欒玉紅，楊偉偉

900份臨床用血病歷醫(yī)學(xué)文書質(zhì)量監(jiān)測(cè)與分析

欒玉紅1，楊偉偉2

用血病歷；醫(yī)學(xué)文書；輸血安全

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度，確保臨床用血信息客觀真實(shí)、完整、可追溯。規(guī)范的輸血醫(yī)療文書全面記錄了患者輸血前的情況到輸血結(jié)束后的評(píng)估過程，是安全、合理、有效輸血不可缺少的重要組成部分。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)征的評(píng)估、輸血過程和輸血后療效評(píng)價(jià)情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存。為認(rèn)真貫徹《辦法》具體要求，提高醫(yī)院病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)臨床用血病歷醫(yī)學(xué)文書存在的質(zhì)量缺陷，筆者對(duì)我院骨科用血病歷醫(yī)學(xué)文書900份的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)與分析，為提高臨床病例質(zhì)量提供借鑒。

1 臨床資料

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取我院骨科2011-01至2013-12臨床用血終末病歷900份，每年300份，其中男638份，女262份，年齡12～87歲，均為創(chuàng)傷性用血，每份輸血病歷輸血量為400～2000 ml。

1.2 監(jiān)測(cè)方法 由輸血科醫(yī)師對(duì)臨床用血終末病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括輸血指征、輸血治療同意書、輸血記錄單、輸血病程記錄、用血病歷首頁(yè)信息等五項(xiàng)。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的相關(guān)要求進(jìn)行判定。以下五項(xiàng)均完整合格為合格病例。(1)輸血指征：在Hb>100 g/L情況下用血，不僅浪費(fèi)國(guó)家資源還增加受血者風(fēng)險(xiǎn)，輸血指征不明確，病歷視為不合格；(2)輸血治療同意書： 未簽署輸血治療同意書、或輸血治療同意書無(wú)經(jīng)治醫(yī)師、患者或其家屬或其監(jiān)護(hù)人簽名，或無(wú)簽署日期均視為不合格；(3)輸血記錄單： 輸血記錄單上無(wú)核對(duì)者與執(zhí)行者簽名、無(wú)輸血執(zhí)行時(shí)間；發(fā)血單無(wú)取血者簽名均視為不合格；(4)輸血病程記錄： 輸血病程記錄中無(wú)輸血原因、輸血指征、血型記錄，無(wú)輸血療效評(píng)估，無(wú)輸血反應(yīng)記錄或記錄不完整均視為不合格；(5)用血病歷首頁(yè)： 無(wú)血型、輸血總量、血液成分記錄，輸血計(jì)量單位填寫不規(guī)范均視為不合格。

1.4 監(jiān)測(cè)結(jié)果 900份用血病歷醫(yī)學(xué)文書中，合格573份，總合格率為63.7%。其中，2011年合格病歷160份(53.3%),2012年合格病歷189份(63.0%),2013年合格病歷224份(74.7%)。其余327份用血病歷均有缺陷項(xiàng)。(1)輸血指征缺陷:共36份(4.0%)，均為Hb>100g/L的不合理用血。(2)輸血治療同意書缺陷：共28份(3.1%)，其中2011年13份(未簽署4份，醫(yī)患雙方未簽名5份，無(wú)簽署日期4份)；2012年9份(未簽署2份，醫(yī)患雙方未簽名4份，無(wú)簽署日期3份)；2013年5份(醫(yī)患雙方未簽名2份，無(wú)簽署日期3份)。(3)輸血記錄單缺陷:共39份(4.3%)，其中2011年19份(輸血記錄單上無(wú)核對(duì)者與執(zhí)行者簽名9份，無(wú)輸血執(zhí)行時(shí)間8份，發(fā)血單無(wú)取血者簽名2份)；2012年13份(輸血記錄單上無(wú)核對(duì)者與執(zhí)行者簽名6份，無(wú)輸血執(zhí)行時(shí)間5份，發(fā)血單無(wú)取血者簽名1份)；2013年7份(輸血記錄單上無(wú)核對(duì)者與執(zhí)行者簽名4份，無(wú)輸血執(zhí)行時(shí)間3份)。(4)輸血病程記錄缺陷：共135份(15.0%)，其中:2011年58份(輸血病程記錄中無(wú)輸血原因6份，無(wú)輸血療效評(píng)估43份，無(wú)輸血反應(yīng)記錄9份)；2012年43份(輸血病程記錄中無(wú)輸血原因2份，無(wú)輸血指征2份，無(wú)輸血療效評(píng)估34份，無(wú)輸血反應(yīng)記錄5份)；2013年34份(輸血病程記錄中無(wú)輸血原因2份，無(wú)血型記錄1份，無(wú)輸血療效評(píng)估25份，無(wú)輸血反應(yīng)記錄6份)。(5)病歷首頁(yè)缺陷：共89份(9.9%)，其中:2011年46份(無(wú)血型記錄6份、無(wú)血液成分記錄4份，無(wú)輸血總量30份、無(wú)輸血計(jì)量單位6份)；2012年33份(無(wú)血型記錄2份、無(wú)輸血總量24份，無(wú)輸血計(jì)量單位7份)；2013年10份(無(wú)輸血總量8份，無(wú)輸血計(jì)量單位2份)。

