黃姜黎

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州　310003)

胡桃夾綜合征30例的護(hù)理體會

黃姜黎

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003)

摘要：總結(jié)30例胡桃夾綜合征患者外科開放手術(shù)及介入治療的護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為術(shù)前做好心理護(hù)理，加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備，同時做好擇期介入治療患者的抗凝護(hù)理；術(shù)后重視體位與活動護(hù)理，加強(qiáng)病情觀察，加強(qiáng)血尿監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，同時做好出院指導(dǎo)，以保證手術(shù)成功。30例患者中行腸系膜上動脈移位術(shù)6例、行左腎靜脈下移術(shù)5例、行腹腔鏡下外支架固定術(shù)4例、行左腎靜脈內(nèi)支架植入術(shù)15例，患者均手術(shù)順利，住院4~10 d出院。

關(guān)鍵詞：胡桃夾綜合征；手術(shù)；介入治療；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.01.013

胡桃夾綜合征(nutcracker syndrome，NCS)又稱左腎靜脈壓迫綜合征(left renal vein entrapment syndrome),是指左腎靜脈在匯入下腔靜脈的行程中，穿過腹主動脈和腸系膜上動脈之間的夾角或腹主動脈和脊柱之間的間隙，受到擠壓而引起血尿、蛋白尿、精索靜脈曲張等一系列癥狀的疾病[1]，根據(jù)解剖位置可分為兩型：前位NCS(左腎靜脈從腹主動脈和腸系膜上動脈之間穿過)和后位NCS(左腎靜脈從腹主動脈和脊柱之間穿過)。該病好發(fā)于兒童、青少年，男性偏多，誘發(fā)加重因素常為勞累、運(yùn)動、呼吸道感染和妊娠[2]。2006年8月至2010年8月，本科收治前位NCS患者30例，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組30例，男26例，女4例；年齡17~31歲；患者均有不同程度肉眼血尿，其中6例伴有腰酸乏力、2例伴有精索靜脈曲張、1例女性患者伴有經(jīng)量增多；入院后經(jīng)超聲、MR、CT血管造影多平面重建提示前位NCS。

1.2治療方法

1.2.1腸系膜上動脈移位術(shù)在全麻下將腸系膜上動脈起始部離斷，吻合在腎靜脈以下的腹主動脈上，并放松與左腎靜脈的束縛。本組6例患者采用腸系膜上動脈移位術(shù)。

1.2.2左腎靜脈下移術(shù)在全麻下將左腎靜脈匯入下腔靜脈處切斷，下移5 cm后與下腔靜脈行端側(cè)吻合，同時去除壓迫左腎靜脈的纖維束。本組5例患者采用左腎靜脈下移術(shù)。

1.2.3腹腔鏡下外支架固定術(shù)在全麻腹腔鏡下將人造血管剪開，外套于左腎靜脈狹窄處及腸系膜上動脈后方，在下腔靜脈與生殖靜脈之間形成血管外支架以克服左腎靜脈受壓。本組4例患者采用腹腔鏡下外支架固定術(shù)。

1.2.4左腎靜脈內(nèi)支架植入術(shù)局麻下采用Seldinger技術(shù)穿刺股靜脈，在FDG監(jiān)視下先行左腎靜脈壓迫段血管造影及測壓，再根據(jù)左腎靜脈管徑及受壓程度范圍經(jīng)導(dǎo)絲植入合適規(guī)格的自膨式支架，再次造影了解支架位置，并測壓以了解治療效果。本組15例患者采用左腎靜脈內(nèi)支架植入術(shù)。

1.3結(jié)果本組患者手術(shù)順利，住院4~10 d后出院。24例患者術(shù)后2~5 d尿檢陰性；4例患者肉眼血尿消失，但活動后仍有鏡下血尿，3月后停用抗凝藥物后鏡下血尿均消失；2例患者因腹膜后血腫和支架移位再次手術(shù)清除血腫及取出支架后愈合良好。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理本病發(fā)病人群多為青少年，此年齡段患者心理多不成熟，對疾病知識了解甚少，長期反復(fù)不明原因的肉眼血尿，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院的診治和藥物治療均無好轉(zhuǎn)，不僅增加了生理上的痛苦，更加重了患者的心理壓力，部分患者出現(xiàn)了心理恐懼、精神抑郁，對手術(shù)的創(chuàng)傷及效果存在疑惑。為此，對患者予安慰及心理支持，解釋手術(shù)的必要性，講解手術(shù)的過程，以取得患者的信任與配合；用通俗易懂的語言告訴患者血尿產(chǎn)生主要是因?yàn)樽竽I靜脈被壓迫而致血流不暢所致，一旦壓迫解除，血尿就會減輕最后消失，但這是個漸進(jìn)的過程；向患者介紹手術(shù)醫(yī)生情況，以增強(qiáng)患者信心，提高治療和護(hù)理的配合度。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.2.1常規(guī)準(zhǔn)備行血常規(guī)、血生化、凝血功能及心電圖、X線胸部攝片、CT等檢查；開放性手術(shù)患者術(shù)前常規(guī)交叉?zhèn)溲?；貧血?yán)重者輸血。本組患者血紅蛋白>80 g/L,均未予輸血。

