高 農(nóng),任秀昀
臨床病例討論
肝臟多發(fā)局灶性結(jié)節(jié)樣增生1例
高 農(nóng),任秀昀
肝臟局灶性結(jié)節(jié)樣增生;診斷;射頻消融
患者,男,武警戰(zhàn)士,22歲,因間斷性右上腹痛6個(gè)月,經(jīng)治療未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn),影像學(xué)提示肝占位,于2014-09-23轉(zhuǎn)入我院肝膽外科。于2014-03無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛,可耐受。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,胃鏡提示慢性胃炎,超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝臟右葉占位,直徑1 cm,考慮良性占位病變,未發(fā)現(xiàn)病毒感染及自身免疫性肝炎等情況。對(duì)癥治療不規(guī)律胃炎,病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn),于2014-08復(fù)查肝臟超聲,提示肝臟占位,直徑4 cm,明顯較前增大,復(fù)查PET-CT提示肝臟右葉占位,未能定性診斷。 轉(zhuǎn)入我院后,查肝腎功能正常范圍,甲胎蛋白正常范圍。超聲造影檢查:脂肪肝、肝右葉多發(fā)實(shí)性占位性病變,共3個(gè)病灶,分別位于肝右前葉近肝門部、肝右后葉近膈部及右后葉,大小分別為:4.3×4.88 cm、3.7×2.12 cm、2.02×1.64 cm?;译A超聲表現(xiàn):兩個(gè)較大者為稍高回聲、周邊伴有低回聲暈,小者為稍低回聲,邊界清晰。超聲造影表現(xiàn):兩個(gè)病灶均表現(xiàn)為動(dòng)脈期快速高增強(qiáng),延遲期快速消退呈低增強(qiáng)。另一個(gè)稍小病灶呈不典型表現(xiàn)。超聲診斷:(1)肝右葉多發(fā)富血供結(jié)節(jié),多發(fā)肝臟局灶性結(jié)節(jié)樣增生(focal nodular hyperplasia,FNH);(2)建議穿刺活檢除外其他占位性病變。肝臟CT提示:肝內(nèi)多發(fā)富血供占位,考慮為(1)多發(fā)性FNH;(2)轉(zhuǎn)移瘤;(3)多發(fā)不典型血管瘤。
為進(jìn)一步明確診斷腫物性質(zhì),于2014-09-30分別對(duì)肝右后葉近膈頂處腫物及肝右前葉近肝門處腫物行肝臟穿刺活檢。病理組織學(xué)顯示:(1)肝右葉近膈肌處及肝右前葉腫物未見(jiàn)明確腫瘤組織;(2)免疫組化:右后葉近膈處腫物Actin(個(gè)別+),CD34(血管+),CD68(+),CK19(膽管+),CWV-EA(-),CWV-LA(-),EBV(-),HBCAg(-),HBSAg(-),Ki-67(+1%);右前葉腫物Actin(個(gè)別+),CD34(血管+),CD68(+),CK19(膽管+),CMV-EA(-),CMV-LA(-),EBV(-),HBCAg(-),HBSAg(-),Ki-67(+1%)。病理報(bào)告:結(jié)合增強(qiáng)CT考慮局灶性結(jié)節(jié)樣增生可能性大,建議再次穿刺活檢明確診斷。于2014-11-05再次行肝臟穿刺活檢,穿刺部位為肝右前葉腫物,病理報(bào)告:肝右前葉腫物局部動(dòng)脈供血優(yōu)勢(shì),考慮為局灶性結(jié)節(jié)樣增生。為控制結(jié)節(jié)增生,于2014-12-15行肝臟腫物射頻消融治療術(shù),儀器應(yīng)用美國(guó)cool-tip冷循環(huán)射頻消融儀,全麻下常規(guī)消毒鋪巾,超聲引導(dǎo)下進(jìn)17G射頻電極,射頻儀輸出功率最大150 W,單灶治療時(shí)間12 min,根據(jù)腫物大小確定布針?lè)绞?,熱毀損邊界達(dá)瘤體外側(cè)約0.5 cm,直至瘤體完全消融。手術(shù)過(guò)程順利,術(shù)后1~3 d間斷發(fā)熱,體溫<37.8 ℃,第四天恢復(fù)正常。
2.1 臨床診斷 患者為年輕男性戰(zhàn)士,因無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹痛不適,超聲發(fā)現(xiàn)肝臟1 cm占位性病變,5個(gè)月后,腫物明顯增大為4 cm,且數(shù)目增多,而患者無(wú)病毒性肝炎及自身免疫性肝炎,影像學(xué)檢查超聲及超聲造影、增強(qiáng)CT、PET-CT均不能明確診斷。在超聲引導(dǎo)下行兩次穿刺活組織檢查,最后診斷為FNH。FNH全稱為局灶性結(jié)節(jié)樣增生,在是肝臟最常見(jiàn)的良性實(shí)性腫瘤中居于第二位。尸檢發(fā)現(xiàn)率在0.31%~0.6%[1],屬于非腫瘤性結(jié)節(jié)性病變,文獻(xiàn)[2]報(bào)道,70%為單發(fā),且以女性多見(jiàn)。80%病變具有典型的組織學(xué)特征,其影像學(xué)亦具有典型征象。超聲造影表現(xiàn)為,動(dòng)脈期輪輻樣增強(qiáng),有的可見(jiàn)中央部位星形瘢痕[3],門脈期和延遲期表現(xiàn)為輕度高增強(qiáng)或等增強(qiáng),較易診斷。本例為多發(fā)病灶,增長(zhǎng)迅速,影像學(xué)不典型,增強(qiáng)模式酷似肝癌表現(xiàn),而病理也不典型,經(jīng)過(guò)兩次超聲引導(dǎo)下穿刺活組織檢查,最后才明確診斷。
