儲彩云，林賽月，江傳林，袁文慧，王佳瑜，黃雪凌，繆素芬，劉 敏，李俊英

（1.象山紅十字臺胞醫(yī)院，浙江象山 315731；2.象山生育指導站，浙江象山 315700）

隨著2011年優(yōu)質(zhì)護理有關(guān)內(nèi)容的頒布［1］，手術(shù)室大力推行舒適護理模式［2］實踐活動。目前剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中采用淺靜脈套管針輸液，因術(shù)中需快速輸入液體及常規(guī)靜脈注射高滲糖、10%葡萄糖酸鈣、杜冷丁等刺激性藥物，易致套管針穿刺置管的肢體局部疼痛及手臂麻木等不適［3］，與倡導的舒適護理模式相悖。有報道輸液加溫器加溫液體至37℃輸入能有效減輕輸液疼痛，但寒顫率仍有13%［4］，故本課題選擇略高于體溫的液體行分組比較試驗。2011年9月至2013年4月，筆者對240例擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦分3組分別予不同溫度液體輸入，觀察套管針穿刺處局部疼痛情況，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究由象山紅十字臺胞醫(yī)院倫理委員會審核通過。納入標準：在本院手術(shù)室擇期剖宮產(chǎn)術(shù)ASAⅠ～Ⅱ級產(chǎn)婦；孕37～42 周，B 超檢查胎兒外形正常；產(chǎn)婦無聾啞，語言表達清晰，有正常的溝通能力；無發(fā)熱，術(shù)前核心體溫36.5～37.5℃；預計術(shù)后選擇椎管鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛（PECA）；產(chǎn)婦簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標準：精神、認知、意識有障礙的產(chǎn)婦；有脊椎疾病、凝血功能障礙，合并嚴重心、肺、腎疾病。符合入選條件產(chǎn)婦240例，按隨機數(shù)字表分A 組、B 組、C組，每組80例。3組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)指證［5］、年齡等一般資料比較，見表1。

表1 3組產(chǎn)婦一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 研究質(zhì)量 為了減少誤差，手術(shù)的輸液總量、出血量、羊水量記錄和輸液側(cè)肢體疼痛級別的評定均設定統(tǒng)一標準，并由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的手術(shù)室巡回護士記錄和評定。產(chǎn)婦輸液操作由已培訓護士執(zhí)行，一次性成功建立套管針靜脈通路，術(shù)中無滲漏。產(chǎn)婦手術(shù)行單次硬膜外麻醉下，由同一位主刀醫(yī)生、同一組產(chǎn)科醫(yī)生完成下腹部橫切口子宮下段改良剖宮產(chǎn)術(shù)。新生兒出生1 min 或5min Apgar評分均在9～10分，以保證產(chǎn)婦未因嬰兒問題影響情緒。

1.2.2 輸液材料和測溫工具 輸注膠體液均為羥乙基淀粉（HES），晶體液為乳酸鈉林格氏液，輸液器材為BD 安全型18G 套管針、一次性輸液器及加溫器配套的一次性輸液器；采用國產(chǎn)電子輸血輸液加溫器。

1.2.3 手術(shù)中靜脈輸液護理 手術(shù)間室溫調(diào)節(jié)，冬春季，術(shù)前1h開空調(diào)26～28℃，夏秋季，術(shù)前半小時開空調(diào)22～24℃，手術(shù)開始保持手術(shù)室室溫22～24℃，濕度40%～60%。產(chǎn)婦入手術(shù)室后選取左上肢建立靜脈通道，如出現(xiàn)局部皮膚破損，選擇另一側(cè)肢體靜脈，盡可能避開腕關(guān)節(jié)部位，避免橈神經(jīng)損傷可能。A 組輸入38.5℃液體，B 組輸入37.5℃液體，C組輸入未經(jīng)加熱（常溫）液體。3組產(chǎn)婦輸液的液體、藥物量、濃度一樣，用藥順序、速度無明顯差異。輸液開始后每10 min觀察靜脈穿刺局部情況1次。

