張繼波，熊有明，龔麗萍，林初媛，陳燕華，覃娜莎(桂林市中醫(yī)醫(yī)院.腎病科； .婦科，廣西 桂林 541002)

尿毒癥不同原發(fā)病合并頑固性高血壓的療效

張繼波a，熊有明a，龔麗萍a，林初媛a，陳燕華b，覃娜莎a
(桂林市中醫(yī)醫(yī)院a.腎病科； b.婦科，廣西 桂林 541002)

目的 探討尿毒癥不同原發(fā)病因合并頑固性高血壓患者的血壓控制情況。方法 選取行規(guī)律血液透析的尿毒癥合并頑固性高血壓患者63例，其中原發(fā)病因?yàn)楦哐獕翰?4例，糖尿病24例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎2例(因例數(shù)太少，未進(jìn)入統(tǒng)計(jì)分析)，多囊腎5例，慢性腎炎綜合征12例，小管間質(zhì)性腎炎6例(包括腎小管酸中毒)。治療前用高頻超聲測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度(carotid intima-media thickness，CIMT)和頸動(dòng)脈最大斑塊大小。在綜合治療基礎(chǔ)上給予每周3次常規(guī)血液透析，每次時(shí)間為4 h，每月血液透析濾過2次。觀察周期為3個(gè)月。比較不同原發(fā)病患者治療后血壓控制情況及療效。結(jié)果 治療前，原發(fā)病為高血壓病、糖尿病及慢性腎炎綜合征患者CIMT均高于正常值(CIMT正常值<0.8 mm)，且伴斑塊形成，原發(fā)病為糖尿病患者的CIMT、頸動(dòng)脈最大斑塊值明顯高于原發(fā)病為高血壓病和慢性腎炎綜合征患者(均P<0.05)。治療后，原發(fā)病為慢性腎炎綜合征、多囊腎、小管間質(zhì)性疾病的患者總有效率明顯高于原發(fā)病為高血壓病與糖尿病患者(均P<0.05)；不同原發(fā)病患者血壓均較治療前降低(均P<0.05)，原發(fā)病為多囊腎、小管間質(zhì)性疾病患者降壓效果優(yōu)于原發(fā)病為高血壓病、糖尿病和慢性腎炎綜合征患者(P<0.05)。結(jié)論 原發(fā)病為糖尿病的尿毒癥患者合并高血壓其控制率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于非糖尿病患者，可能與患者全身高度動(dòng)脈硬化有關(guān)。

尿毒癥； 頑固性高血壓； 原發(fā)病； 糖尿病

終末期腎臟病患者數(shù)以每年10%以上的速度遞增，目前慢性腎衰竭在國(guó)外首發(fā)病因仍以繼發(fā)性腎病為主，首位是糖尿病，其次分別為高血壓和慢性腎炎[1]。幾乎所有的尿毒癥患者均存在高血壓，國(guó)外一組2 535例尿毒癥患者的隊(duì)列研究[2]顯示，僅30%的高血壓患者能得到良好控制，58%的患者即使應(yīng)用降壓藥物后血壓仍不達(dá)標(biāo)，因此控制高血壓成為改善尿毒癥患者預(yù)后的因素之一，但不同的原發(fā)病，血壓控制程度亦不相同，本文探討尿毒癥不同原發(fā)病因合并頑固性高血壓患者的血壓控制情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取桂林市中醫(yī)醫(yī)院2012年1月至2014年1月規(guī)律血液透析的尿毒癥合并頑固性高血壓患者63例，男38例，女25例，年齡22～84歲，平均(56.0±4.7)歲。其中原發(fā)病因?yàn)楦哐獕翰?4例，糖尿病24例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎2例(因例數(shù)太少，未進(jìn)入統(tǒng)計(jì)分析)，多囊腎5例，慢性腎炎綜合征12例，小管間質(zhì)性腎炎6例(包括腎小管酸中毒)。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合尿毒癥合并頑固性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：未達(dá)干體質(zhì)量；透析不充分；未進(jìn)行有效藥物降壓；活動(dòng)性腫瘤或急性創(chuàng)傷；充血性心力衰竭；嚴(yán)重的感染性疾??；肺部疾病；肝功能衰竭；低蛋白血癥(血清ALB<30 g·L-1)；嚴(yán)重貧血(HGB<80 g·L-1)；不能用上肢測(cè)量血壓。

1.2 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)

采用便攜式動(dòng)態(tài)血壓儀(WELCH ALLYH ABPM 6100)監(jiān)測(cè)血壓，血壓監(jiān)測(cè)在白天(07:00至23:00)每半小時(shí)測(cè)量1次，夜間(23:00至次日07:00)每小時(shí)測(cè)量1次，超過30%數(shù)據(jù)丟失或超過3 h無數(shù)據(jù)記錄，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)視為無效[3]。

1.3 頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度(carotid intima-media thickness，CIMT)測(cè)量

