丁 菁，王青平，范文云

（浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江杭州 310003）

輕 度 認(rèn) 知 功 能 障 礙（mild cognitive impairment，MCI）是指介于正常老化與輕度癡呆之間的一種臨床狀態(tài)，是癡呆的前驅(qū)期或臨床前期［1］。MCI的危險(xiǎn)在于其發(fā)展成為癡呆的概率較認(rèn)知正常的老年人群明顯增高，在Petersen等［2］的研究中，MCI向癡呆的轉(zhuǎn)化率平均每年約為12.9%，而正常老年人每年僅1%～2%發(fā)展為癡呆。目前對(duì)MCI干預(yù)大多是用藥物為主。中藥穴位貼敷是使中藥有效成分經(jīng)毛孔吸收，由表入里，改善血液循環(huán)，調(diào)和氣血陰陽(yáng)，起到刺激藥物局部重吸收和改善機(jī)體虛弱的雙重作用，可以增強(qiáng)機(jī)體的機(jī)能，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)達(dá)臟腑的作用。在中藥穴位貼敷的基礎(chǔ)上增加按摩更能加速藥效，通過(guò)刺激神經(jīng)末梢，使神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)增加，利用反射弧，提高神經(jīng)末梢的敏感性和應(yīng)激能力。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外運(yùn)用認(rèn)知訓(xùn)練治療早中期MCI患者逐漸受到關(guān)注，研究表明，認(rèn)知訓(xùn)練可以刺激和強(qiáng)化患者的聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、觸覺(jué)，可穩(wěn)定及改善MCI患者認(rèn)知功能［3］。2012年3月至12月，本院老年科采用中藥穴位貼敷按摩配合認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)MCI老年患者認(rèn)知能力進(jìn)行干預(yù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，有記憶減退的主訴（特別是由家屬或其他知情者證實(shí)），存在客觀記憶損害，一般認(rèn)知功能正常，日常生活能力正常，沒(méi)有癡呆；經(jīng)知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：癡呆、精神心理狀態(tài)異常、對(duì)貼敷藥物或成分過(guò)敏者，貼敷處皮膚有創(chuàng)傷、破損或感染、病情危重不能配合、住院時(shí)間＜3個(gè)月的患者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組：男26 例，女4 例；年 齡72～83 歲，平 均（78.34±5.63）歲；文化程度為小學(xué)19 例、初中8例、高中2 例、本科l例。對(duì)照組：男25 例，女5例；年齡72～83歲，平均（77.86±5.21）歲；文化程度為小學(xué)18例、初中9例、高中2例、大專(zhuān)1例。兩組患者性別、年齡、文化程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 根據(jù)每例患者的興趣愛(ài)好給予個(gè)性化的認(rèn)知訓(xùn)練，主要是通過(guò)時(shí)間空間的定位練習(xí)、往事記憶的提取、作業(yè)訓(xùn)練等來(lái)刺激大腦的興奮性。時(shí)間空間的定位練習(xí)：病區(qū)大廳設(shè)大型的日歷牌；病室、廁所、臺(tái)階分別設(shè)置醒目的標(biāo)識(shí)；病床及病室內(nèi)擺設(shè)不輕易更換；每例患者的病床、餐具、水杯、臉盆等物品貼有患者喜歡的圖畫(huà)；護(hù)理人員在進(jìn)行日常生活護(hù)理時(shí)反復(fù)向患者講述日期、時(shí)間、地點(diǎn)、天氣等，使患者逐步形成時(shí)間、空間的概念。往事記憶的提?。涸诨颊叩拇差^擺放照片或家屬的照片，經(jīng)常提醒患者辨認(rèn)，以進(jìn)行親人圖像記憶訓(xùn)練；病區(qū)活動(dòng)室每周播放1部電影，每天早晚播放懷舊音樂(lè)各15 min。作業(yè)訓(xùn)練：周一，教患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的折紙練習(xí)；周二，組織患者繞毛線；周三，讓患者練習(xí)按正、反順序正確復(fù)述護(hù)士說(shuō)的一組數(shù)字；周四，背簡(jiǎn)單的唐詩(shī)或唱歌；周五，根據(jù)患者的喜好組織下棋、打牌、繪畫(huà)等，20min／d，持續(xù)3月［5］。

