陳衛(wèi)榮(海門市人民醫(yī)院胸外科，江蘇 海門 226100)

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局部麻醉聯(lián)合電視胸腔鏡手術(shù)治療開放性胸外傷

陳衛(wèi)榮(海門市人民醫(yī)院胸外科，江蘇 海門 226100)

目的 探討局部麻醉聯(lián)合電視胸腔鏡手術(shù)對開放性胸外傷患者的診斷價值及療效。方法 選取80例開放性胸外傷患者，根據(jù)治療方法不同分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組采用局部麻醉聯(lián)合電視胸腔鏡手術(shù)，對照組實施傳統(tǒng)手術(shù)治療，觀察2組患者治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組術(shù)后1、3、7 d的疼痛(VAS)評分值均顯著低于對照組(均P<0.01)；觀察組的切口長度、住院時間、輸血量及術(shù)后引流量均顯著少于對照組(均P<0.01)；觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組[7.5%(3/40)比50.0%(20/42),P<0.05]。結(jié)論局部麻醉聯(lián)合電視胸腔鏡治療開放性胸外傷患者具有創(chuàng)口小、恢復快的優(yōu)勢，且患者并發(fā)癥較少，可使患者得到更加穩(wěn)定、有效的治療。

電視胸腔鏡； 開放性胸外傷； 局部麻醉

開放性胸外傷是常見的外傷性疾病，占胸部外傷的36%左右，是外傷致死的主要原因之一[1]。隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，腔鏡技術(shù)不斷完善，使得電視胸腔鏡更加廣泛應(yīng)用于對開放性胸外傷患者的治療中[2]。本研究探討局部麻醉聯(lián)合電視胸腔鏡手術(shù)對開放性胸外傷患者的療效及預后價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為海門市人民醫(yī)院2011年1月至2014年1月收治的80例開放性胸外傷患者，受傷時間為0.5 h～2 d，術(shù)前均經(jīng)胸部CT、X線檢查確診。根據(jù)治療方法，將患者分為2組。觀察組40例，男17例，女23例，年齡17～68歲，平均(43.7±2.5)歲，其中車禍致傷15例、刀傷16例、墜落致傷9例；對照組40例，男21例，女19例，年齡19～67歲，平均(42.9±2.3)歲，其中車禍致傷17例、墜落致傷10例、刀傷13例。2組患者的基本資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

1.2 排除標準

1)心臟大血管損失出血患者；2)腹部臟器聯(lián)合損傷且需開腹探查的患者；3)補液后血壓不能維持的患者；4)存在嚴重全身性疾病的患者。

1.3 治療方法

觀察組采用局部麻醉聯(lián)合電視胸腔鏡手術(shù)。1)設(shè)備與器械：肺直線切割器、胸腔鏡器械、Olympus電視胸腔鏡系統(tǒng)、開胸手術(shù)器械、鈦夾等各種必備器械。2)麻醉及切口選擇：對患者行胸腔局部麻醉，并實施雙腔氣管插管。利用患者原有的胸部外傷部位作為胸腔鏡探查與操作孔，在患者第6、7肋間做一1.5 cm的切口作為術(shù)中進行攝像機術(shù)后放置引流管的出口。3)手術(shù)方法：利用電視胸腔鏡探查患者胸腔內(nèi)損傷情況，及時清理患者胸腔內(nèi)積血，消除血凝塊。認真有序地對胸腔進行探查，包括心包、大血管、肺、肋骨、膈肌等部位。若發(fā)現(xiàn)明顯的出血點，應(yīng)該及時行急性電凝止血或使用鈦夾夾閉并進一步觀察。對存在肺組織裂傷的患者進行縫合修補。若有心臟損傷的患者應(yīng)及時轉(zhuǎn)至開胸探查。對有膈肌損傷的患者在保證患者的生命體征平穩(wěn)后，先對患者胸腔內(nèi)損傷進行常規(guī)處理，然后通過膈肌的破損處進行探查，并處理膈肌下產(chǎn)生的損傷，最后行膈肌修補術(shù)。

對照組實施傳統(tǒng)手術(shù)治療。對患者實施全身麻醉，雙腔氣管插管，手術(shù)操作包括胸腔穿刺抽氣抽液術(shù)、胸腔引流術(shù)、常規(guī)開胸探查等。

1.4 觀察指標

1)疼痛(VAS)評分：應(yīng)用視覺模擬法對患者術(shù)后1、3、7 d疼痛情況進行評分，在一張白紙上畫一條直線，從左到右分為10個等份，分別為0～10分，讓患者根據(jù)情況自主選擇，對疼痛情況進行評價。

