興 偉 宋易華 馬云龍 徐志峰 劉 遠(yuǎn) 張 欣

(河北省中醫(yī)院外科，河北 石家莊 050011)

逐瘀通脈飲治療中晚期下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥介入術(shù)后療效觀察

興 偉 宋易華△馬云龍 徐志峰 劉 遠(yuǎn)1張 欣1

(河北省中醫(yī)院外科，河北 石家莊 050011)

目的 觀察逐瘀通脈飲在中晚期下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(ASO)介入術(shù)后的應(yīng)用效果。方法 將61例中晚期下肢ASO患者隨機(jī)分為2組。對(duì)照組30例予下肢ASO介入治療，術(shù)后常規(guī)予以抗感染、抗凝治療，治療組31例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用中藥逐瘀通脈飲口服治療。2組均治療6個(gè)月后觀察療效，并隨訪12～18個(gè)月。比較2組治療前后踝肱指數(shù)(ABI)、經(jīng)皮氧分壓、跛行距離、血液流變學(xué)指標(biāo)[全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、紅細(xì)胞比容、血漿黏度]、血脂指標(biāo)[甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]水平變化及遠(yuǎn)期再狹窄情況。結(jié)果 2組治療后ABI、經(jīng)皮氧分壓、跛行距離較本組治療前均改善(P<0.05)，且治療組改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；2組治療后全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、紅細(xì)胞比容及血漿黏度較本組治療前均改善(P<0.05)，且治療組改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；2組治療后TC、TG、HDL-C及LDL-C較本組治療前均改善(P<0.05)，且治療組改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；治療組遠(yuǎn)期再狹窄復(fù)發(fā)率6.45%，低于對(duì)照組(16.67%，P<0.05)。結(jié)論 逐瘀通脈飲可以明顯改善中晚期下肢ASO介入術(shù)后患者的臨床癥狀、體征，改善血液流變學(xué)和血脂指標(biāo)，降低遠(yuǎn)期再狹窄復(fù)發(fā)率，安全可靠，具有良好的臨床應(yīng)用前景。

動(dòng)脈硬化，閉塞性；手術(shù)后醫(yī)護(hù)；中藥療法

動(dòng)脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans，ASO)是高脂血癥、高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖等危險(xiǎn)因素帶來的一種全身性疾病，主要累及腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端以及髂股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈，病變后期可引起腘動(dòng)脈遠(yuǎn)段的主干動(dòng)脈的病變，所累及的動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致下肢不同平面的慢性缺血改變，若不及時(shí)治療，最終導(dǎo)致缺血肢體的壞疽、壞死而自行脫落或需要截肢(趾)治療。臨床上以間隙性跛行為其早期癥狀，肢體遠(yuǎn)側(cè)端的動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，并伴有不同程度的疼痛，后期出現(xiàn)靜息痛、皮溫明顯降低、色澤發(fā)紺，甚至形成肢體壞疽和久治不愈的潰瘍[1]。目前本病尚缺乏療效顯著的治療手段，但近年隨著介入技術(shù)的迅速發(fā)展，因其具有治療性強(qiáng)、針對(duì)性強(qiáng)、恢復(fù)快等特點(diǎn)，已成為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的主要治療手段[2]。2012-01—2013-12，我們對(duì)下肢ASO介入術(shù)后患者加用逐瘀通脈飲治療31例，并與術(shù)后僅予以西醫(yī)常規(guī)治療30例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部61例患者均為河北省中醫(yī)院外科的下肢ASO住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組31例，男21例，女10例；年齡45～68歲，平均(53.2±7.5)歲；病程2～15年，平均(6.1±2.3)年；其中髂動(dòng)脈病變9例，股動(dòng)脈病變13例，腘動(dòng)脈及以下病變8例；臨床Fontaine分期[3]：Ⅲ期18例，Ⅳ期13例。對(duì)照組30例，男19例，女11例；年齡46～67歲，平均(54.8±6.7)歲；病程2～15年，平均(5.9±2.5)年；其中髂動(dòng)脈病變9例，股動(dòng)脈病變13例，腘動(dòng)脈及以下病變8例；臨床Fontaine分期：Ⅲ期17例，Ⅳ期13例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組制訂的“下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥治療指南”下肢ASO的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并行下肢彩色超聲診斷確診。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中脫疽的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。選擇中醫(yī)辨證氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻型。

