梁梅　魯春蘭

摘要：目的 探討護(hù)理對(duì)妊娠期高血壓疾病的臨床療效。方法 篩選出2012年1月～2013年12月我院產(chǎn)科收住的146例妊娠期高血壓綜合征的孕婦，在臨床觀察與護(hù)理工作中進(jìn)行分析研究。結(jié)果 經(jīng)過(guò)有效、細(xì)致的護(hù)理，孕婦的血壓均低于護(hù)理之前，且指標(biāo)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 妊娠期高血壓疾病的發(fā)生因人而異，該病確診后通過(guò)良好的治療和護(hù)理，能夠最大限度的減少疾病對(duì)孕產(chǎn)婦及胎兒的不良影響，提高母嬰存活率及胎兒出身質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：妊娠期高血壓疾??；孕婦；子癇；護(hù)理對(duì)策

妊娠期高血壓疾?。╤ypertensive disorders in pregnancy，HDP）是妊娠與血壓升高并存的特有的一種疾病，發(fā)生率約5%～12%[1]，在我國(guó)占妊娠婦女總量的9.4%～10.4%，國(guó)外7%～12%。HDP以蛋白尿、高血壓為主要特征，可伴有全身多器官功能損害或功能衰竭，多數(shù)病例在妊娠期出現(xiàn)一過(guò)性高血壓，分娩后隨即消失，該病嚴(yán)重影響母嬰健康，是引起孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒病死率的重要原因之一。有資料表明妊高癥的發(fā)生與孕婦血中的兒茶酚胺有關(guān)[2]。妊娠期高血壓多發(fā)生于妊娠20w以后，表現(xiàn)為水腫、高血壓、蛋白尿、頭疼、頭暈、視覺障礙，甚至抽搐、昏迷，如不及時(shí)搶救將危及母子生命。準(zhǔn)確用藥、規(guī)范治療、密切觀察、精心護(hù)理是防止發(fā)生妊娠期高血壓的關(guān)鍵因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年1月～2013年12月我科共收住妊高癥孕婦146例均無(wú)除高血壓以外的內(nèi)科疾病及其他慢性?。ㄈ缣悄虿　⑿难芗膊〉龋?。其中輕度38例，中度44例，重度64例；平均年齡（26.8±2.3）歲，平均孕周（37.1±1.8）w；初產(chǎn)婦115例，經(jīng)產(chǎn)婦31例；農(nóng)村產(chǎn)婦82例；非農(nóng)戶64例；收縮壓140～200mmHg，舒張壓90～140mmHg；水腫（++～++++），蛋白尿（++～++++），伴頭痛、頭暈、視物模糊、心慌、胸悶等自覺癥狀。146例患者均符合妊娠高血壓臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1心理護(hù)理 做好患者的健康教育和指導(dǎo)，醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)醫(yī)患、護(hù)患溝通，詳細(xì)介紹疾病發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程，仔細(xì)講解每個(gè)治療和護(hù)理的作用，使其正確調(diào)整心理，保持良好心理狀態(tài)。對(duì)緊張、焦慮或迫切想了解胎兒成活的患者應(yīng)因勢(shì)利導(dǎo)，耐心解答，并講解科室一些成功案例，使其樹立信心、消除緊張、焦慮情緒。通過(guò)護(hù)理干預(yù)，提高患者心理健康水平，穩(wěn)定患者的情緒以配合治療。同時(shí)引導(dǎo)家屬給予產(chǎn)婦更多的關(guān)心與照顧。

