王麗暉(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷科，南昌 330006)

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高滲晶體液在大面積燒傷休克患者復(fù)蘇中的應(yīng)用

王麗暉(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷科，南昌 330006)

燒傷； 休克復(fù)蘇； 高滲補液

休克是導(dǎo)致大面積燒傷患者死亡的主要原因之一，及時、有效地抗休克治療能直接改善患者的預(yù)后，平穩(wěn)渡過休克期并能減少各種并發(fā)癥。液體復(fù)蘇是臨床治療燒傷休克的主要手段，但目前關(guān)于通過何種方式方法應(yīng)用何種液體復(fù)蘇學(xué)術(shù)界的觀點各異。近年來隨著對這一方面的深入研究，發(fā)現(xiàn)高滲晶體液對防治燒傷休克有顯著的效果[1-2]。2012年6月至2013年7月，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院對收治的15例大面積燒傷患者采用高滲晶體液治療，均取得了顯著的效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇本院燒傷科住院治療的大面積燒傷患者30例，男22例，女8例，年齡21～62歲，燒傷至入院時間0.5～7 h。燒傷總面積為50%～93%，Ⅲ度燒傷面積為11%～65%?；颊呷朐簳r即有脈搏增速、尿量少、煩躁不安、血壓下降及口渴等早期休克表現(xiàn)。將30例患者按隨機數(shù)字表法分為高滲液組和平衡液組，每組15例。2組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

組別n性別/例男女年齡/歲復(fù)蘇開始時間t/h燒傷總面積/%Ⅲ度燒傷面積/%高滲液組1510542±143．5±2．275．0±13．541．6±26．2平衡液組1512343±93．8±1．877．5±13．142．9±26．8

1.2 治療及計算方法

2組均采用常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，高滲液組采用高滲晶體液(乳酸鈉林格液500 mL加入10%氯化鈉溶液16 mL中配成含鈉濃度為186 mmol·L-1的高滲晶體液)治療，平衡液組采用乳酸鈉林格

液治療。第1個24 h，2組均按照第三軍醫(yī)大學(xué)公式[3]粗略計算補液量，另加2 000 mL·d-1的生理需要量；第2個24 h，按第1個24 h實際輸液量的1/2再加生理需要量(2 000 mL·d-1)。2組根據(jù)尿量和復(fù)蘇效果調(diào)整液體總量及輸液速度，使尿量維

持在0.5～1.0 mL·kg-1·h-1為宜。

1.3 觀察指標

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

組別n液體總輸入量V/mL尿量V·t/(mL·h-1)心率f/(次·min-1)第1個24h第2個24h第1個24h第2個24h第1個24h第2個24h高滲液組158347±1198*6144±1500*64．0±15．869．6±20．999±16106±15平衡液組1510495±14987800±107661．3±10．763．3±15．0103±13107±14

*P<0.05與平衡液組比較。

組別n血鈉血氯血HCO-3第1個24h第2個24h第1個24h第2個24h第1個24h第2個24h高滲液組15134．4±4．7133．8±7．2102．9±5．9101．1±5．525．5±3．125．3±2．9平衡液組15135．8±5．4133．0±3．1102．5±2．2102．2±3．425．3±2．424．9±3．0

組別nALT/(U·L-1)TBILc/(μmol·L-1)Crc/(μmol·L-1)第1個24h第2個24h第1個24h第2個24h第1個24h第2個24h高滲液組1522．9±9．422．2±10．415．7±8．214．6±8．466．0±14．762．4±13．4平衡液組1523．1±11．018．4±13．612．8±3．913．8±5．967．5±7．660．7±10．8

3 討論

燒傷休克期的復(fù)蘇，特別是大面積燒傷患者休克期的復(fù)蘇一直是燒傷外科研究討論的焦點問題之一。及時、有效地抗休克治療不僅能減少后期各種并發(fā)癥，而且對提高大面積燒傷的治愈率也有重大意義。液體復(fù)蘇是臨床抗休克的主要治療手段，但近年來有文獻[4-5]報道由于休克期補液量過多而誘發(fā)心功能不全、加重組織水腫等并發(fā)癥的現(xiàn)象。因此，如何調(diào)整休克期的補液方法值得醫(yī)護人員進一步思考。本科近2年來對部分大面積燒傷患者采用了高滲晶體液行休克期的復(fù)蘇治療，取得了顯著的效果。