1.2.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 臨床Fontaine分期為Ⅲ、Ⅳ期；選擇中醫(yī)辨證為氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻證；均表現(xiàn)有患肢發(fā)冷、疼痛、麻木、間歇性跛行、靜息痛等癥狀。排除患有嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎異常、近期有出血性疾病及精神類疾病患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予下肢ASO介入術(shù)治療?；颊呷∑脚P位，常規(guī)碘伏消毒鋪設(shè)無菌單，采用1%鹽酸利多卡因局部麻醉，采用改良Seldinger技術(shù)[2]穿刺患肢對(duì)側(cè)股動(dòng)脈，成功后置入導(dǎo)管鞘，通過導(dǎo)管鞘注射低分子肝素(齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030429)使全身肝素化，然后置入親水超滑導(dǎo)絲及導(dǎo)管，先行腹主動(dòng)脈及雙側(cè)髂動(dòng)脈常規(guī)造影劑造影，根據(jù)術(shù)中造影顯示情況，明確病變血管狹窄長(zhǎng)度及病變程度，然后緩慢捻轉(zhuǎn)開通閉塞段，使導(dǎo)絲順利通過狹窄或閉塞部，跟進(jìn)導(dǎo)管再次造影確認(rèn)導(dǎo)管位于血管真腔內(nèi)并明確狹窄段位置后，更換超硬加強(qiáng)導(dǎo)絲，然后跟入球囊擴(kuò)張閉塞段，以6～8 Pa對(duì)狹窄段進(jìn)行擴(kuò)張，維持壓力擴(kuò)張1～3 min，使狹窄血管張開，隨后置入相應(yīng)長(zhǎng)度和直徑的直膨式支架。如支架置入后管腔仍有狹窄>20%或支架擴(kuò)張不滿意，則輔以球囊再次擴(kuò)張。術(shù)后動(dòng)脈造影顯示病灶段完全開通或動(dòng)脈管腔直徑>70%，血流通過順暢為手術(shù)成功。膝下段遠(yuǎn)端供血?jiǎng)用}呈多支彌漫、廣泛病變，應(yīng)用尿激酶行下肢動(dòng)脈溶通介入治療。術(shù)后常規(guī)抗感染、抗凝治療，低分子量肝素鈉注射液(齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030429)5 000 U，每日2次皮下注射，連用7 d。阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078)100 mg+硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲安萬特(杭州)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080090]75 mg，每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加服中藥逐瘀通脈飲治療。藥物組成：當(dāng)歸15 g，丹參30 g，黃芪30 g，桂枝15 g，川芎15 g，牛膝15 g，赤芍藥15 g，炮穿山甲9 g，生山楂10 g，大棗12枚，細(xì)辛12 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，水蛭9 g，地龍15 g，通草12 g，制附子20 g，延胡索30 g，川楝子30 g，炙甘草6 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均治療6個(gè)月后觀察療效，并隨訪12～18個(gè)月觀察遠(yuǎn)期再狹窄情況。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組治療前后踝肱指數(shù)(ABI)、經(jīng)皮氧分壓、跛行距離、血液流變學(xué)指標(biāo)[全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、紅細(xì)胞比容、血漿黏度]及血脂指標(biāo)[甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]的變化。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后ABI、經(jīng)皮氧分壓及跛行距離比較 見表1。

表1 2組治療前后ABI、經(jīng)皮氧分壓及跛行距離比較 ±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，2組治療后ABI、經(jīng)皮氧分壓及跛行距離較本組治療前均改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且治療組改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組治療前后血流變學(xué)指標(biāo)變化比較 見表2。

