吳君芬，洪　霞，林文君，毛小丹

(1.臺(tái)州市腫瘤醫(yī)院，浙江溫嶺　317502；2.臺(tái)州市中心醫(yī)院，浙江椒江　317700；

3.溫嶺市第一人民醫(yī)院，浙江溫嶺　317500)

糖尿病患者手部非結(jié)核分枝桿菌感染的圍手術(shù)期護(hù)理

吳君芬1，洪霞2，林文君1，毛小丹3

(1.臺(tái)州市腫瘤醫(yī)院，浙江溫嶺317502；2.臺(tái)州市中心醫(yī)院，浙江椒江317700；

3.溫嶺市第一人民醫(yī)院，浙江溫嶺317500)

摘要：總結(jié)18例糖尿病患者手部非結(jié)核分枝桿菌感染的圍手術(shù)期護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)是術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理，做好皮膚準(zhǔn)備、血糖監(jiān)測和降糖藥調(diào)整；術(shù)后重視體位護(hù)理，做好血糖管理、飲食護(hù)理、用藥護(hù)理、患指護(hù)理，做好康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，加強(qiáng)出院健康宣教工作。18例患者均痊愈出院。

關(guān)鍵詞：糖尿??；非結(jié)核分枝桿菌；感染；手術(shù)；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.01.014

非結(jié)核分枝桿菌是指除麻風(fēng)桿菌和結(jié)核桿菌以外的所有其他分枝桿菌。與手部感染有關(guān)的最常見的非結(jié)核分枝桿菌是海水分枝桿菌，患者發(fā)病前均有魚、蝦、蟹刺傷史或海水接觸史。目前我國約有糖尿病患者9 240萬[1]，且發(fā)病率呈迅速上升趨勢。糖尿病患者由于機(jī)體免疫功能低下，被魚、蝦、蟹刺傷或海水接觸后非結(jié)核分枝桿菌感染率增加。糖尿病合并手部非結(jié)核分枝桿菌感染患者在治療和護(hù)理上較為棘手，護(hù)理難度大，加強(qiáng)對患者的圍手術(shù)期護(hù)理尤為重要。2009年10月至2012年10月，溫嶺市第一人民醫(yī)院骨科收治手部非結(jié)核分枝桿菌感染且伴有糖尿病患者18例，經(jīng)治療和護(hù)理均痊愈出院。現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組18例，男12例，女6例；年齡25~60歲，平均 43歲；患者均來自沿海地區(qū)，漁民10例，經(jīng)常接觸海產(chǎn)品5例，家庭主婦2例，其他職業(yè)1例；被魚、蝦、蟹刺傷手部14例，皮膚破損后與海水和海產(chǎn)品接觸4例；按照Hurst等[2]分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型8例；累及部位：拇指3例，食指8例，中指5例，環(huán)指1例，小指1例；病程呈慢性過程，主要引起皮膚、腱鞘、滑膜和深部組織的感染，局部紅、腫、熱、痛不明顯；患糖尿病3~30年。

1.2治療方法10例采用胰島素強(qiáng)化治療控制血糖，8例口服降糖藥控制血糖；分別行病灶清除術(shù)或加關(guān)節(jié)融合術(shù)、肌腱移植術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)切口換藥，全身使用抗生素和抗結(jié)核藥等。

1.3結(jié)果16例切口甲級愈合[3]、2例乙級愈合[3]，住院10~15 d。術(shù)后隨訪3個(gè)月~2年，手功能恢復(fù)良好。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理患者因擔(dān)心切口愈合遲緩、手指功能恢復(fù)與否和手指美觀程度而產(chǎn)生焦慮、緊張心理。護(hù)士耐心講解糖尿病相關(guān)知識及控制血糖對促進(jìn)切口愈合的重要性，消除患者顧慮，樹立醫(yī)治信心，積極配合治療。本組2例年輕患者擔(dān)心手指殘疾影響生活、工作，經(jīng)心理疏導(dǎo)及觀看同種疾病康復(fù)后圖片解除了思想顧慮。