2.2 治療 FNH是肝臟常見(jiàn)的良性腫瘤,沒(méi)有潛在的惡變傾向[4],但有兩個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題決定著FNH的決策處理方案:即明確診斷和癥狀評(píng)估。多數(shù)無(wú)癥狀的FNH的推薦處理方案是隨訪觀察,有臨床癥狀或進(jìn)行性增大的FNH患者推薦進(jìn)行外科手術(shù)切除[5]。但傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)治療,創(chuàng)傷大,損傷正常肝組織較多,且術(shù)中及術(shù)后出血及膽漏的并發(fā)癥較高,并不太適合良性病變的治療。射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation,RFA)作為近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)微創(chuàng)消融治療手段,對(duì)小肝癌的治療已被公認(rèn)為可替代傳統(tǒng)的手術(shù)治療[6], FNH的RFA治療與肝癌不同,以阻斷血供毀損病灶、控制生長(zhǎng)為主,因此本例更適合實(shí)施RFA治療。
2.3 專家點(diǎn)評(píng) 病理科羅莉(主任醫(yī)師):一般認(rèn)為,F(xiàn)NH的發(fā)病機(jī)制是肝臟病變部位的高灌注,或存在異常動(dòng)脈的血管損傷,從而產(chǎn)生增生性肝細(xì)胞反應(yīng),多數(shù)病變?yōu)閱伟l(fā)動(dòng)脈供血,沒(méi)有門靜脈或膽管伴行,49%存在肉眼可見(jiàn)的中央瘢痕[7],因此這類腫物具有典型的組織學(xué)特征。這類結(jié)節(jié)類似于靜止的肝硬化,肝實(shí)質(zhì)被纖維隔膜分割成多個(gè)小結(jié)節(jié),間隔之間的實(shí)質(zhì)是正常排列的肝細(xì)胞索、肝竇和庫(kù)普弗細(xì)胞。但也有一些FNH為非典型表現(xiàn),如毛細(xì)血管擴(kuò)張性FNH、增生性與腺瘤性混合的FNH以及非典型性大細(xì)胞性FNH等,病理學(xué)特征很不典型,極難診斷。如本病例,經(jīng)過(guò)兩次腫物穿刺活檢、結(jié)合免疫組化、臨床表現(xiàn)及增強(qiáng)影像學(xué)才明確診斷。
肝膽胰外科陳新國(guó)(主任醫(yī)師):患者為年輕男性、因腹痛發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變?cè)鲩L(zhǎng)較快,且出現(xiàn)多發(fā)趨勢(shì),影像學(xué)不能明確診斷,患者無(wú)病毒性肝炎及自身免疫性肝炎,因此應(yīng)明確診斷才能確定治療方案。兩次腫物穿刺活檢,病理診斷為FNH??紤]到FNH為良性腫物,且為多發(fā),不適合開(kāi)腹手術(shù)。雖然動(dòng)脈栓塞也可以作為FNH的治療手段[8]。但考慮到患者的病灶較多且體積較大、血供豐富,而RFA的局部毀損作用更徹底,因此采用了RFA治療。
超聲科任秀昀(副主任醫(yī)師):隨著超聲影像技術(shù)的發(fā)展,超聲醫(yī)學(xué)已經(jīng)進(jìn)入到了一個(gè)嶄新的時(shí)期,超聲造影技術(shù)對(duì)于腫瘤良惡性的明確診斷已經(jīng)可以和其他增強(qiáng)影像學(xué)相媲美,而超聲引導(dǎo)下穿刺活檢又將不能診斷的疑難病例通過(guò)經(jīng)皮細(xì)針穿刺手段獲取組織而達(dá)到病理診斷。超聲引導(dǎo)下熱消融技術(shù)的開(kāi)展又將腫瘤的治療推進(jìn)到了一個(gè)新境界,它可使腫瘤不開(kāi)刀治療成為現(xiàn)實(shí),且在肝臟良惡性病變的治療中發(fā)揮著重要作用[9]。本例FNH為影像學(xué)和病理學(xué)均呈不典型病灶表現(xiàn),經(jīng)過(guò)兩次穿刺活檢,結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)檢查,最后明確診斷,回顧整個(gè)診斷過(guò)程,體現(xiàn)了嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真,尊崇循證醫(yī)學(xué)的原則,依據(jù)客觀事實(shí)進(jìn)行診斷,而后又根據(jù)患者實(shí)際情況選擇了RFA治療術(shù),患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,達(dá)到了最佳診斷及治愈效果。
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(2015-08-16收稿 2015-09-01修回)
(責(zé)任編輯 郭 青)
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