1.2.2 觀察組 在認(rèn)知訓(xùn)練基礎(chǔ)上進(jìn)行穴位中藥貼敷按摩。由中醫(yī)醫(yī)生根據(jù)患者的舌象、脈象經(jīng)辨證后，護(hù)士行穴位中藥貼敷按摩。頭、面部穴位按摩：主穴百會(huì)穴和神庭穴，采用指按法配合指揉法。指按法是用一指禪法在患者吸氣時(shí)，護(hù)士用力點(diǎn)按患者頭、面部穴位，呼氣時(shí)放松。指揉法以護(hù)士拇指指腹在患者的穴位上順時(shí)針?lè)较颦h(huán)形按摩，要求手法用力均勻、柔和、有力、持久，取穴準(zhǔn)確，強(qiáng)度以患者局部有酸脹感為度，每穴按揉10min，每周5d，持續(xù)3個(gè)月。軀體、四肢穴位按摩加中藥貼敷：取穴標(biāo)準(zhǔn)參照《針灸學(xué)》［6］，脾腎虧虛者配脾俞、腎俞、足三里穴，痰濁阻竅者配中脘、豐隆、內(nèi)關(guān)穴，按摩后進(jìn)行穴位貼敷，貼劑由本院制劑室制作，方藥由石菖蒲、紫荊皮等加賦形劑經(jīng)充分?jǐn)嚢杈鶆蚝笾瞥芍睆?.8cm，厚0.5cm 的微黃透明膏狀體，涂布于透氣的背襯材料上，貼敷1次／d，5d／周，持續(xù)3個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)與方法

1.3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（Mini－Mental State Examination，MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量 表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）中文北京版進(jìn)行測(cè)定。

1.3.1.1 MMSE 內(nèi)容包括定向力（10分）、記憶力（3分）、計(jì)算力和注意力（7分）、回憶能力（3分）及語(yǔ)言能力（7分），總分30分，分值越高越表示智力狀態(tài)接近正常水平，可判定受檢者的認(rèn)知功能受損及其范圍。其重測(cè)信度0.80～0.99，施測(cè)者之間信度0.95～1.00，癡呆診斷的敏感性80%～90%，特異性70%～80%［7］。

1.3.1.2 MoCA MoCA 由加拿大Nasreddine等［8］根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)并參考MMSE 認(rèn)知項(xiàng)目設(shè)置和制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。中文北京版的內(nèi)容包括視空間與執(zhí)行能力（5分）、命名（3分）、記憶力（不計(jì)分）、注意力（6分）、語(yǔ)言（3分）、抽象（2分）、延遲記憶（5分）、定向（6分），總分30分，分值越高表示認(rèn)知水平越接近正常。其敏感性92%，特異性84%［9］。

1.3.2 評(píng)價(jià)方法 經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)后同一主管護(hù)師在干預(yù)前，干預(yù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月對(duì)MCI患者進(jìn)行MMSE 與MoCA 量表測(cè)評(píng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，所有結(jié)果均采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后MMSE 量表評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后MMSE評(píng)分比較（±s） 分

表1 兩組患者干預(yù)前后MMSE評(píng)分比較（±s） 分

組 別 例數(shù) 干預(yù)前 干 預(yù) 后1個(gè)月 2個(gè)月 3個(gè)月對(duì)照組30 23.4±0.2 23.8±0.2 23.9±0.2 24.6±0.3觀察組 30 23.8±0.2 24.0±0.1 24.8±0.2 25.8±0.2 t值 1.413 0.611 2.766 3.434 P 值 0.158 0.541 0.007 0.001

2.2 兩組患者干預(yù)前后MoCA 量表評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表1 兩組患者干預(yù)前后MoCA評(píng)分比較（±s） 分

表1 兩組患者干預(yù)前后MoCA評(píng)分比較（±s） 分

組 別 例數(shù) 干預(yù)前 干 預(yù) 后1個(gè)月 2個(gè)月 3個(gè)月對(duì)照組30 21.4±0.2 21.7±0.3 22.0±0.2 22.4±0.2觀察組 30 21.6±0.3 21.9±0.2 22.5±0.2 23.4±0.2 t值 0.395 0.606 1.888 3.286 P 值 0.693 0.545 0.064 0.001

3 討 論

3.1 MCI患者進(jìn)行早期認(rèn)知訓(xùn)練的效果分析 MCI是正常的衰老和癡呆的過(guò)渡階段，而臨床上對(duì)于癡呆，尚無(wú)有效的治療手段，只能延緩其發(fā)展，無(wú)法阻止病情進(jìn)展，更難完全治愈。有文獻(xiàn)報(bào)道［10］，人的認(rèn)知能力在成年之后會(huì)隨年齡增長(zhǎng)而下降，而大腦無(wú)論是何種年齡段，在外界刺激的影響下均有極強(qiáng)的可塑性。認(rèn)知訓(xùn)練從患者認(rèn)知功能減退的現(xiàn)實(shí)出發(fā)，通過(guò)時(shí)間空間的定位練習(xí)、往事記憶的提取、近期記憶的強(qiáng)化訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練等方法激活大腦，以改善干預(yù)對(duì)象的認(rèn)知相關(guān)能力，是一種逆認(rèn)知減退的方法，能夠使腦組織建立有效的側(cè)支循環(huán)，病灶周?chē)哪X組織產(chǎn)生功能代償，可以延遲或阻止癡呆的發(fā)生、發(fā)展。因此，有必要對(duì)MCI患者進(jìn)行早期認(rèn)知訓(xùn)練。戴偉玲［11］對(duì)40 例輕度認(rèn)知功能障礙患者進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)后，發(fā)現(xiàn)其認(rèn)知功能及生活質(zhì)量較干預(yù)前有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張建英等［12］對(duì)158例社區(qū)老年輕度認(rèn)知功能障礙患者進(jìn)行記憶訓(xùn)練干預(yù)后，亦發(fā)現(xiàn)可改善患者的生活質(zhì)量以及主觀幸福感。表1、表2顯示，老年MCI患者隨著認(rèn)知訓(xùn)練時(shí)間延長(zhǎng)，MMSE量表評(píng)分和MoCA 量表評(píng)分均呈現(xiàn)增加趨勢(shì)。