1.2.2調(diào)整飲食 患者應(yīng)吃易消化的高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)、富含維生素、低脂清淡飲食；多食新鮮蔬菜和水果，補(bǔ)充鐵劑和鈣劑，確保孕婦和胎兒所需的正常營(yíng)養(yǎng)。飲食包括充足的蛋白質(zhì)、熱量、鹽和液體，妊娠期不建議限制鹽的攝入[1]，也不推薦肥胖孕婦限制熱量攝入，對(duì)全身水腫者應(yīng)適當(dāng)限制鹽，過(guò)度限鹽反而有害，可致食欲下降，離子紊亂；多食含鉀食物對(duì)預(yù)防高血壓有重要作用；妊娠期高血壓疾病常伴有低蛋白血癥，因此高蛋白的攝入80～100g/d，動(dòng)物蛋白占1/2為好，腎功能不全者例外；另外應(yīng)適當(dāng)限制脂肪，因妊娠期高血壓疾病常伴脂質(zhì)代謝障礙，攝入量應(yīng)<60g/d，并以植物脂肪為主，同時(shí)補(bǔ)充多種維生素及礦物質(zhì)維生素B1、維生素B6、維生素C、維生素E等。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，攝高鈣飲食人群子癇發(fā)病率較低，如美國(guó)日攝鈣達(dá)1000mg以上，其子癇發(fā)病率為0.75‰，相反印度與泰國(guó)日攝鈣僅300mg左右，其子癇發(fā)病率高達(dá)6‰～12‰[3]，故患妊娠高血壓疾病的孕婦應(yīng)低鈣飲食（<600mg/d），妊娠中期孕婦補(bǔ)充鈣劑至少1g/d，可預(yù)防妊娠期高血壓疾病。

1.2.3用藥護(hù)理 治療原則為解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴(kuò)容及利尿，適時(shí)終止妊娠。①硫酸鎂是目前治療妊娠期高血壓子癇及預(yù)防復(fù)發(fā)的首選藥[1]。硫酸鎂滴速以1～2g/h為宜，一般靜滴6～12h/d，24h硫酸鎂總量不超過(guò)25g，療程24～48h，可及時(shí)預(yù)防和控制子癇的發(fā)生。使用硫酸鎂解痙、降壓時(shí)，要嚴(yán)密觀察鎂離子的早期毒性反應(yīng)，如惡心、顏面朝紅、發(fā)熱、肌肉無(wú)力等，當(dāng)呼吸≤16次/min，膝反射消失，尿量≤17ml/h或≤400ml/24h時(shí)應(yīng)停止使用硫酸鎂，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，立即給予10%葡萄糖酸鈣10ml緩慢靜脈推注（5～10min）[1]，必要時(shí)重復(fù)1次/h；但24h內(nèi)不超過(guò)8次；②當(dāng)血壓≥160/110mmHg時(shí)應(yīng)使用降壓藥，并嚴(yán)密觀察血壓變化。對(duì)初次使用降壓藥物的患者每30min測(cè)血壓1次，可根據(jù)血壓調(diào)整輸液滴速，防止血壓降得過(guò)低；③促胎肺成熟：結(jié)合病情遵醫(yī)囑給予地塞米松注射液6mg/12h肌肉注射，共4次，促進(jìn)胎兒肺成熟，減少新生兒呼吸窘迫和圍生兒顱內(nèi)出血的發(fā)生；④全身水腫的患者：根據(jù)病情可酌情使用呋塞米20mg快速利尿，注意觀察用藥后尿量和水電解質(zhì)平衡；⑤合理擴(kuò)容：妊娠期高血壓疾病孕婦，尤其伴有腹腔積液者，易發(fā)生充血性心力衰竭和成人呼吸窘迫綜合征，所以輸液速度和總量要嚴(yán)格控制，嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦有無(wú)胸悶、氣急同時(shí)注意血壓、脈搏、呼吸、尿量，防止發(fā)生肺水腫。特殊藥物使用時(shí)注意用藥后的觀察及護(hù)理，如酚妥拉明、硝普鈉要避光輸入，觀察用藥的反應(yīng)及病情變化。

1.2.4嚴(yán)密監(jiān)護(hù)實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理 責(zé)任護(hù)士查房時(shí)應(yīng)全面了解患者的孕周、胎次、病情及治療方案，要經(jīng)常觀察孕婦的血壓、脈搏、呼吸并如實(shí)記載，特別是高血壓水腫患者，密切注意觀察患者有無(wú)頭痛、頭暈、視物模糊、惡心、嘔吐、煩躁、體重迅速增加的發(fā)生，警惕子癇的發(fā)生。入院時(shí)每4h監(jiān)測(cè)血壓、做胎心監(jiān)測(cè)1次/d，及時(shí)了解胎兒宮內(nèi)情況。測(cè)宮高、腹圍、空腹體重1次/w；指導(dǎo)孕婦每日監(jiān)測(cè)胎動(dòng)，提高孕婦的自我保健意識(shí)，并取得家屬的支持和理解。