目前臨床上常用于抗休克治療的平衡液中只含Na+濃度約131 mmol·L-1，屬于低滲液，而大面積燒傷患者早期有等滲性脫水，由于血管內(nèi)的晶體滲透壓80%來自Na+和Cl-[6]，若此時采用含鈉量低的平衡液復(fù)蘇，會導(dǎo)致血管內(nèi)滲透壓越來越低，水分不斷向血管外滲透，引起組織嚴重水腫，擴容效果大受影響。本研究采用的是500 mL平衡液中加入10%氯化鈉溶液16 mL配成含鈉濃度為186 mmol·L-1的高滲晶體液。高滲液輸入后導(dǎo)致了細胞外液的高滲狀態(tài)，細胞內(nèi)外形成了滲透壓梯度[7]，使得細胞內(nèi)液向細胞外液轉(zhuǎn)移；高滲液進入血管后引起內(nèi)皮細胞和紅細胞內(nèi)水分向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，細胞暫時脫水，減輕了細胞的腫脹。另外，隨著高滲液的輸入，血漿滲透壓迅速升高，從而使組織間液體向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，起到內(nèi)源性自身輸液的效應(yīng)[8]，緩解了組織水腫。通過以上細胞內(nèi)水分以及組織間隙液體進入血循環(huán)，血容量迅速得到擴充[9]。郝岱峰等[10]將高滲液應(yīng)用于犬燒傷模型中，觀察其對休克防治的療效，結(jié)果表明燒傷早期補充高滲液能有效地維持血流動力學(xué)指標穩(wěn)定，減少組織滲出，從而大大減少補液總量。本研究結(jié)果也表明：高滲液組在休克復(fù)蘇中，第1個24 h和第2個24 h的液體總輸入量較平衡液組明顯減少(P<0.05)，水腫回吸收時間明顯短于平衡液組[(2.8±1.0)d比(4.0±0.9)d]，表明使用高滲晶體液復(fù)蘇具有用量少、迅速擴容、減輕組織水腫的特點。

在大面積燒傷患者的治療中尿量及心率均是衡量復(fù)蘇效果的主要指標之一，若大面積燒傷患者尿量能均勻維持在0.5～1.0 mL·kg-1·h-1，多提示體循環(huán)有較充足的血液灌注[11]，而無需將尿量標準定得過高，否則容易出現(xiàn)補液超量[6]，臨床復(fù)蘇時根據(jù)尿量多少及心率快慢等來調(diào)整輸液量及輸液速度。本研究結(jié)果顯示，高滲液組治療后第1個24 h和第2個24 h的尿量及心率與平衡液組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明高滲晶體液的復(fù)蘇效果確切。

高滲鹽的不斷輸入可能會引起高鈉血癥和高氯性酸中毒，從而加重患者燒傷休克時代謝性酸中毒的可能[8]，因此在復(fù)蘇過程中需要監(jiān)測血鈉、血氯等血清電解質(zhì)濃度來調(diào)整輸液方案。本研究中，2組患者均未發(fā)現(xiàn)明顯的高鈉或高氯血癥，基本在正常值范圍內(nèi)，這可能與本研究中采用的高滲晶體液濃度沒有過高有關(guān)。

有文獻[10]報道，高滲鹽液劑量過大會引起腎功能的改變，也可引起定向力障礙。Huang等[11]應(yīng)用250 mmol·L-1含鈉高滲液于燒傷復(fù)蘇治療，結(jié)果顯示高滲液復(fù)蘇組患者的腎功能衰竭發(fā)生率和病死率顯著高于對照組。本研究中2組患者均未發(fā)現(xiàn)明顯的腎功能改變，高滲液組患者的血肌酐值與平衡液組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與本研究中采用的高滲晶體液濃度并不是太高有關(guān)。另外，2組患者的ALT、TBIL值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明本研究采用的高滲晶體液對患者的肝、腎功能均無明顯的影響。