用高頻超聲分別測(cè)量頸動(dòng)脈前壁、后壁和側(cè)壁的內(nèi)-中膜厚度，取其均數(shù)；內(nèi)-中膜平均厚度>1.3 mm為斑塊形成，取最大內(nèi)膜厚度與最小內(nèi)膜厚度差值確定斑塊大小，以mm計(jì)算[4-5]。

1.4 治療方法

患者均經(jīng)過維持性血液透析6個(gè)月以上，過程中的各種治療措施包括補(bǔ)鐵、補(bǔ)鈣降磷，使用促紅細(xì)胞生成素、左卡尼汀、葉酸及降血壓治療等，同時(shí)給予每周3次常規(guī)血液透析，透析液電導(dǎo)度為135 mmol·L-1，血液流量為230～250 mL·min-1，每次時(shí)間為4 h，每月血液透析濾過2次。觀察周期為3個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

第1次24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)為血液透析前1 d早上07:00開始至次日07:00結(jié)束；治療后24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)于最后一次血液透析濾過第2天07:00開始至次日07:00結(jié)束。

1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)治療后高血壓改善情況評(píng)價(jià)療效。顯效：在不改變或減少降壓藥物基礎(chǔ)上平均血壓<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；有效：平均收縮壓下降20 mmHg以上，或平均舒張壓下降10 mmHg以上；無效：平均收縮壓下降<20 mmHg，或平均舒張壓下降<10 mmHg[6]?？傆行?顯效+有效。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前不同原發(fā)病患者CIMT、斑塊大小比較

治療前，原發(fā)病為高血壓病、糖尿病及慢性腎炎綜合征患者CIMT均高于正常值(CIMT正常值<0.8 mm)，且伴斑塊形成，其中以原發(fā)病為糖尿病患者尤為突出(原發(fā)病為糖尿病患者的CIMT、頸動(dòng)脈最大斑塊值明顯高于原發(fā)病為高血壓病和慢性腎炎綜合征患者)(均P<0.05)。見表1。

原發(fā)病nCIMT頸動(dòng)脈斑塊(最大)高血壓病140．71±0．180．17±0．04糖尿病240．81±0．110．26±0．08慢性腎炎綜合征120．66±0．120．12±0．03多囊腎50．51±0．14-小管間質(zhì)性疾病60．63±0．11-

-：無數(shù)據(jù)

2.2 不同原發(fā)病患者療效比較

治療后，原發(fā)病為慢性腎炎綜合征、多囊腎、小管間質(zhì)性疾病的患者總有效率明顯高于原發(fā)病為高血壓病與糖尿病患者(均P<0.05)；原發(fā)病為慢性腎炎綜合征、多囊腎、小管間質(zhì)性疾病患者間總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；原發(fā)病為糖尿病與高血壓患者間總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同原發(fā)病患者治療后療效比較

*P<0.05與高血壓病及糖尿病比較。

2.3 血壓控制情況

治療前，不同原發(fā)病患者均符合頑固性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。原發(fā)病為高血壓、糖尿病及慢性腎炎綜合征患者白天平均收縮壓、舒張壓明顯高于原發(fā)病為多囊腎和小管間質(zhì)性疾病患者(均P<0.05)，其中原發(fā)病為糖尿病患者舒張壓增高最明顯，與其他患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同原發(fā)病患者夜間平均收縮壓、舒張壓比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

治療后，不同原發(fā)病患者血壓均較治療前降低(均P<0.05)；原發(fā)病為多囊腎、小管間質(zhì)性疾病患者降壓效果優(yōu)于原發(fā)病為高血壓病、糖尿病和慢性腎炎綜合征患者(P<0.05)；原發(fā)病為多囊腎和小管間質(zhì)性疾病患者間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，原發(fā)病為高血壓病、糖尿病和慢性腎炎綜合征患者間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4 安全性評(píng)價(jià)

觀察周期內(nèi)，原發(fā)病為糖尿病患者中1例透析過程中出現(xiàn)低血壓現(xiàn)象，經(jīng)調(diào)整透析液溫度和電導(dǎo)度后，血壓恢復(fù)正常；1例患者合并肺部感染，經(jīng)抗感染治療后，癥狀緩解；1例患者合并急性左心衰竭，經(jīng)急診血液透析治療后，癥狀緩解。原發(fā)病為高血壓病患者中1例患者合并急性左心衰竭，經(jīng)急診血液透析治療后，癥狀緩解。

原發(fā)病n時(shí)間白天平均收縮壓白天平均舒張壓夜間平均收縮壓夜間平均舒張壓高血壓病14治療前180．0±7．8*108．0±5．1*#169．0±12．796．0±8．3治療后154．0±8．3△☆92．0±7．7△☆143．0±11．3△☆89．0±12．4△☆糖尿病24治療前189．0±12．4*118．0±7．9*171．0±8．7109．0±9．8治療后159．0±10．8△☆96．0±10．7△☆152．0±6．9△☆87．0±7．9△☆慢性腎炎綜合征12治療前179．0±8．7*99．0±7．1#164．0±6．892．7±10．3治療后143．0±6．3△☆87．0±2．9△☆133．0±6．6△☆83．3±6．7△☆多囊腎5治療前169．0±9．196．0±3．7#165．0±6．894．0±13．7治療后132．0±6．7△76．0±6．3△127．0±3．1△71．0±6．4△小管間質(zhì)性疾病6治療前166．0±8．296．0±3．2#158．0±10．393．0±9．1治療后130．0±9．4△68．0±7．3△129．0±7．4△81．0±10．5△