表2 2組治療前后血流變學(xué)指標(biāo)變化比較 ±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，2組治療后全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、紅細(xì)胞比容及血漿黏度較本組治療前均改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且治療組改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組治療前后血脂指標(biāo)變化比較 見表3。

表3 2組治療前后血脂指標(biāo)變化比較 ±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見，2組治療后TC、TG、HDL-C及LDL-C較本組治療前均改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且治療組改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 2組遠(yuǎn)期再狹窄情況比較 治療組31例，2例復(fù)發(fā)再次出現(xiàn)狹窄，其中1例出現(xiàn)血管再狹窄，1例支架遠(yuǎn)端狹窄，復(fù)發(fā)率6.45%；對(duì)照組30例，5例復(fù)發(fā)再次出現(xiàn)狹窄，其中3例出現(xiàn)血管再狹窄，2例支架遠(yuǎn)端狹窄，復(fù)發(fā)率16.67%。2組遠(yuǎn)期再狹窄復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組再狹窄復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。

3 討 論

ASO是周圍血管疾病中一種常見的疾病，男性患者多于女性，目前病因尚不完全清楚，但與患者的血液黏稠度、血脂水平有一定相關(guān)性，隨著生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，ASO發(fā)病率逐年增多[5]。下肢ASO是全身動(dòng)脈粥樣硬化在肢體局部表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為下肢缺血征象，多數(shù)患者就診時(shí)往往病情已經(jīng)發(fā)展到中后期，錯(cuò)過了臨床最佳的治療時(shí)機(jī)。西醫(yī)臨床治療多采用抗炎、抗凝、改善微循環(huán)等治療，但由于ASO多為老年患者，多伴有心腦血管等系統(tǒng)疾病，病情復(fù)雜，而臨床治療受到一定的局限性。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，介入醫(yī)學(xué)技術(shù)日益成熟，因其具有適應(yīng)證廣、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、見效快等而被逐漸應(yīng)用于中晚期ASO的臨床治療[6]。有研究表明，ASO介入術(shù)后再狹窄形成原因是血管壁損傷后導(dǎo)致血管平滑肌增殖、移行，內(nèi)膜增厚及基質(zhì)沉積，血管活性肽分泌失調(diào)，多種細(xì)胞生長(zhǎng)因子分泌過甚，最終導(dǎo)致血管腔再度狹窄[7-8]。

下肢ASO屬中醫(yī)學(xué)脫疽、脈痹范疇，《靈樞·癰疽》云：“發(fā)于足趾，名脫癰，其狀赤黑，死之治；不赤黑，不死。治之不衰，急斬之，不則死矣?！闭J(rèn)為本病是由于久病耗氣傷陰，氣虛血瘀，痰濁內(nèi)阻，血脈瘀滯，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，筋脈失養(yǎng)，無以濡養(yǎng)肌膚而形成潰瘍，經(jīng)久不愈。治療應(yīng)以補(bǔ)氣養(yǎng)血、溫陽通脈、逐瘀止痛為原則。我們所用逐瘀通脈飲中當(dāng)歸、大棗補(bǔ)血養(yǎng)血；黃芪補(bǔ)氣固表；桂枝、制附子溫陽通脈；丹參、川芎、牛膝、赤芍藥活血調(diào)經(jīng)，祛瘀止痛；炮穿山甲活血散結(jié)；生山楂氣血并走，化瘀血而不傷新血，行滯氣而不傷正氣；細(xì)辛祛風(fēng)散寒，通竅止痛；三棱、莪術(shù)、水蛭、地龍破血祛瘀，行氣止痛；通草清熱利濕；延胡索活血止痛；川楝子行氣止痛；炙甘草甘溫益脾，調(diào)和諸藥。全方共奏補(bǔ)氣養(yǎng)血、溫陽通脈、逐瘀止痛之功效。現(xiàn)代藥理研究表明，當(dāng)歸具有明顯的降血脂及抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用，還能明顯增高冠心病及腦動(dòng)脈硬化患者纖維蛋白溶酶活性[9]；黃芪能夠明顯增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，增加血液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)，促進(jìn)中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的吞噬功能[10]，黃芪多糖還能升高血虛模型大鼠紅細(xì)胞比容，增加紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，促進(jìn)造血干細(xì)胞分化[11]；山楂具有擴(kuò)張外周血管、降血壓的作用[12]，山楂總黃酮對(duì)高脂血癥模型大鼠血管功能損傷具有明顯保護(hù)作用[13]，對(duì)血瘀模型大鼠血液流變學(xué)指標(biāo)具有明顯改善作用[14]。