3.2 中藥穴位貼敷按摩能提高老年MCI患者的認(rèn)知功能 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為MCI多屬“健忘”“善忘”“呆病”范疇，本病病位在腦，涉及脾、腎，病機(jī)為脾腎虧虛、痰濁阻竅致腦絡(luò)瘀阻，髓海失養(yǎng)，神明被擾，機(jī)竅被蒙發(fā)為癡呆［13］。記憶力、計(jì)算力和腦密切相關(guān)，腦為元神之府，元神不足，就會(huì)出現(xiàn)言語(yǔ)、視覺(jué)、記憶障礙等。腎精充盈則髓海得養(yǎng)，腦就能發(fā)揮其精明之府的生理功能，故治當(dāng)補(bǔ)脾益腎，滌痰化瘀，開(kāi)竅醒神。頭部乃臟腑和經(jīng)絡(luò)之氣血匯集之處，本研究主穴百會(huì)、神庭布于頭、面部。百會(huì)穴位是督脈與手足三陽(yáng)經(jīng)及足厥陰經(jīng)之會(huì)，居頭之巔，猶天之極星居北，內(nèi)絡(luò)于腦，為百脈之會(huì)，貫達(dá)全身，刺激百會(huì)穴可誘導(dǎo)相關(guān)區(qū)域神經(jīng)組織興奮、補(bǔ)償或協(xié)助受損的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，可促進(jìn)腦神經(jīng)修復(fù)，能醒腦開(kāi)竅，益氣升陽(yáng)，使髓海充盈；神庭穴是督脈、陽(yáng)明經(jīng)、足太陽(yáng)交匯的穴位，分布有額神經(jīng)，是人類(lèi)神志的所在，可調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)，有寧神開(kāi)竅之功。百會(huì)、神庭穴深部為大腦頂葉、額葉，通過(guò)刺激可使“氣至病所”，起到改善頂葉、額葉功能，抑制皮層自發(fā)放電，促進(jìn)紊亂的腦功能趨于平衡協(xié)調(diào)，可改善缺血再灌注損傷的被動(dòng)學(xué)習(xí)、記憶能力，恢復(fù)大腦的活力。配穴脾俞、腎俞、中脘、豐隆、足三里、內(nèi)關(guān)穴布于軀體、四肢，其中，脾俞、腎俞位于脊柱兩旁的脾區(qū)和腎區(qū)；足三里是全身強(qiáng)壯要穴之一，可促進(jìn)腦細(xì)胞功能的恢復(fù)，提高大腦皮層細(xì)胞的工作能力；中脘位于臍上，豐隆位于外踝高點(diǎn)上，內(nèi)關(guān)是八脈交會(huì)穴之一，三穴遠(yuǎn)近搭配可起排濁驅(qū)痰之效；諸穴合用，具有調(diào)理髓海，補(bǔ)虛瀉實(shí)之效。中藥穴位貼敷是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為理論依據(jù)，通過(guò)經(jīng)絡(luò)－氣血，使藥物直達(dá)病所，產(chǎn)生相對(duì)較強(qiáng)的治療效果，是一種獨(dú)特的穴位結(jié)合中藥的治療方法。因不經(jīng)過(guò)人體的新陳代謝，既無(wú)損傷腸胃之弊，又避免了經(jīng)腸胃、靜脈、肌肉等途徑用藥而產(chǎn)生的藥物毒副作用和抗藥性的弊端。中藥石菖蒲辛，微溫，具有化濕開(kāi)胃，開(kāi)竅豁痰，醒神益智之功；紫荊皮苦，平，有活血通經(jīng)，解毒辟穢之功［14］。兩味藥借助穴位貼敷、按摩施于人體，通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)來(lái)調(diào)節(jié)全身，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血，共奏補(bǔ)脾腎填精髓，祛痰濁化瘀血，通腦絡(luò)醒神明之效。本文資料顯示，觀察組患者經(jīng)認(rèn)知訓(xùn)練結(jié)合穴位中藥貼敷按摩2個(gè)月及以后MMSE量表評(píng)分明顯高于對(duì)照組，3 個(gè)月時(shí)MoCA 量表評(píng)分明顯高于對(duì)照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明認(rèn)知訓(xùn)練配合穴位中藥貼敷按摩能更有效改善患者的認(rèn)知功能。

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