*P<0.05與多囊腎和小管間質(zhì)性疾病治療前比較，#P<0.05與糖尿病治療前比較，△P<0.05與同組治療前比較，☆P<0.05與多囊腎和小管間質(zhì)性疾病治療后比較。

3 討論

尿毒癥合并頑固性高血壓是指經(jīng)過充分血液透析和超濾脫水后，達(dá)到干體質(zhì)量，經(jīng)聯(lián)合、足量的三聯(lián)或三聯(lián)以上降壓藥物，仍出現(xiàn)持續(xù)高血壓[7]。幾乎所有尿毒癥患者皆存在高血壓，然而高血壓的控制率卻相當(dāng)?shù)?，除患者依從性差，未按時(shí)規(guī)律服藥及監(jiān)測(cè)血壓外[8]，主要原因與頑固性高血壓的影響因素復(fù)雜、難以控制有關(guān)。目前公認(rèn)的頑固性高血壓的影響因素為大分子物質(zhì)的累積引起腎素-血管緊張素-醛固酮過度活躍和高容量負(fù)荷[9-11]。已有研究[6]表明，血液透析濾過能清除中大分子毒素(如全段甲狀旁腺素、內(nèi)皮素、腎素)，低鈉透析能改善患者高容量負(fù)荷，降低患者的血壓，且療效確切。

尿毒癥不同的原發(fā)病因亦是影響血壓控制率不相一致的因素，長(zhǎng)期的高血壓、高血糖對(duì)周圍血管的刺激，血管中的彈性蛋白變性，血管順應(yīng)性減退，脈壓增大，導(dǎo)致血管壁所受壓力增加，血管內(nèi)膜受損，促發(fā)和加重動(dòng)脈硬化的形成，大動(dòng)脈的彈性進(jìn)行性損傷，動(dòng)脈僵硬度繼續(xù)增加，導(dǎo)致脈壓進(jìn)一步加大。引起動(dòng)脈粥樣硬化最主要的因素是高血壓、高血糖、高血脂。高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化最常見的危險(xiǎn)因素之一。高血壓可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展，從而引起動(dòng)脈狹窄、血栓形成及血管阻塞，導(dǎo)致靶器官損害[12-13]。其中，頸動(dòng)脈粥樣硬化是反映全身動(dòng)脈硬化程度的窗口，高血壓是其主要危險(xiǎn)因素之一。

現(xiàn)有的研究[14-15]證實(shí)，伴有糖尿病的高血壓患者對(duì)心、腦、腎損害嚴(yán)重程度，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于單純?cè)l(fā)性高血壓或單純糖尿病患者。終末期腎病患有糖尿病患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜明顯高于非糖尿病患者，說明傳統(tǒng)動(dòng)脈硬化因素仍可加速腎功能衰竭患者血管硬化，可能與糖尿病患者潛在內(nèi)皮功能紊亂、高胰島素血癥、血糖控制不佳等因素有關(guān)[16]。本研究中63例尿毒癥合并頑固性高血壓患者，治療前原發(fā)病為高血壓、糖尿病及慢性腎炎綜合征患者白天平均血壓均明顯高于原發(fā)病為多囊腎和小管間質(zhì)性疾病患者，其中原發(fā)病為糖尿病患者舒張壓增高較為明顯(均P<0.05)；治療后，原發(fā)病為多囊腎、小管間質(zhì)性疾病患者降壓效果滿意，優(yōu)于原發(fā)病為高血壓病、糖尿病和慢性腎炎綜合征患者(P<0.05)。通過對(duì)CIMT的觀察發(fā)現(xiàn)，原發(fā)病為高血壓病、糖尿病及慢性腎炎綜合征患者CIMT均高于正常值，且伴斑塊形成，其中糖尿病患者尤為突出(原發(fā)病為糖尿病患者的CIMT、頸動(dòng)脈最大斑塊值明顯高于原發(fā)病為高血壓病和慢性腎炎綜合征患者，均P<0.05)。提示頸動(dòng)脈硬化是影響患者血壓頑固偏高的因素之一，在控制高血壓的同時(shí)須充分了解患者原發(fā)病因，評(píng)估患者心臟和血管受損情況。原發(fā)病為糖尿病的患者合并高血壓其控制率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于非糖尿病患者，可能與患者全身高度動(dòng)脈硬化有關(guān)。

動(dòng)脈硬化非一朝一夕形成，長(zhǎng)期高血壓、高血糖及高血脂的低控制率是加快動(dòng)脈血管硬化的主要因素，早期穩(wěn)定的血壓、血糖和血脂是延緩心、腦、腎等靶器官受損的重要因素。

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(責(zé)任編輯：鐘榮梅)

2014-10-28

R692.5; R544.1

A

1009-8194(2015)04-0037-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.04.015