1.2.5先兆子癇的護(hù)理 避免刺激和預(yù)防抽搐的發(fā)生，任何刺激都可誘發(fā)抽搐，給患者盡量安排單間暗室，保持病房絕對(duì)安靜，空氣清新、溫濕度適宜，夜間可開地?zé)?。避免聲光刺激，一切治療活?dòng)和護(hù)理操作盡量輕柔、集中進(jìn)行，同時(shí)嚴(yán)格控制探視人員，保證充足的休息和睡眠。對(duì)于焦慮、緊張、睡眠欠佳者可按醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，家屬可陪伴，防止發(fā)生意外。指導(dǎo)產(chǎn)婦采取左側(cè)臥位，減輕右旋子宮對(duì)腹主動(dòng)脈及下腔靜脈的壓迫，增加回心血量，改善腎血流量，利于維持子宮胎盤血液循環(huán)供應(yīng)。準(zhǔn)備好各種搶救器械及急救藥品，注意血壓和尿蛋白的變化，警惕子癇的發(fā)生。

1.2.6子癇的護(hù)理 子癇是妊娠期高血壓疾病最嚴(yán)重的階段，易發(fā)生母嬰死亡。處理原則是：控制抽搐、糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠[1]。①抽搐發(fā)作時(shí)，協(xié)助醫(yī)生控制抽搐進(jìn)行搶救，由高年資護(hù)士專人護(hù)理，首先保持患者呼吸道通暢，吸氧，患者取頭低側(cè)臥位，便于嘔吐物排出，以防粘液吸入呼吸道或舌頭后墜阻塞呼吸道，也可避免發(fā)生低血壓綜合征[4]，遵醫(yī)囑給予硫酸鎂、鎮(zhèn)靜藥及解痙、降壓藥等；②做好口腔護(hù)理，取出活動(dòng)假牙，以免脫落堵塞氣管引起窒息，將卷有紗布的壓舌板置于上下臼齒之間，以防舌后墜或被咬傷；③嚴(yán)密觀察病情變化和生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察患者24h出入量、有無(wú)液體潴留和肝腎功能改變；④間斷吸氧3L/min，2～3次/d，30min/次，同時(shí)進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，防止發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫；⑤根據(jù)病情需要在無(wú)菌操作下留置導(dǎo)尿，詳細(xì)記錄并觀察尿液的顏色、性質(zhì)和量，保持尿管通暢和會(huì)陰部清潔。如會(huì)陰部水腫者應(yīng)予以50%硫酸鎂濕熱敷2次/d；⑥保持床鋪平整、干凈；定時(shí)翻身，按摩受壓部位，防止褥瘡發(fā)生；⑦子癇患者經(jīng)藥物控制后2h可考慮終止妊娠，對(duì)于早發(fā)型子癇前期治療效果較好者，可適當(dāng)延長(zhǎng)孕周。

1.2.7產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后的護(hù)理 妊娠是引起高血壓的主要誘因，降低高血壓的最好方法是終止妊娠。針對(duì)臨產(chǎn)的孕婦，護(hù)理人員要時(shí)刻關(guān)注患者第一產(chǎn)程子宮收縮情況，盡量縮短第二產(chǎn)程時(shí)間，避免用力過(guò)猛使血壓升高，初產(chǎn)婦可行會(huì)陰側(cè)切并用產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn)；第三產(chǎn)程須預(yù)防產(chǎn)后出血[4]。整個(gè)分娩過(guò)程中要對(duì)產(chǎn)婦及胎兒進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)胎心，若胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧情況，需依據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展實(shí)施助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)，盡快終止妊娠。由于產(chǎn)前使用大量解痙、鎮(zhèn)靜劑，產(chǎn)后易導(dǎo)致子宮收縮乏力而發(fā)生產(chǎn)后出血，產(chǎn)后在產(chǎn)房觀察2～3h或更長(zhǎng)時(shí)間，因產(chǎn)后24h內(nèi)甚至5d內(nèi)仍可能發(fā)生產(chǎn)后子癇。故除一般產(chǎn)后護(hù)理外，仍需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的自覺癥狀和生命體征，加強(qiáng)巡視病房及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題；根據(jù)病情鼓勵(lì)產(chǎn)婦早日下床活動(dòng)，以促進(jìn)下肢及盆腔血液循環(huán)，加快惡露排出。

