)下進(jìn)17G射頻電極，射頻儀輸出功率最大150 W，單灶治療時(shí)間12 min，根據(jù)腫物大小確定布針?lè)绞?，熱毀損邊界達(dá)瘤體外側(cè)約0.5 cm,直至瘤體完全消融。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后1～3 d間斷發(fā)熱，體溫<37.8 ℃,第四天恢復(fù)正常。

2 討 論

2.1 臨床診斷 患者為年輕男性戰(zhàn)士，因無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹痛不適，超聲發(fā)現(xiàn)肝臟1 cm占位性病變，5個(gè)月后，腫物明顯增大為4 cm，且數(shù)目增多，而患者無(wú)病毒性肝炎及自身免疫性肝炎，影像學(xué)檢查超聲及超聲造影、增強(qiáng)CT、PET-CT均不能明確診斷。在超聲引導(dǎo)下行兩次穿刺活組織檢查，最后診斷為FNH。FNH全稱為局灶性結(jié)節(jié)樣增生，在是肝臟最常見(jiàn)的良性實(shí)性腫瘤中居于第二位。尸檢發(fā)現(xiàn)率在0.31%～0.6%[1]，屬于非腫瘤性結(jié)節(jié)性病變，文獻(xiàn)[2]報(bào)道，70%為單發(fā)，且以女性多見(jiàn)。80%病變具有典型的組織學(xué)特征，其影像學(xué)亦具有典型征象。超聲造影表現(xiàn)為，動(dòng)脈期輪輻樣增強(qiáng)，有的可見(jiàn)中央部位星形瘢痕[3]，門脈期和延遲期表現(xiàn)為輕度高增強(qiáng)或等增強(qiáng)，較易診斷。本例為多發(fā)病灶，增長(zhǎng)迅速，影像學(xué)不典型，增強(qiáng)模式酷似肝癌表現(xiàn)，而病理也不典型，經(jīng)過(guò)兩次超聲引導(dǎo)下穿刺活組織檢查，最后才明確診斷。

2.2 治療 FNH是肝臟常見(jiàn)的良性腫瘤，沒(méi)有潛在的惡變傾向[4],但有兩個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題決定著FNH的決策處理方案：即明確診斷和癥狀評(píng)估。多數(shù)無(wú)癥狀的FNH的推薦處理方案是隨訪觀察，有臨床癥狀或進(jìn)行性增大的FNH患者推薦進(jìn)行外科手術(shù)切除[5]。但傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)治療，創(chuàng)傷大，損傷正常肝組織較多，且術(shù)中及術(shù)后出血及膽漏的并發(fā)癥較高，并不太適合良性病變的治療。射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation,RFA)作為近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)微創(chuàng)消融治療手段,對(duì)小肝癌的治療已被公認(rèn)為可替代傳統(tǒng)的手術(shù)治療[6], FNH的RFA治療與肝癌不同，以阻斷血供毀損病灶、控制生長(zhǎng)為主，因此本例更適合實(shí)施RFA治療。

2.3 專家點(diǎn)評(píng) 病理科羅莉(主任醫(yī)師)：一般認(rèn)為，F(xiàn)NH的發(fā)病機(jī)制是肝臟病變部位的高灌注，或存在異常動(dòng)脈的血管損傷，從而產(chǎn)生增生性肝細(xì)胞反應(yīng)，多數(shù)病變?yōu)閱伟l(fā)動(dòng)脈供血，沒(méi)有門靜脈或膽管伴行，49%存在肉眼可見(jiàn)的中央瘢痕[7]，因此這類腫物具有典型的組織學(xué)特征。這類結(jié)節(jié)類似于靜止的肝硬化，肝實(shí)質(zhì)被纖維隔膜分割成多個(gè)小結(jié)節(jié)，間隔之間的實(shí)質(zhì)是正常排列的肝細(xì)胞索、肝竇和庫(kù)普弗細(xì)胞。但也有一些FNH為非典型表現(xiàn)，如毛細(xì)血管擴(kuò)張性FNH、增生性與腺瘤性混合的FNH以及非典型性大細(xì)胞性FNH等，病理學(xué)特征很不典型，極難診斷。如本病例，經(jīng)過(guò)兩次腫物穿刺活檢、結(jié)合免疫組化、臨床表現(xiàn)及增強(qiáng)影像學(xué)才明確診斷。

肝膽胰外科陳新國(guó)(主任醫(yī)師)：患者為年輕男性、因腹痛發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變?cè)鲩L(zhǎng)較快，且出現(xiàn)多發(fā)趨勢(shì)，影像學(xué)不能明確診斷，患者無(wú)病毒性肝炎及自身免疫性肝炎，因此應(yīng)明確診斷才能確定治療方案。兩次腫物穿刺活檢，病理診斷為FNH?？紤]到FNH為良性腫物，且為多發(fā)，不適合開(kāi)腹手術(shù)。雖然動(dòng)脈栓塞也可以作為FNH的治療手段[8]。但考慮到患者的病灶較多且體積較大、血供豐富，而RFA的局部毀損作用更徹底，因此采用了RFA治療。

超聲科任秀昀(副主任醫(yī)師)：隨著超聲影像技術(shù)的發(fā)展，超聲醫(yī)學(xué)已經(jīng)進(jìn)入到了一個(gè)嶄新的時(shí)期，超聲造影技術(shù)對(duì)于腫瘤良惡性的明確診斷已經(jīng)可以和其他增強(qiáng)影像學(xué)相媲美，而超聲引導(dǎo)下穿刺活檢又將不能診斷的疑難病例通過(guò)經(jīng)皮細(xì)針穿刺手段獲取組織而達(dá)到病理診斷。超聲引導(dǎo)下熱消融技術(shù)的開(kāi)展又將腫瘤的治療推進(jìn)到了一個(gè)新境界，它可使腫瘤不開(kāi)刀治療成為現(xiàn)實(shí)，且在肝臟良惡性病變的治療中發(fā)揮著重要作用[9]。本例FNH為影像學(xué)和病理學(xué)均呈不典型病灶表現(xiàn)，經(jīng)過(guò)兩次穿刺活檢，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)檢查，最后明確診斷，回顧整個(gè)診斷過(guò)程，體現(xiàn)了嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真，尊崇循證醫(yī)學(xué)的原則，依據(jù)客觀事實(shí)進(jìn)行診斷，而后又根據(jù)患者實(shí)際情況選擇了RFA治療術(shù)，患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，達(dá)到了最佳診斷及治愈效果。

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(2015-08-16收稿 2015-09-01修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

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