2.1.2.2皮膚準(zhǔn)備開放手術(shù)患者做好腹部正中切口及背部皮膚準(zhǔn)備；介入治療患者做好會陰部皮膚準(zhǔn)備。

2.1.2.3尿道準(zhǔn)備囑患者術(shù)前3 d多喝水，每天2 000 ml以上，同時使用抗生素，盡可能減輕尿路充血、水腫[3]；進(jìn)行尿常規(guī)檢查，以與術(shù)后尿常規(guī)檢查結(jié)果進(jìn)行比較。

2.1.2.4腸道準(zhǔn)備胃腸道積氣會影響術(shù)中操作及術(shù)后腸道恢復(fù)，因此術(shù)前行腸道準(zhǔn)備十分必要。術(shù)前晚進(jìn)易消化半流飲食，開放性手術(shù)患者，術(shù)前晚6點(diǎn)口服恒康正清2 000 ml全腸道灌洗，保持在1~2 h內(nèi)服完，要求排出清水樣液體為止；介入治療患者，術(shù)前晚8點(diǎn)，磷酸鈉鹽灌腸液118 ml灌腸，要求排出大便1次。

2.1.3抗凝治療護(hù)理為降低術(shù)后左腎靜脈血栓的概率，介入治療患者術(shù)日晨口服腸溶阿司匹林，并做好用藥指導(dǎo)，觀察患者有無皮膚黏膜出血及肉眼血尿有無加重等情況。本組15例患者擇期行介入治療，術(shù)日晨口服腸溶阿司匹林300 mg，未出現(xiàn)異常情況。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1體位與活動開放性手術(shù)患者全麻清醒送回病房后即予右側(cè)臥位，以減輕腹主動脈對左腎靜脈的壓迫，有利于腎靜脈的回流，防止血栓形成，同時有利于腸系膜上動脈的灌注，術(shù)后3 d可下床活動；介入治療患者避免右側(cè)臥位，防止因重力及血流沖擊引起支架移位，穿刺點(diǎn)沙袋壓迫6 h，穿刺側(cè)肢體制動12 h[4]，絕對臥床休息5~7 d，防止支架移位。本組15例開放手術(shù)患者術(shù)后安返病房后予右側(cè)臥位，術(shù)后3 d下床活動，均未發(fā)生左腎靜脈血栓形成；15例介入治療患者術(shù)后絕對臥床5~7 d。

2.2.2加強(qiáng)血尿監(jiān)測為了解手術(shù)效果，術(shù)后每天測尿常規(guī)，觀察血尿消失進(jìn)度，留置導(dǎo)尿期間從導(dǎo)尿管與引流袋接口處直接收集，自行排尿時留取中段尿，避免其他因素影響評價；術(shù)后及時正確記錄尿液的顏色、性狀與總量。本組24例患者術(shù)后2~5 d尿檢陰性；4例患者肉眼血尿消失，但活動后仍有鏡下血尿,其中1例術(shù)后第2天肉眼血尿消失，但第5天重新出現(xiàn)肉眼血尿，行凝血功能全套檢測，PT 32 s，INR 3.3，及時調(diào)整抗凝藥物3 d 后尿色逐漸轉(zhuǎn)至正常，活動后仍有鏡下血尿，術(shù)后3月停用抗凝藥后鏡下血尿消失；2例患者因腹膜后血腫和支架移位再次治療和護(hù)理后，肉眼血尿消失。

2.2.3觀察出凝血情況左腎靜脈移位術(shù)后容易出現(xiàn)血腫，吻合口血栓少見，故此術(shù)式不適用抗凝劑；其余術(shù)式患者為防止腸系膜上動脈狹窄及支架內(nèi)繼發(fā)血栓形成，術(shù)后常規(guī)行抗凝治療，低分子肝素皮下注射3~7 d，腸溶阿司匹林口服2月，在護(hù)理過程中，向患者解釋用藥的目的及注意事項(xiàng)，以取得配合，并在用藥過程，注意觀察皮膚黏膜有無淤點(diǎn)、淤斑，有無牙齦、口腔、鼻腔黏膜出血，有無切口及穿刺點(diǎn)的滲血，同時觀察尿色的變化，遵醫(yī)囑監(jiān)測PT，控制PT在16~20 s。本組25例非左腎靜脈移位術(shù)患者行常規(guī)抗凝治療，用藥期間均未發(fā)生全身皮膚黏膜出血情況。

