余 捷，劉緒明，林 達(dá)，項(xiàng)劍瑜，周 露，吳恩福

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)第三臨床學(xué)院/溫州市人民醫(yī)院放射科，浙江溫州325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，浙江溫州325000）

肋骨骨折是外傷中常見(jiàn)的損傷［1］，也是醫(yī)學(xué)鑒定的主要內(nèi)容之一。肋骨骨折鑒定主要依靠多層螺旋CT（MSCT）掃描及后處理技術(shù)，已經(jīng)能夠較好地提供高質(zhì)量的圖像，有效提高診斷準(zhǔn)確率，為醫(yī)學(xué)鑒定工作提供有效的幫助。然而，在實(shí)際工作中，卻經(jīng)常遇到相同患者、相同的CT檢查技術(shù)，在不同的時(shí)間復(fù)查得到不一致的影像診斷結(jié)果。如能確立MSCT檢查細(xì)微肋骨骨折的最佳檢查時(shí)間，可有效減少誤診、漏診，在醫(yī)學(xué)鑒定工作中有重要意義。本研究回顧分析152例肋骨骨折的MSCT檢查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集溫州市人民醫(yī)院2008年5月至2014年1月外傷所致肋骨骨折152例，其中男102例、女50例，年齡17～90歲，平均49.9歲。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 152例首次MSCT檢查在傷后1周內(nèi)進(jìn)行，復(fù)查時(shí)間至少有1次在傷后2～8周內(nèi)（共283人次），74例患者8周后繼續(xù)復(fù)查?？偣矙z查509人次，平均每人3.35次。檢查采用西門(mén)子SOMATOM Sensation 16排螺旋CT掃描機(jī)（西門(mén)子公司，德國(guó)），范圍包括胸廓全部肋骨，掃描參數(shù)：管電壓120kV，自動(dòng)毫安秒，準(zhǔn)直16.00mm×0.75mm，重建層厚1.0mm，層間距0.7mm，常規(guī)行容積再現(xiàn)技術(shù)（volume rendering technique，VRT）、多平面重建（multiple planar reformation，MPR）后處理，VRT旋轉(zhuǎn)最佳角度觀察每根肋骨情況，MPR對(duì)骨折肋骨及可疑骨折肋骨行沿長(zhǎng)軸重建，對(duì)肋骨骨折及可疑骨折標(biāo)記保存。

1.2.2 肋骨骨折及前后骨折數(shù)差異的認(rèn)定 由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資主治醫(yī)師分別獨(dú)立閱片，仔細(xì)觀察VRT、MPR等后處理重建結(jié)合薄層橫斷位圖像確立診斷，每次閱片診斷不能對(duì)照前次檢查，如診斷結(jié)果不一致則兩人商議決定。統(tǒng)計(jì)復(fù)查與首次檢查或者多次復(fù)查間肋骨數(shù)有差異的患者，如發(fā)現(xiàn)有差異的肋骨骨折為完全性骨折、明顯骨折等誤診、漏診，則不計(jì)入骨折數(shù)差異組；如發(fā)現(xiàn)有差異的骨折為診斷困難的細(xì)微骨折，如表現(xiàn)為骨皮質(zhì)褶皺、凹陷、隆起，一側(cè)皮質(zhì)透亮影等不全性骨折，則歸入骨折數(shù)差異組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 152例患者總共934根肋骨骨折，其中39例共97根肋骨與第1周檢查結(jié)果存在差異，最終診斷肋骨骨折為231根，第1周僅診斷134根。將這39例患者歸入差異組。該組患者共檢查138次（如1周內(nèi)多次檢查僅取診斷肋骨骨折數(shù)多的一次），第1周39次，第2周26次，第3周11次，第4周7次，第5周11次，第6周11次，第7周4次，第8周8次，大于8周21次（大于8周后復(fù)查共21例患者，時(shí)間9～31周，平均時(shí)間16周）。