2.1.2皮膚準(zhǔn)備糖尿病患者機(jī)體免疫力下降，在皮膚準(zhǔn)備時(shí)酌情剃毛，對手部毛發(fā)稀少的患者，可不必剃毛，以降低因剃破皮膚而增加感染概率；汗毛密多的患者，采用在手術(shù)室內(nèi)術(shù)前即時(shí)剃毛[3]。本組6例汗毛密多的男性患者采用術(shù)前即時(shí)剃毛，12例患者毛發(fā)稀疏，先用乙醇、后用碘伏、再用乙醇消毒的方法進(jìn)行皮膚消毒。

2.1.3血糖監(jiān)測監(jiān)測三餐前空腹血糖、三餐后2 h血糖及睡前血糖[4]，對血糖波動(dòng)較大的患者加測凌晨3∶00血糖，患者空腹血糖控制在7~10 mmol/L時(shí)方可進(jìn)行手術(shù)。本組2例空腹血糖高的患者加測3∶00血糖，其中1例出現(xiàn)“黎明現(xiàn)象”[1]，予增加睡前胰島素的用量；1例出現(xiàn)“Somogyi”現(xiàn)象[1]，經(jīng)減少睡前胰島素的用量，睡前加餐后，血糖達(dá)到目標(biāo)值。

2.1.4調(diào)整降糖藥對預(yù)期手術(shù)時(shí)間>1 h，椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉的患者，在術(shù)前3 d停用長效口服降糖藥，改用短效口服降糖藥，或手術(shù)當(dāng)日晨停用短效降糖藥，改為短效胰島素；對原來使用胰島素治療患者，于手術(shù)當(dāng)日將胰島素用量減少1/3~1/2。護(hù)士每1~2 h巡視病房1次，觀察患者生命體征變化，詢問患者的感受，觀察有無低血糖的先兆癥狀。本組5例患者停用長效口服降糖藥，改用短效口服降糖藥；3例改為短效胰島素；10例將胰島素用量減少1/3~1/2，均未發(fā)生低血糖反應(yīng)。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1體位護(hù)理臥位時(shí)，用柔軟的上肢墊抬高患肢30°，以促進(jìn)靜脈血和淋巴回流，減輕腫脹和疼痛[5]。坐位或站立位時(shí)，患肢用三角巾懸吊于胸前。

2.2.2血糖管理患者術(shù)后處于高分解狀態(tài)、常規(guī)禁食等易導(dǎo)致血糖不穩(wěn)定。術(shù)后每3~4 h監(jiān)測血糖1次，根據(jù)血糖水平調(diào)節(jié)胰島素劑量，對血糖過高或過低的患者加測血糖，將血糖控制在7~10 mmol/L；同時(shí)密切觀察肝腎功能、酮體和電解質(zhì)水平，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。本組術(shù)后15例血糖穩(wěn)定，3例患者血糖在12~20 mmol/L，經(jīng)調(diào)整門冬胰島素注射液劑量后血糖降至正常。

2.2.3飲食護(hù)理飲食治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)。給低脂肪、適量蛋白質(zhì)、高纖維素、易消化糖尿病飲食；定時(shí)定量，三餐分配為早餐占全天總熱量的1/5、中餐和晚餐各占總熱量的2/5[6]；忌油炸、油煎、辛辣食物；限制甜點(diǎn)、海鮮。本組1例患者偷食甜點(diǎn)，血糖控制不好，切口愈合不良，經(jīng)教育及調(diào)整胰島素用量、加強(qiáng)換藥后切口乙級愈合。

2.2.4患指護(hù)理切口充分引流并保持引流通暢；觀察切口敷料滲出和切口愈合情況，保持手部清潔和切口周圍干燥[7]，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，及時(shí)更換敷料和墊于手下的無菌單；嚴(yán)密觀察患指的皮膚顏色、溫度、腫脹程度、毛細(xì)血管反流情況；注意有無感染及血管危象的發(fā)生。本組1例患者切口有膿性分泌物滲出，經(jīng)加強(qiáng)換藥、使用抗生素后切口乙級愈合；無1例患者發(fā)生血管危象。