2)比較2組患者切口長度、住院時間、輸血量及術(shù)后引流量。

3)比較2組患者術(shù)后并發(fā)癥(胸悶氣促、胸腔積液、膈疝反應(yīng))發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者VAS評分的比較

觀察組術(shù)后1、3、7 d的VAS評分值均顯著低于對照組(均P<0.01)，見表1。

表1 2組患者VAS評分的比較 分

2.2 2組患者切口長度、住院時間、輸血量及術(shù)后引流量比較

觀察組的切口長度、住院時間、輸血量及術(shù)后引流量均顯著少于對照組(均P<0.01)，見表2。

組別n切口長度l/cm住院時間t/d輸血量V/mL術(shù)后引流量V/mL觀察組407．32±5．636．30±0．34200．0±22．49199．0±18．8對照組4018．41±4．2511．12±0．44466．8±44．1557．6±45．8t9．94354．82234．08645．810P0．0000．0000．0000．000

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組[7.5%(3/40)比50.0%(20/42),P<0.05]，見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

近年來，隨著我國工業(yè)的不斷發(fā)展，我國開放性胸外傷的發(fā)生率也逐漸增高，在所有創(chuàng)傷死亡的患者中，約有四分之一是由胸部創(chuàng)傷所致[3]。引起胸部開放性外傷的主要因素有交通意外、墜落致傷、銳器傷，其中最常見的為機動車事故，均占總數(shù)的80%[4]。嚴重的胸外傷會導致大血管損傷、開放性氣胸、嚴重肺挫傷等較為嚴重的癥狀，直接威脅到患者的生命安全[5]。CT的廣泛應(yīng)用使得胸部外傷可以得到更加準確的診斷，而更多新的外科技術(shù)的引入(如腔鏡外科)大大降低了開放性胸外傷的病死率。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的治療效果顯著優(yōu)于對照組，且并發(fā)癥少，與Nwafor等[6]報道的結(jié)果相符。提示局部麻醉聯(lián)合電視胸腔鏡系統(tǒng)對開放性胸外傷患者具有較好的療效。究其原因，筆者總結(jié)有以下幾點：1)電視胸腔鏡系統(tǒng)具有微創(chuàng)的優(yōu)勢，能夠在直視的情況下對患者胸腔內(nèi)部作出明確的診斷，可為患者爭取更多的手術(shù)時間，為主治醫(yī)師對患者進行開胸探查提供有力的依據(jù)[7]。2)電視胸腔鏡系統(tǒng)對患者造成的創(chuàng)傷小，無須對患者的肋骨進行切除或撐開操作，對于不能承受常規(guī)開胸手術(shù)的患者更為適用，且電視胸腔鏡系統(tǒng)切口愈合不良的情況發(fā)生率遠遠小于常規(guī)開胸手術(shù)患者，由于手術(shù)切口小，患者出血量小，術(shù)后疼痛情況較輕，且能夠自主咳痰，降低了肺部并發(fā)癥發(fā)生的概率[8]。3)電視胸腔鏡系統(tǒng)具有其較為獨特的視角和對胸腔內(nèi)部的放大作用，可以使術(shù)野更加充分的暴露出來，對于一些較為隱蔽和不易被觀測到的部位的探查更具優(yōu)勢。

電視胸腔鏡系統(tǒng)雖然有著常規(guī)開胸術(shù)所沒有的優(yōu)點，但同樣有著局限性，主要表現(xiàn)在以下幾點：1)電視胸腔鏡系統(tǒng)對于麻醉的要求極高，需對患者行雙腔氣管插管，術(shù)中實施單肺通氣[9]。2)當患者胸膜存在粘連時無法使用電視胸腔鏡系統(tǒng)[10]。3)該系統(tǒng)所需使用的儀器較多，對主治醫(yī)生操作的熟練度有較高的要求，且治療費用相對較高。

綜上所述，電視胸腔鏡系統(tǒng)雖然存在一定程度上的局限性，但有創(chuàng)口小、恢復快的優(yōu)勢，且患者并發(fā)癥較少，可使開放性胸外傷患者得到更加穩(wěn)定、有效的治療。

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[2] 王云，何勇，胡楊楊.胸部創(chuàng)傷250例臨床診治[J].中國急救醫(yī)學，2014，1(z1)：55-56.

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[4] 洪瑞，楊彬，李銳凱，等.1 167例胸外傷及合并傷的診斷和治療[J].安徽醫(yī)藥，2010，14(8)：935-936.

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(責任編輯：鐘榮梅)

2014-12-04

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1009-8194(2015)06-0054-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.06.020