1.2.8注意出血 由于血液中凝血因子消耗增多，易發(fā)生出血，因此需嚴(yán)密觀察生命體征的動(dòng)態(tài)變化，血壓持續(xù)升高時(shí)應(yīng)密切注意瞳孔變化及病理反射，警惕顱內(nèi)出血的可能，靜脈注射抽血時(shí)均應(yīng)輕柔操作并充分壓迫穿刺處，以避免出血不止及皮下瘀斑的發(fā)生，手術(shù)后2h內(nèi)15～30min觀察宮底高度、陰道流血及腹部切口的滲血情況，以便早期發(fā)現(xiàn)出血傾向及預(yù)防產(chǎn)后出血，結(jié)合各種生化指標(biāo)（如血小板、凝血酶原、肝酶變化參數(shù)等）來(lái)判斷病情的轉(zhuǎn)歸。因產(chǎn)婦合并低蛋白血癥和凝血機(jī)制異常，術(shù)后除按剖宮產(chǎn)常規(guī)護(hù)理外，應(yīng)特別注意切口滲血、滲液及愈合情況，做好腹部傷口的護(hù)理，如發(fā)現(xiàn)有紅腫以及壓痛情況，在無(wú)菌操作下及時(shí)更換敷料。

2 結(jié)果

本組146例妊娠期高血壓患者經(jīng)過(guò)藥物治療和觀察護(hù)理，均延長(zhǎng)孕齡7～14d。其中分娩時(shí)孕齡<34w30例，>35～39w116例。陰道分娩62例，其余102例行剖宮產(chǎn)術(shù)。9例發(fā)生子癇，經(jīng)搶救、治療、護(hù)理后病情好轉(zhuǎn)。1例因新生兒體質(zhì)量偏低且肺部感染死亡，其余新生兒全部存活，轉(zhuǎn)入NICU監(jiān)護(hù)。產(chǎn)婦出現(xiàn)低蛋白血癥19例，產(chǎn)后出血12例，大量腹水1例，肝腎功能損害8例，胎膜早破11例，所有患者經(jīng)過(guò)積極治療和精心護(hù)理，病情穩(wěn)定后出院。

3 討論

妊娠期高血壓疾?。℉DP）嚴(yán)重影響母嬰健康，可導(dǎo)致心、肝、腎、腦等器官缺氧、水腫、壞死，甚至功能衰竭，已成為僅次于產(chǎn)后出血的第二大重要死亡原因。精神緊張或受刺激致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂都是導(dǎo)致病癥形成的重要原因[5，6]。妊娠期高血壓對(duì)HDP孕婦加強(qiáng)早期預(yù)防及治療對(duì)康復(fù)起著重要的作用，健康指導(dǎo)能夠使患者掌握和自身情況密切相關(guān)的護(hù)理知識(shí)，并積極對(duì)待HDP。心理疏導(dǎo)及護(hù)理能夠樹立孕婦的治療信心，使其積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療及護(hù)理，降低并發(fā)癥發(fā)生率。護(hù)理人員應(yīng)充分了解患者的實(shí)際情況，進(jìn)一步加強(qiáng)患者的心理問(wèn)題和疾病相關(guān)知識(shí)教育和社會(huì)支持系統(tǒng)應(yīng)對(duì)培養(yǎng)等，使患者有效識(shí)別焦慮和抑郁癥狀，對(duì)妊娠期高血壓患者進(jìn)行早期、綜合的護(hù)理干預(yù)。研究顯示，積極建立患者個(gè)人檔案使絕大多數(shù)患者通過(guò)治療與護(hù)理，達(dá)到有效改善甚至治愈的目的。定期規(guī)范產(chǎn)檢是獲得最好結(jié)局的基礎(chǔ)，嚴(yán)密準(zhǔn)確地治療方案和細(xì)心觀察、護(hù)理是母嬰安全的關(guān)鍵。同時(shí)選擇合適的終止妊娠時(shí)機(jī)，能顯著提高療效，減少并發(fā)癥發(fā)生，降低圍產(chǎn)期死亡率。

總之，HDP對(duì)母嬰健康造成嚴(yán)重的干擾，若不及時(shí)處理極有可能在分娩時(shí)引起死亡。

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編輯/成森