2.2.5用藥護(hù)理了解既往藥物使用情況，遵醫(yī)囑使用降糖藥、抗結(jié)核藥等。為防止患者錯(cuò)服、漏服、多服，所有藥物均由護(hù)士統(tǒng)一保管、發(fā)放，對部分不配合患者，由護(hù)士喂服[8]；加強(qiáng)對藥物用法、用量、服藥期間注意事項(xiàng)的講解，務(wù)必讓患者掌握；抗結(jié)核藥利福平會(huì)導(dǎo)致肝功能損害和變態(tài)反應(yīng)，加速降糖藥的排泄，使藥效降低或失敗[1]，用藥期間嚴(yán)密觀察藥物療效，檢查肝功能，觀察有無變態(tài)反應(yīng)；觀察使用降糖藥患者有無出現(xiàn)肌肉顫抖、心悸、出汗、饑餓感、軟弱無力、緊張、焦慮、四肢冰冷等低血糖反應(yīng)。本組1例外地文盲患者未聽懂護(hù)士對藥物用法、用量、服藥時(shí)間的講解，早查房時(shí)發(fā)現(xiàn)后及時(shí)糾正，改為早餐前半小時(shí)頓服。

2.2.6康復(fù)鍛煉遵循早期鍛煉、循序漸進(jìn)的康復(fù)原則逐漸恢復(fù)患肢功能[9]。術(shù)后2 d，指導(dǎo)患者用健手幫助患手健指被動(dòng)活動(dòng)，軟組織基本愈合后即開始在保護(hù)下主、被動(dòng)活動(dòng)患指；當(dāng)患者病情穩(wěn)定、疼痛緩解后，指導(dǎo)其于餐后1 h在病房散步、或上下樓梯等有氧運(yùn)動(dòng)，每天定時(shí)活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)間30~40 min/次，運(yùn)動(dòng)過程中監(jiān)測心率變化，觀察患者的反應(yīng)，同時(shí)運(yùn)動(dòng)中隨身攜帶糖果、水，當(dāng)出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)及時(shí)食用并停止運(yùn)動(dòng)[1]。本組16例患者術(shù)后第3 天病情穩(wěn)定、疼痛緩解，進(jìn)行全身運(yùn)動(dòng)，其中2例患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、胸痛、視力模糊立即停止活動(dòng)，休息后作者緩解。

2.3出院健康宣教向患者及家屬講解糖尿病的相關(guān)知識，教會(huì)自我監(jiān)測血糖的方法。告知患指康復(fù)鍛煉方法，術(shù)后5周~3個(gè)月，主動(dòng)進(jìn)行患指指間關(guān)節(jié)和患手部位的腕、肘、肩關(guān)節(jié)的屈伸、內(nèi)旋、外展運(yùn)動(dòng)， 3~4次/d，30~40 min/次；術(shù)后3個(gè)月后，功能鍛煉的重點(diǎn)是牽伸攣縮的肌腱和軟組織，防治關(guān)節(jié)僵硬。在進(jìn)行海洋作業(yè)時(shí)通過帶手套或指套保護(hù)手指以免受傷感染，在皮膚破損時(shí)避免接觸海水或海產(chǎn)品。

3小結(jié)

糖尿病患者手部非結(jié)核分枝桿菌感染治療難度大、護(hù)理要求高。護(hù)理重點(diǎn)是術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理，消除不良情緒，同時(shí)完善皮膚準(zhǔn)備，積極監(jiān)測血糖，并根據(jù)病情調(diào)整降糖藥；術(shù)后給予合適體位，做好血糖監(jiān)測及藥物調(diào)整，合理飲食以保證足夠營養(yǎng)，重視降糖藥及抗結(jié)核藥的用藥護(hù)理，做好患指護(hù)理，同時(shí)加強(qiáng)患者全身和患指康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，做好出院健康宣教，促進(jìn)患者康復(fù)，降低致殘率，提高患者生活質(zhì)量。

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中圖分類號：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-9875(2015)01-0043-03

收稿日期：2014-06-18

作者簡介：吳君芬(1972-)，女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長.