胰島素休克1例的急救與護理

吳俊，莊一渝，黃麗敏

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州310016)

關(guān)鍵詞：胰島素休克；急救；護理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.01.033

胰島素休克又稱低血糖驚厥，因注射胰島素過量或未按時就餐而引起[1]，表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，如精神行為異常、意識改變、錐體束征陽性、抽搐，乃至昏迷、血壓下降，如搶救不及時致殘率、致死率高。2013年6月，本院ICU收治1例胰島素注射過量導(dǎo)致胰島素休克的患者，經(jīng)急救與護理，4周后患者康復(fù)出院，未遺留任何神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，現(xiàn)報告如下。

1病例簡介

患者，女，23歲。因“發(fā)現(xiàn)血糖升高17年，昏迷伴四肢抽搐11 h”于2013年6月26日急診入本院?；颊?7年前因“上呼吸道感染”在當?shù)蒯t(yī)院查血糖高，確診Ⅰ型糖尿病，予胰島素皮下注射，但血糖控制不佳。2010年患者出現(xiàn)右眼視物模糊，本院診斷為“雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變”。2010年至2012年，先后4次在本院行眼部手術(shù)，并調(diào)整胰島素方案為精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液8 IU 3次/d+甘精胰島素17 IU 睡前皮下注射。11 h前(凌晨3點)患者被家屬發(fā)現(xiàn)倒地，呼之不應(yīng)，大汗，伴四肢屈曲并抽搐。120接診途中每5 min抽搐1次，每次持續(xù)約1 min。入院時檢查：格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)為1+1+3=5分，雙眼向右凝視，雙瞳孔直徑3 mm，對光反射消失，四肢肌張力高，雙側(cè)巴氏征陽性，喉頭痰鳴音明顯；體溫37.3℃，脈搏115次/min，呼吸24次/min，血壓117/78 mmHg；急查血糖為0.89 mmol/L,血胰島素>300 μIU/ml(正常人空腹血漿胰島素濃度為5~20 μIU/ml[2])；血常規(guī)示白細胞20.2×109/L、中性粒百分數(shù)90.7%；顱腦CT平掃未見異常。診斷為“胰島素休克”，但胰島素具體用量家屬不詳。立即予高糖對抗胰島素，血液灌流(HP)聯(lián)合持續(xù)靜靜脈血液濾過(CVVH)清除多余胰島素，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，予抗癲癇、減輕腦水腫、營養(yǎng)神經(jīng)、醒腦、化痰、護胃等對癥支持治療。6月27日測血胰島素21.8 μIU/ml，血糖>10 mmol/L，患者仍處于昏迷狀態(tài)。6月29日患者因脈搏氧飽和度(SpO2)下降，緊急氣管插管呼吸機支持，胸部CT顯示兩肺滲出、肺部感染，予纖維支氣管鏡吸痰，抗感染治療。7月3日昏迷8 d后患者意識轉(zhuǎn)清。7月8日拔除氣管插管。7月10日轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科繼續(xù)胰島素控制血糖，抗感染，對癥支持治療。2周后患者血糖平穩(wěn)，肺部感染控制后出院。

2急救

2.1高糖對抗胰島素本例患者確診胰島素休克后即以50%高糖溶液按25~30 ml/h持續(xù)微泵泵入，歷時14 h，共泵入高糖溶液385 ml；血糖>10 mmol/L后改10%葡萄糖靜脈滴注，使血糖維持在10 mmol/L左右，直至開始腸內(nèi)營養(yǎng)。

2.2HP聯(lián)合CVVH清除胰島素HP是通過吸附作用清除血液中內(nèi)源性或外源性致病物質(zhì)達到血液凈化的目的。CVVH是持續(xù)血液凈化(CBP)的一種模式，主要通過對流的原理清除血液中分子量為50 000道爾頓以下的中小分子物質(zhì)。胰島素是含有51個氨基酸殘基的小分子蛋白質(zhì)，分子量為5 808[3]。HP+CVVH不僅可以清除多余的胰島素，還可維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。本例患者立即行HP聯(lián)合CVVH清除胰島素。