1.2.4 觀察指標和評價標準

1.2.4.1 產(chǎn)婦術(shù)中的一般情況比較 收集產(chǎn)婦手術(shù)時間、輸入液體量和出量。手術(shù)時間為主刀醫(yī)生劃皮膚這一刻到切口皮膚縫合完畢的時間；輸入液體量：產(chǎn)婦入手術(shù)室內(nèi)靜脈輸入的液體量；出量：產(chǎn)婦在手術(shù)室內(nèi)引流出的尿量、羊水量與手術(shù)出血量之和。

1.2.4.2 套管針穿刺部位局部疼痛及分級 疼痛評定采用視覺模擬標尺評分法［6］進行輸液部位疼痛評定，0 分為無痛，1 分為輕度疼痛，以此遞進，10分為劇烈疼痛。疼痛分級標準：0級為無痛或稍感不適，患者表情安靜；Ⅰ級（輕度疼痛）評分為1～3 分，有皺眉動作，但能忍受；Ⅱ級（中度疼痛）評分為4～6分，疼痛明顯，表情痛苦，要求減慢靜脈輸液速度；Ⅲ級（重度疼痛）評分為7～10分，疼痛厲害，不能忍受，表情極其痛苦或大喊大叫，要求減慢靜脈輸液速度或拒絕輸液。巡回護士按產(chǎn)婦的表情結(jié)合產(chǎn)婦的自我感受進行評分、分級評定、記錄。

1.2.4.3 凝血系列檢測 對患者進行手術(shù)前后的凝血系列檢測，觀察靜脈輸液加溫是否對其有影響。

1.2.5 統(tǒng)計學方法 計數(shù)資料后單向有序等級資料用非參數(shù)檢驗，計量資料用方差分析、LSD 兩兩比較。

2 結(jié) 果

2.1 3組產(chǎn)婦術(shù)中一般情況比較 見表2。

表2 3組產(chǎn)婦術(shù)中一般情況比較（±s）

表2 3組產(chǎn)婦術(shù)中一般情況比較（±s）

注：兩兩比較結(jié)果，表2結(jié)果P 值均顯示大于0.05，各組無顯著差異，具有可比性

組別 例數(shù) 手術(shù)時間／min輸入液體量／ml麻醉至胎兒取出 輸液總量出量／ml出血量 羊水量 尿量A 組 80 45±14.3 750±150 1200±290 200± 90 700±400 20 0± 95 B組 80 45±14.4 750±151 1208±303 200±100 700±400 200± 90 C組 80 45±14.6 750±150 1200±250 200± 95 700±400 200±100 P 值0.721 0.557 0.756 0.678 0.545 0.622

2.2 3組產(chǎn)婦套管針穿刺局部疼痛分級和中重度疼痛率比較 見表3。

表3 3組產(chǎn)婦輸液側(cè)肢體局部疼痛程度和中重度疼痛率比較

2.3 產(chǎn)婦手術(shù)前后凝血系列檢驗結(jié)果 3組產(chǎn)婦手術(shù)前后檢驗結(jié)果未變化，見表4、表5及表6。

表4 A組手術(shù)前后凝血系列指標比較±s）

表4 A組手術(shù)前后凝血系列指標比較±s）

項目 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值PT／s 80 12.60±0.51 12.61±0.50 1.754 0.083 APTT／s 80 29.43±6.94 29.43±6.23 1.420 0.159 TT／s 80 14.12±2.35 14.13±2.34 1.754 0.083 FIB／（g／L）80 4.52±0.79 4.53±0.78 1.754 0.083

表5 B組手術(shù)前后凝血系列指標比較（±s）

表5 B組手術(shù)前后凝血系列指標比較（±s）

項目 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值PT／s 80 12.50±0.32 12.50±0.32 1.754 0.083 APTT／s 80 28.88±4.82 28.88±4.79 1.754 0.083 TT／s 80 14.21±2.13 14.22±2.12 1.754 0.083 FIB／（g／L）80 4.54±0.374 4.54±0.375 1.423 0.159