圖1 典型患者1第1周X線(xiàn)片檢查

2.2 傷后第n周與之后不同檢查周復(fù)查患者肋骨骨折數(shù)統(tǒng)計(jì)比較 傷后第2周與第1周骨折數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)圖1、2，第3、4、5、6、7、8周及大于8周與第1周骨折數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。典型患者1，男，40歲，車(chē)禍，右側(cè)第7后肋不完全性骨折，第1、2周未見(jiàn)明顯骨折線(xiàn)，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)似見(jiàn)一透亮線(xiàn)，第4周可見(jiàn)骨痂形成，見(jiàn)圖1～3。典型患者2，女，63歲，車(chē)禍。兩側(cè)多發(fā)骨折，第1周右側(cè)第5前肋未見(jiàn)明顯骨折線(xiàn)，第5周復(fù)查可見(jiàn)骨痂形成），見(jiàn)圖4～5。傷后第3、4、5、6及大于8周與第2周骨折數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），第7、8周復(fù)查例數(shù)過(guò)少，無(wú)法比較，合并后與第2周比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。第4～8周中僅第5周（33根）與第3周（29根）有數(shù)據(jù)差異，其余各周復(fù)查骨折數(shù)均相同。第5周例數(shù)過(guò)少，合并第4、5周與第3周骨折數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝1.000，P＝0.374）；或合并第5、6周與第3周骨折數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝1.000，P＝0.363）；合并第4周到第8周與第3周骨折數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝1.000，P＝0.337）；大于8周診斷骨折數(shù)（21根）較第3周（30根）少，兩組間使用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝1.616，P＝0.181）。第3～8周與大于8周組復(fù)查骨折數(shù)比較共21例患者，第3～8周診斷骨折數(shù)129根，大于8周診斷骨折數(shù)106根，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2.726，P＝0.013），相同患者大于8周復(fù)查診斷肋骨骨折數(shù)少于第3～8周復(fù)查診斷肋骨骨折數(shù)。

圖2 典型患者1第2周X線(xiàn)片檢查

圖3 典型患者1第4周X線(xiàn)片檢查

圖4 典型患者2第1周X線(xiàn)片檢查

表1 傷后第1周與之后不同檢查周復(fù)查患者肋骨骨折數(shù)比較（n）

圖5 典型患者2第5周X線(xiàn)片檢查

表2 傷后第2周與之后不同檢查周復(fù)查患者肋骨骨折數(shù)比較（n）

3 討 論

肋骨骨折是胸部外傷中常見(jiàn)的損傷［1］，也是醫(yī)學(xué)鑒定的主要內(nèi)容之一。對(duì)于完全性肋骨骨折傷后MSCT即能明確診斷。而對(duì)于肋骨細(xì)微骨折的診斷，現(xiàn)在許多學(xué)者都建議使用MSCT結(jié)合 VRT、MPR等多種后處理技術(shù)［2－3］。MSCT結(jié)合MPR、VRT等后處理技術(shù)較普通CT能顯著提高肋骨骨折診斷準(zhǔn)確率［4－5］，并且能減少診斷時(shí)間，增加工作效率［6－7］。

3.1 不完全性肋骨骨折容易漏診、誤診的原因 本組有10.9%的肋骨骨折漏診，比文獻(xiàn)報(bào)道略少［8］。復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)漏診時(shí)對(duì)比觀察前次檢查，發(fā)現(xiàn)大部分為不完全性骨折或細(xì)微骨折，該類(lèi)型骨折較為隱匿，CT表現(xiàn)為一側(cè)骨皮質(zhì)斷裂、褶皺、凹陷或者隆起，甚至僅表現(xiàn)為一側(cè)骨皮質(zhì)細(xì)線(xiàn)樣透亮影，與肋骨側(cè)面上的滋養(yǎng)孔不易區(qū)分。不完全性骨折因?yàn)楣钦劬€(xiàn)未貫穿整根肋骨，斷端無(wú)錯(cuò)位，單憑VRT三維重建多不能完全顯示而失去定位MPR重建的作用。不完全性骨折主要需要靠MPR重建技術(shù)結(jié)合薄層圖像綜合分析，細(xì)致觀察每一根肋骨骨皮質(zhì)有無(wú)斷裂、褶皺等改變，而重建每一根肋骨 MPR圖像的工作量十分繁重，直接觀察薄層橫斷面圖像因?yàn)閳D像過(guò)多，肋骨不在同一平面上等原因造成漏診。本組病例差異組患者病情較重，平均每人5.92根肋骨骨折，部分病情較重的患者不能配合檢查，另一部分患者年齡偏大，骨質(zhì)疏松明顯，都是造成誤診、漏診的原因。