本研究結(jié)果表明，治療組加用逐瘀通脈飲治療后對(duì)中晚期ASO患者介入術(shù)后臨床癥狀體征、血液流變學(xué)指標(biāo)、血脂指標(biāo)及遠(yuǎn)期再狹窄情況與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可以更明顯增加ABI指數(shù)，提高患肢經(jīng)皮氧分壓，增加跛行距離，降低全血高切黏度、全血低切黏度、紅細(xì)胞比容、血漿黏度水平，降低TC、TG、LDL-C水平，升高HDL-C水平，降低遠(yuǎn)期再狹窄復(fù)發(fā)率，且安全可靠，具有很好的臨床應(yīng)用前景。

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(本文編輯：李珊珊)

Effect of Zhuyu-tongmai drink on the treatment of lower extremity arteriosclerosis obliterans in middle and advanced stage after intervention operation

XINGWei，SONGYihua，MAYunlong，etal.

DepartmentofSurgery，HebeiProvincialHospitalofTraditionalChineseMedicine，Hebei，Shijiazhuang050011

Objective To observe the effects of Zhuyu-tongmai drink on lower extremity arteriosclerosis obliterans (ASO) in middle and advanced stage after intervention operation.Methods 61 lower extremity ASO patients were randomly divided into two groups.31 patients in control group received anti-infective therapy after ASO intervention operation of lower extremity.31 patients in treatment group were treated by Zhuyu-tongmai drink on the basis of control group treatment.The curative effect was observed after six months with follow-up of 12 to 18 months.The ankle-brachial index (ABI)，transcutaneous oxygen pressure，claudication distance，whole blood viscosity (high-cut)，whole blood viscosity (low-cut)，hematocrit value，plasma viscosity，triglyceride (TG)，total cholesterol (TC)，high density lipoprotein cholesterol (HDL-C)，low density lipoprotein cholesterol (LDL-C) and the long-term restenosis condition before and after treatment were compared between two groups.Results The ABI，transcutaneous oxygen pressure and claudication distance after treatment were improved in two groups (P< 0.05)，and the improvement in treatment group was superior to that in control group (P< 0.05).The whole blood viscosity (high-cut)，whole blood viscosity (low-cut)，hematocrit value，plasma viscosity after treatment were improved in two groups (P< 0.05)，and the improvement in treatment group was superior to that in control group (P< 0.05).The TC，TG，HDL-C and LDL-C after treatment were improved in two groups (P< 0.05)，and the improvement in treatment group was superior to that in control group (P< 0.05).The long-term restenosis rate of treatment group (6.45%) was lower than that in control group (16.67%，P< 0.05).Conclusion Zhuyu-tongmai drink can obviously improve the clinical symptoms and sign of ASO patients in middle and advanced stage after intervention operation，improve the indexes of hemorheology and blood lipid，decrease the recurrence rate of long-term restenosis，safe and reliable，has good clinical application prospects.

Arteriosclerosis; Obliterans; Postoperative care; Traditional Chinese medicine therapy

10.3969/j.issn.1002-2619.2015.09.007

興偉(1980—)，女，主治醫(yī)師，碩士。從事中西醫(yī)結(jié)合外科臨床工作。

R543.505.31；R814.47

A

1002-2619(2015)09-1303-04

2015-03-26)

△ 通訊作者：河北省中醫(yī)院外科，河北 石家莊 050011

1 河北醫(yī)科大學(xué)2013級(jí)碩士研究生，河北 石家莊 050017