2.2.4并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.2.4.1腹膜后出血及血腫開放性手術(shù)術(shù)中需打開后腹膜，以游離腸系膜上動脈、腹主動脈、左腎靜脈及下腔靜脈等，手術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)后為防止血栓形成還需常規(guī)抗凝治療，因而術(shù)后易引起腹膜后出血及血腫。因此，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者的血壓和心率，注意觀察腹部體征，口唇、四肢末端顏色及切口引流管中引流液的顏色、性狀及量；對于心率逐漸增快、血壓偏低、四肢末梢循環(huán)不良患者，及時報(bào)告醫(yī)生急查血常規(guī)和彩色超聲。本組1例患者全麻手術(shù)復(fù)蘇后血壓持續(xù)偏低，心率增快，查血紅蛋白較術(shù)前降低4 g/L，經(jīng)輸液輸血治療，癥狀仍未改善，患者腹脹、腰酸明顯，再行B超檢查，提示左側(cè)后腹膜血腫形成，予剖腹探查，術(shù)中見腸系膜上動脈根部有血腫，清除血腫后做胃空腸吻合，術(shù)后恢復(fù)順利。

2.2.4.2左腎靜脈血栓形成開放性手術(shù)中行左腎靜脈移位術(shù)，術(shù)中左腎靜脈與下腔靜脈吻合, 可能導(dǎo)致血栓形成,但考慮術(shù)后容易出現(xiàn)血腫，吻合口血栓較少見，故術(shù)后一般不使用抗凝劑；介入治療及外支架固定術(shù)的支架、人工血管均屬于異物，導(dǎo)致血流動力學(xué)改變，促使凝血激活酶的形成和血小板聚集，以及靜脈血流速度緩慢，術(shù)后也容易形成血栓。因此，密切觀察患者有無腰部酸脹、血尿持續(xù)或加重等癥狀；術(shù)后每日復(fù)查腎功能和尿常規(guī)，根據(jù)出入量合理安排輸液量。本組5例左腎靜脈移位術(shù)患者均未使用抗凝劑, 也未使用止血藥物,均未發(fā)生血栓；4例外支架植入術(shù)及15例內(nèi)支架植入術(shù)患者均未發(fā)生血栓。

2.2.4.3支架移位開放性手術(shù)中外支架固定術(shù)可以發(fā)生支架移位，人造血管外套與左腎靜脈狹窄處及腸系膜上動脈后方，并縫合固定，若固定不好，易移位,因此，術(shù)后觀察血尿及腰部酸脹癥狀是否緩解，尿蛋白及尿紅細(xì)胞是否消除，若消失癥狀再次出現(xiàn)，提示外支架移位[5]；介入治療患者最易發(fā)生支架移位，自膨式支架植入左腎靜脈不需要縫線吻合于血管內(nèi)壁，當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞尚未完全長入支架血管時，血流沖擊及外力作用都有可能使支架移位，因此，囑患者術(shù)后絕對臥床休息5~7 d及術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動，注意保暖，預(yù)防呼吸道感染，注意觀察患者有無胸悶、心悸不適，及早發(fā)現(xiàn)支架移位。本組4例外支架術(shù)患者術(shù)后復(fù)查B超，提示左腎靜脈血流通暢，外支架血管未發(fā)生移位；15例介入治療患者中1例術(shù)后第3天血尿消失，但術(shù)后第5天出院活動后血尿再次出現(xiàn)，并伴胸悶心悸，回院復(fù)查急診CT示支架移位至右心房，經(jīng)積極治療和護(hù)理后痊愈。

2.3出院指導(dǎo)患者因術(shù)后仍有血尿，擔(dān)心手術(shù)失敗，為此，向患者解釋術(shù)后左腎靜脈壓力已明顯降低，但因?yàn)殪o脈系統(tǒng)與尿液收集系統(tǒng)已形成成熟的異常交通[6]，血尿消失會是一個漸進(jìn)的過程；告知患者術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動，定復(fù)查CT或B超，了解左腎靜脈血流情況及支架有無移位；向患者強(qiáng)調(diào)口服抗凝藥物的重要性及方法，并教會患者自我觀察有無出血傾向；保持大便通暢，預(yù)防呼吸道感染，避免用力咳嗽，避免左側(cè)軀體受撞擊。

3小結(jié)

NCS在全國范圍內(nèi)仍屬少見病例，目前國內(nèi)已逐漸開展多種開放手術(shù)方式及介入微創(chuàng)方式治療，通過對本院30例各種術(shù)式患者的護(hù)理總結(jié)，體會到護(hù)理重點(diǎn)為術(shù)前做好心理護(hù)理，以緩解患者心理壓力，完善皮膚、尿道及腸道準(zhǔn)備，同時做好行介入治療患者的抗凝護(hù)理；術(shù)后做好體位與活動護(hù)理，重視病情觀察，加強(qiáng)血尿監(jiān)測，觀察出凝血情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理腹膜后血腫、左腎靜脈血栓、支架移位等并發(fā)癥，同時做好出院指導(dǎo)，以保證手術(shù)成功，促進(jìn)患者康復(fù)。

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中圖分類號：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-9875(2015)01-0040-03

收稿日期：2014-08-11

作者簡介：黃姜黎(1983-)，女，本科，碩士在讀，護(hù)師.