2 討 論

2.1 原因分析 本組調(diào)查統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，被抽查的900份骨科用血病歷中，合格率呈逐年上升趨勢(shì)，但還有327份用血醫(yī)學(xué)文書存在質(zhì)量缺陷，分析原因可能有以下幾方面原因。(1)輸血指征方面：由于我院以顯微外科著名，創(chuàng)傷性患者較多，用血量相對(duì)較大，為提高患者的血紅蛋白和補(bǔ)充血容量，有利于創(chuàng)傷患者的恢復(fù)，因此在術(shù)中或術(shù)后臨床醫(yī)師對(duì)患者的輸血指征把握過于寬泛，存在血紅蛋白>100 g/L輸血的不合理用血現(xiàn)象(急性失血情況下血紅蛋白>100 g/L輸血除外)；(2) 輸血治療同意書及輸血記錄單：多數(shù)是由于醫(yī)師或臨床護(hù)士對(duì)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《病歷書寫基本規(guī)范》相關(guān)要求掌握不夠而造成；(3)輸血病程記錄與用血病歷首頁(yè)： 本組調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對(duì)于輸血病程記錄與用血病歷首頁(yè)不合格的達(dá)15.0%，原因主要是臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)用血病歷醫(yī)學(xué)文書質(zhì)量的意義認(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致了臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血病程記錄、用血病歷首頁(yè)的記錄不完整、不規(guī)范。

2.2 對(duì)策 針對(duì)上述原因，為提高醫(yī)院用血病歷醫(yī)學(xué)文書質(zhì)量，保證臨床用血安全，我院于2014年1月采取了新的管理措施。(1)重視用血醫(yī)學(xué)文書的重要性：醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)定期對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行輸血相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格落實(shí)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)相關(guān)要求，規(guī)范自己的醫(yī)療行為，以提高醫(yī)院用血病歷醫(yī)學(xué)文書質(zhì)量，防范醫(yī)療事故的發(fā)生。讓醫(yī)護(hù)人員充分認(rèn)識(shí)到用血醫(yī)學(xué)文書在輸血治療患者中實(shí)施輸血過程不但起到文字記錄作用，也是安全合理輸血不可缺少的重要組成部分，具有重要的法律意義；也是醫(yī)療事故或糾紛在認(rèn)定是非、判明責(zé)任、以及醫(yī)療技術(shù)鑒定或司法鑒定時(shí)賴以立論的依據(jù)[2]。病案作為醫(yī)療訴訟中的書證被提升到重要的地位，法律對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療文書要求越來(lái)越高[3]。(2)對(duì)患者客觀真實(shí)評(píng)估：醫(yī)院要求臨床醫(yī)師對(duì)輸血前患者應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估，確?；颊咻斞|(zhì)量與安全，(3)查找問題：完整規(guī)范的輸血醫(yī)療文書全面記錄了患者輸血前的情況到輸血結(jié)束后的評(píng)估過程，是安全、合理、有效輸血不可缺少的重要組成部分。按醫(yī)院要求各科室成立了以科室主任為組長(zhǎng)的質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)各科室的醫(yī)療質(zhì)量。質(zhì)量管理小組對(duì)出科病歷加大督察力度，特別加大對(duì)用血病歷醫(yī)學(xué)文書的檢查督導(dǎo)，從輸血指征、輸血治療同意書、輸血記錄單、輸血病程記錄、用血病歷首頁(yè)等內(nèi)容進(jìn)行仔細(xì)督查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，保證出科用血病歷質(zhì)量。對(duì)不合理的輸血醫(yī)師要負(fù)有直接責(zé)任[4]。(4)加強(qiáng)職業(yè)道德教育：從強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)、責(zé)任意識(shí)，加強(qiáng)責(zé)任心等方面加強(qiáng)培訓(xùn)[5,6]，按照相關(guān)法律法規(guī)要求規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為，尤其加強(qiáng)對(duì)用血病歷醫(yī)學(xué)文書質(zhì)量重要性的認(rèn)識(shí)，為保證用血病歷質(zhì)量，確?；颊哂醚踩?，醫(yī)護(hù)人員要真實(shí)、完整記錄用血信息，認(rèn)真規(guī)范書寫病歷醫(yī)學(xué)文書。

綜上所述，有效的管理措施是規(guī)范提升臨床用血病歷質(zhì)量的關(guān)鍵[6]，對(duì)存在的問題制定相應(yīng)的整改措施，采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法，能有效提高輸血病歷書寫質(zhì)量，提高醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全。

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(2015-02-11收稿 2015-06-10修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

欒玉紅，本科學(xué)歷，主管技師，E-mail：luanyuhong1969@126.com

261021 濰坊，解放軍第89醫(yī)院：1.病案室，2.輸血科

R197.323.1