2.3遵醫(yī)囑使用氫化可的松氫化可的松不僅可以對抗胰島素，使血糖升高，還可以減輕腦水腫，促進腦功能恢復(fù)。本例患者使用氫化可的松100 mg靜脈滴注，12 h1次，共使用1 d。

3護理

3.1HP及CVVH護理

3.1.1血管通路的建立及維護采用11.5 F雙腔臨時透析導(dǎo)管為患者建立股靜脈血管通路。血液透析管路通暢是保證HP及CVVH順利進行的前提，因此，臨時血液透析管以濃度為1∶2的肝素(肝素2 ml+等滲鹽水4 ml)，以管腔容量+0.1 ml的量作正壓封管；上機前需確保血液透析置管動靜脈端通暢無吸壁，如有堵管可使用濃度為5 000 IU/ml的尿激酶溶栓，如有吸壁予調(diào)整血液透析管位置，更換患者體位，必要時重新留置；治療間歇期對血液透析管隔日行沖封管、消毒換藥1次，預(yù)防感染。

3.1.2環(huán)路和灌流筒及濾器準備使用AQUARIUS連續(xù)性血液凈化設(shè)備和配套環(huán)路，樹脂型灌流器HA330及HF1200血濾器。置換液為血液濾過置換基礎(chǔ)液，每袋(4 000 ml)配合5%碳酸氫鈉注射液250 ml使用。由于此置換液不含鉀離子，使用時根據(jù)患者血鉀水平加入鉀鹽。血濾器與環(huán)路連接后以等滲鹽水1 000 ml+肝素2 ml預(yù)沖，然后再循環(huán)30 min。灌流器先單獨以等滲鹽水1 000 ml+肝素2 ml預(yù)沖，因患者血糖低，預(yù)沖后再以5%葡萄糖500 ml+肝素2 ml浸泡30 min，使灌流器充分糖化和肝素化。上機前用等滲鹽水500 ml沖盡灌流器中的肝素糖水，然后將灌流器串聯(lián)在血濾器之前。血液灌流結(jié)束后卸下灌流器，繼續(xù)行CBP治療，采用CVVH模式，設(shè)置前稀釋1 000 ml/h，后稀釋1 000 ml/h。本例患者行HP1次，共2.5 h,吸附飽和后卸下灌流器繼續(xù)行CVVH治療，共連續(xù)治療10 h。

3.1.3抗凝處理本例患者凝血功能、血小板均正常，近期無手術(shù)及外傷史，予肝素抗凝。HP時予肝素首劑0.5~1.0 mg/kg，追加量8~10 mg/h；行CVVH時肝素維持量5~10 IU/(kg·h)，使活化的部分凝血活酶時間(APTT)維持在正常值的1~1.4倍，治療過程中每4 h監(jiān)測凝血功能及血小板計數(shù)。

3.1.4HP及CVVH常見并發(fā)癥的觀察

3.1.4.1低血壓AQUARIUS管路體外血液循環(huán)容量為100 ml，樹脂型灌流器HA330的容量為170~190 ml,HF1200血濾器容量約為85 ml，當上機引血時，由于血容量減小易引起低血壓。因此，持續(xù)心電監(jiān)護，留置動脈測壓管動態(tài)血壓監(jiān)測，床邊備晶體或膠體；對于休克、低血容量患者可以采用雙連接方法上機。本例患者采用單連接上機，治療過程中未發(fā)生低血壓。

3.1.4.2凝血凝血的常見原因有肝素用量不足，血流量不足，溫度過低[4]。常見的凝血部位在灌流器、血濾器、靜脈壺。遵醫(yī)囑上機前10 min給予肝素首劑，根據(jù)APTT調(diào)整肝素追加量；上機引血時血濾機默認流速為50 ml/min，體外循環(huán)建立后待患者循環(huán)穩(wěn)定逐漸調(diào)整流速至200 ml/min；血濾機有加熱板功能可加熱置換液，根據(jù)患者體溫調(diào)整加熱板溫度，使患者腋溫維持在36~37℃；治療過程中密切關(guān)注動靜脈端壓力、跨膜壓、壓力降、濾器前壓變化及灌流器、血濾器、靜脈壺顏色變化和有無血凝塊形成。本例患者胰島素濃度恢復(fù)正常后予主動下機回血，未發(fā)生凝血。