3.2 肋骨細(xì)微骨折大部分為一期愈合 細(xì)微肋骨骨折愈合期大部分沒(méi)有外骨痂生成，就此推測(cè)細(xì)微肋骨骨折大部分為一期愈合［9］。一期愈合需要的條件是絕對(duì)穩(wěn)定和豐富的血運(yùn)［10］，細(xì)微肋骨為不全性骨折，斷端穩(wěn)固，而且骨膜破壞輕微，血液供給良好，這兩點(diǎn)細(xì)微肋骨骨折都符合。不同于經(jīng)典的二期愈合方式，一期愈合是在骨折斷端的間隙極為微小時(shí)，新生骨單位可由一個(gè)骨折斷端直接進(jìn)入另一個(gè)骨折端。一期愈合的方式直接的，沒(méi)有肉芽組織形成，沒(méi)有骨膜反應(yīng)也沒(méi)有外骨痂形成，直接由軟骨內(nèi)化骨完成愈合，一般在4～6周內(nèi)實(shí)現(xiàn)骨性充填［11］，一期愈合以后很少需要塑形［12］。

3.3 細(xì)微肋骨骨折最佳檢查時(shí)間 胸部外傷所致肋骨骨折，大部分涉及事故責(zé)任劃分、賠償?shù)葐?wèn)題，有無(wú)肋骨骨折、肋骨骨折數(shù)確定至關(guān)重要；受醫(yī)療環(huán)境的影響，多次復(fù)查患者每次肋骨骨折數(shù)不一致，也容易引起醫(yī)療糾紛。所以確定一個(gè)能顯著提高細(xì)微骨折檢出率的檢查時(shí)間段十分必要，不僅能減少患者多次復(fù)查的X射線(xiàn)輻射量，也能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少發(fā)生醫(yī)療糾紛的概率。本組研究顯示第3周及第3周以后各組與第1、2周對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而第4周及以后各組與第3周對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為第3周及第3周以后各周細(xì)微肋骨骨折檢出率明顯高于第1、2周。分析這與細(xì)微肋骨骨折的病理生理學(xué)過(guò)程有關(guān)。雖然一期愈合很短時(shí)間內(nèi)新生骨單位從一側(cè)斷端進(jìn)入另一側(cè)斷端，但成骨細(xì)胞的分化需要數(shù)天［11］，軟骨再分化為骨樣骨痂，再到MSCT可分辨的程度需要的時(shí)間相對(duì)固定。本組資料顯示第2周與第1周對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析因該期尚處于骨折后骨痂形成早期，MSCT尚不能分辨所致。大于8周復(fù)查診斷肋骨骨折數(shù)少于第3～8周復(fù)查診斷肋骨骨折數(shù)分析可能的原因，一期愈合斷端縫隙結(jié)合實(shí)現(xiàn)骨性充填一般在4～6周內(nèi)完成，之后骨痂量逐漸減少，診斷難度增大，如3～8周時(shí)沒(méi)有行MSCT檢查予以對(duì)比有可能再次出現(xiàn)漏診。盡管傷后第4周及之后部分檢查周復(fù)查患者病例數(shù)過(guò)少未能繼續(xù)統(tǒng)計(jì)分析。但是傷后第3～8周是鑒定細(xì)微骨折確定最終骨折數(shù)最佳檢查時(shí)間的結(jié)論在醫(yī)學(xué)上是可靠的。在這期間復(fù)查1次MSCT檢查結(jié)合三維重建可減少細(xì)微肋骨骨折的漏診，在醫(yī)學(xué)鑒定工作中有重要意義。

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