有研究[12-14]表明，高滲液對燒傷休克復(fù)蘇患者的影響不單是用量少、迅速擴容及減輕組織腫脹等，其中還涉及到其他更有益的影響：1)血容量得到擴充后能降低血液黏稠度，改善微循環(huán)；能迅速帶走組織中的酸性產(chǎn)物，降低血乳酸濃度，從而糾正酸中毒。2)通過減弱p38MAPK的表達來阻止嗜中性粒細胞級聯(lián)反應(yīng)的爆發(fā)，減少炎癥介質(zhì)、細胞因子以及氧自由基的產(chǎn)生和釋放，從而減輕炎癥反應(yīng)。3)通過阻止巨噬細胞的活化來防止腸道缺血再灌注損傷引發(fā)的氧化應(yīng)激性損傷。

綜上所述，高滲晶體液在大面積燒傷患者休克復(fù)蘇中的效果確切，通過減少復(fù)蘇液體總量而使尿量控制在正常范圍內(nèi)，減輕組織水腫，縮短水腫消退期，且血清電解質(zhì)及肝、腎功能未受明顯影響，避免了休克期補液量過多而導(dǎo)致的水腫加重、循環(huán)超負荷。合理地應(yīng)用高滲晶體液能為大面積燒傷患者的治療發(fā)揮積極的作用。

[1] 張貴田,高茹春,甘桂芹,等.高滲復(fù)合液在創(chuàng)傷性休克患者復(fù)蘇早期的應(yīng)用[J].中國老年學(xué)雜志,2012,11(32):4997-4999.

[2] 楊伯明.小劑量高滲液在燒傷休克復(fù)蘇中的臨床價值[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2011,8(22):78-79.

[3] 孫文科，張環(huán).小劑量高滲液在燒傷休克患者復(fù)蘇中的臨床療效[J].現(xiàn)代診斷與治療,2013,24(11):2584-2585.

[4] 高芳,袁夢琪,解彥格,等.高張氯化鈉在創(chuàng)傷失血性休克液體復(fù)蘇中的臨床研究[J].臨床薈萃,2014,29(3):341-342.

[5] 李隰龍.創(chuàng)傷性休克早期液體復(fù)蘇的臨床研究[J].臨床合理用藥雜志,2013,6(4):12-13.

[6] 姚泰.生理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2003:46-49.

[7] 陳新龍,劉洪琪,邢玉璽.小劑量高滲鹽膠體復(fù)蘇燒傷休克的臨床研究[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2007,16(3):239-241.

[8] 方國倫,陶此立,吳善昌.應(yīng)用高滲鹽溶液防治燒傷休克21例報告[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1995,17(2):169-171.

[9] 王浩,黃國雨,王奎海.小劑量高滲鹽液在燒傷休克中的應(yīng)用研究[J].東南國防醫(yī)藥,2006,8(4):263-265.

[10] 郝岱峰,柴家科,胡泉,等.高滲晶膠復(fù)合液靜脈補液在犬燒傷早期防治休克療效觀察[J].中華損傷與修復(fù)雜志,2010,5(3):302-307.

[11] Huang P P,Stucky F S,Dimick A R,et al.Hypertonic sodium resuscitation is associated with renal failure and death[J].Ann Surg,1995,221(5):543-544.

[12] Assalia A,Bitterman H,Hirsh T M,et al.Influence of hypertonic saline on bacterial translocation in controlled hemorrhagic shock[J].Shock,2001,15(4):307-311.

[13] Ciesla D J,Moore E E,Gonzalez R J,et al.Hypertonic saline inhibits neutrophil(PMN) priming via attenuation of p38 MAPK signaling[J].Shock,2000,14:265-269.

[14] Powers K A,Zurawska J,Szaszi K,et al.Hypertonic resuscitation of hemorrhagic shock prevents alveolar macrophage activation by preventing systemic oxidative stress due to gut ischemia/reperfusion[J].Surgery,2005,137(1):66-74.

(責任編輯：胡煒華)

2014-11-20

R644

A

1009-8194(2015)06-0045-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.06.016