表6 C組手術(shù)前后凝血系列指標比較（±s）

表6 C組手術(shù)前后凝血系列指標比較（±s）

項目 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值PT／s 80 12.58±0.43 12.58±0.42 1.423 0.159 APTT／s 80 28.52±5.44 28.52±5.43 1.750 0.083 TT／s 80 14.02±2.03 14.02±2.02 1.423 0.159 FIB／（g／L）80 4.05±0.86 4.05±0.86 1.000 0.320

3 討 論

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)中不同溫度液體靜脈輸入致穿刺局部疼痛分析 本研究中產(chǎn)婦輸入液體溫度分別為38.5℃、37.5℃及常溫，對凝血系列無影響，與陳璟［7］報道的手術(shù)中給予39～41℃加溫液體輸入有利于減少并發(fā)癥一致。表3 數(shù)據(jù)顯示，A 組38.5℃的加熱液體輸入控制了套管針穿刺肢體局部中、重度疼痛，以0 級疼痛（無痛）45 例為主（56.25%），Ⅰ級（輕度）疼痛35例（43.75%）；B組37.5℃的加熱液體輸入中度疼痛僅9 例（11.25%），0級疼痛（無痛）38例（47.50%），Ⅰ級（輕度）疼痛33例（41.25%）；C組常溫液體輸注產(chǎn)婦Ⅱ級（中度）疼痛16例（20.00%），0級疼痛（無痛）18 例（22.50%），Ⅰ級（輕 度）疼 痛46 例（57.50%），無 痛 率3 組 比 較，x2＝20.138，P＝0.000，中重度疼痛率兩兩比較，A 組與B 組、C 組比較均有統(tǒng)計學意義，P 值分別為0.002、0.000，B組與C 組比較無統(tǒng)計學意義，P＝0.127，表明38.5℃液體輸入可有效緩解剖宮產(chǎn)術(shù)中靜脈穿刺肢體局部疼痛，與賀婷等［8］報道相符。

3.2 剖宮產(chǎn)手術(shù)中輸入加溫液體減輕穿刺肢體疼痛的機制 擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，導致血容量減少和血液濃縮，造成體液和酸堿平衡失調(diào)，因此，在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中常經(jīng)淺靜脈套管針快速輸液，加上在手術(shù)中病情的變化往往需要注射一些刺激性藥物，套管針針體較粗、輸液速度快及藥物自身理化特性，直接損傷血管內(nèi)皮細胞，皮膚表皮有豐富的敏感表皮神經(jīng)纖維常會導致輸液部位疼痛不適，甚至令人難以忍受。輸入常溫（22～24℃）液體時，與產(chǎn)婦體溫（耳溫36.5～37.5℃）相差10～20℃，冬春季氣溫較低，有時室外達－3℃，產(chǎn)婦入室內(nèi)突然脫掉衣服，體溫與室溫相差更大，此時輸入常溫液體，刺激血管導致血管收縮，更加劇疼痛。熱液體（高于體溫）靜脈輸入，起到局部熱敷作用可使輸液靜脈血管舒張，緩解血管痙攣，促進血流通暢，增加血流速度，從而降低血藥濃度，減輕血管內(nèi)壁刺激，溫熱的溫度降低了表皮神經(jīng)纖維的敏感性，從而減輕穿刺肢體疼痛及其他不適［9－10］。這與臨床上輸液時局部敷以熱毛巾或暖水袋的做法以緩解疼痛有著異曲同工的道理。說明剖宮產(chǎn)手術(shù)中輸入加溫液體能減輕穿刺肢體疼痛。

3.3 輸液加溫器應用注意點 加熱過程中輸液管內(nèi)會產(chǎn)生大量氣泡，有輸入體內(nèi)的風險。因此，巡回護士密切觀察輸液管路情況，嚴防空氣進入產(chǎn)婦體內(nèi)，若發(fā)生空氣進入體內(nèi)，立即按空氣栓塞處理，保證產(chǎn)婦安全。

［1］中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.關(guān)于印發(fā)《2011年推廣優(yōu)質(zhì)護理服務工作方案》的通知：衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2011］23號［A／OL］.（2011－03－25）［2014－08－09］.http：／／www.moh.gov.cn／mohyzs／s3593／201103／51078.shtml

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