3.1.4.3出血HP治療過程中血小板、凝血因子等能被吸附排除[4]；肝素使用可使凝血時間延長，亦可引起血小板減少；加之血泵對血小板的機械破壞可出現(xiàn)不同程度的出血現(xiàn)象。密切觀察各導(dǎo)管穿刺口有無滲血、血腫；皮膚、黏膜、口、鼻有無出血；嘔吐物、大小便的顏色、量。當肝素引起出血時，可使用魚精蛋白對抗。本例患者治療過程中未發(fā)生出血。

3.1.4.4溶血溶血主要發(fā)生在以下情況：一是血路、導(dǎo)管狹窄、阻塞，二是置換液溫度失常，三是置換液配制錯誤[5]。也有少數(shù)血泵機械破壞，肝素過敏導(dǎo)致溶血的報道。臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)發(fā)冷、胸悶、胸部緊壓感、呼吸困難、背部疼痛，典型癥狀為靜脈管路內(nèi)血液為葡萄酒色，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)血細胞比容明顯下降，血離心后血漿呈淡粉紅色，并伴有高血鉀癥。本例患者治療過程中未發(fā)生溶血。

3.2控制血糖的護理患者入ICU后立即留置動脈測壓管，除動態(tài)監(jiān)測血壓外，每小時采血監(jiān)測血糖。按醫(yī)囑使用高糖對抗低血糖，由于高糖為高滲液，外周靜脈泵入易致靜脈炎，患者入ICU后立即留置右鎖骨下靜脈導(dǎo)管；高糖粘度高易致堵管、感染，予等滲鹽水每12 h脈沖式?jīng)_管1次，治療結(jié)束后予10 U/ml肝素鹽水2～3 ml正壓封管，使用過程中嚴格無菌操作。按醫(yī)囑使用優(yōu)泌林R 48 IU+等滲鹽水48 ml持續(xù)微泵泵入控制血糖；使用Rabia Khalaila的經(jīng)靜脈胰島素方案算法表[6]調(diào)整胰島素泵入速度，目標血糖控制在7.7~9.9 mmol/L。本例患者血糖6.4~10.3 mmol/L，使用高糖期間未發(fā)生靜脈炎、堵管及感染，也未再發(fā)生低血糖及嚴重的高血糖。

3.3低鉀的觀察及護理患者體內(nèi)已存在大量胰島素，高糖泵入后促進鉀離子轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi)，可導(dǎo)致嚴重低鉀。密切心電監(jiān)護，每4 h監(jiān)測電解質(zhì)，CVVH治療時，每袋置換液中加入10%氯化鉀12 ml，置換液鉀離子濃度為4.02 mmol/L。本例患者6月26日14∶00抽血查電解質(zhì)顯示血鉀3.4 mmol/L，予等滲鹽水40 ml+10%氯化鉀40 ml +25%硫酸鎂10 ml以25 ml/h的速度深靜脈泵入，泵完后復(fù)查血鉀為4.2 mmol/L，未發(fā)生嚴重低鉀及心律失常。

3．4感染的觀察及護理糖尿病與感染是兩種相互影響的疾病，糖尿病患者易并發(fā)感染，感染又可引起和加重糖尿病。嚴格執(zhí)行無菌制度；嚴格洗手制度，避免交叉感染；監(jiān)測體溫、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標；檢查各導(dǎo)管穿刺口有無紅腫、分泌物，做好日常維護，加強護理，預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染及導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等；合理使用抗生素。

4小結(jié)

胰島素休克患者的預(yù)后與低血糖程度、血糖下降的速度、持續(xù)時間呈平行關(guān)系。早就診、早診斷、早治療、精心護理是關(guān)鍵。胰島素休克的癥狀與癔癥、腦血管意外極為相似，易被誤診，需根據(jù)病情，予及時快速指測血糖，避免漏診、誤診。急救重點為高糖對抗胰島素、HP聯(lián)合CVVH清除胰島素及使用氫化可的松。護理的重點為做好HP及CVVH護理，重視血糖控制的護理，同時加強并發(fā)癥的觀察及護理。

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中圖分類號：R473.58

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2015)01-0088-03

收稿日期：2014-09-16

作者簡介：吳俊(1982-)，女，本科，碩士在讀，主管護師.