王 冰 梁世杰 蒙政初

(廣西玉林市桂南醫(yī)院普外科，玉林市 537005)

消化性潰瘍是臨床常見病、多發(fā)病，其急性穿孔是潰瘍病的并發(fā)癥之一，具有起病急、病情重等特點，如不及時處理?？蓪е聡乐氐暮蠊踔廖＜吧?。目前的手術治療多采用穿孔修補術加高選擇性迷走神經切斷術(highly selective vagotomy，HSV)，以往多在開腹手術下進行。隨著腹腔鏡器械的改進和操作技術的提高，腹腔鏡下進行穿孔修補術及HSV已成為可能，其效果已得到普遍認可。目前，腹腔鏡胃迷走神經切斷術的術式較多，包括迷走神經干切斷術、迷走神經后干切除術與胃壁漿肌層切開術和高選擇性迷走神經切斷術等幾種。其中高選擇性迷走神經切斷術(HSV)是對選擇性迷走神經切斷術進行改進的一種手術方式，是治療十二指腸潰瘍穿孔最常用和有效的方法之一。我院采用腹腔鏡修補術加高選擇性迷走神經切斷術治療十二指腸潰瘍穿孔35例，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 2011年3月至2014年3月我院收治十二指腸潰瘍穿孔患者35例，男20例，女15例，年齡25～56歲，平均40．5歲，病程0．5～10年;有潰瘍病史27例，無典型潰瘍病史8例;患者均為急診入院，空腹穿孔10 例(28．6%)，飽食后穿孔 25 例(71．4%)，穿孔距入院時間均在8 h內;臨床表現(xiàn)為上腹部持續(xù)性劇痛，呈刀割樣疼痛，并逐漸彌漫至全腹，呈板狀腹，伴嘔吐、發(fā)熱，均有典型腹膜刺激癥狀，腹部透視見膈下游離氣體;診斷性腹穿可抽出胃腸內容物;白細胞總數(shù)及中性粒細胞均升高。術前經胃鏡檢查、B超檢查并結合臨床表現(xiàn)診斷為消化道潰瘍穿孔、彌漫性腹膜炎，術前均簽署知情同意書，均同意行腹腔鏡手術治療，無腹腔鏡手術禁忌證。

1．2 手術方法 術前常規(guī)插胃管、尿管，予以胃腸減壓，糾正水電解質紊亂，并予以抗生素預防感染。采用全身麻醉，患者取仰臥頭高腳低位，采用常規(guī)四孔法，用氣腹針穿刺臍下造人工氣腹，壓力10～15 mmHg，滿意后置入腹腔鏡，先以腹腔鏡探查腹腔，吸引器洗凈腔內膿液、滲液并清除膿苔，之后明確診斷，顯露穿孔位置。術中首先行穿孔修補，用2-0可吸收線間斷“8”字縫合2～4針，關閉穿孔，利用大網膜覆蓋在穿孔處并打結固定，用0．9%氯化鈉溶液徹底沖洗腹腔。然后再進行高選擇性迷走神經切斷術，即自幽門上7 cm起，以超聲刀沿胃小彎切斷迷走神經前、后支分布至胃底、體的分支，如此向上延伸至胃食管連接部，并保證迷走神經前后干、肝支、腹腔支及“鴉爪支”不被損傷。

1．3 術后處置 術畢后予以持續(xù)胃腸減壓、補液、抗感染、營養(yǎng)支持及抑酸治療。

2 結果

本組35例手術順利，無中轉開腹手術者和手術死亡病例。手術時間100～130 min，平均120 min，術中出血量50～100 mL，平均70 mL。術中證實為十二指腸球部潰瘍穿孔，其中前壁28例、后壁7例，穿孔直徑0．4～1．2 cm，平均0．7 cm。所有患者術后第 2 天均能下床活動，且未見術后并發(fā)癥發(fā)生，術后予以留胃管24～48 h，于48 h后拔管，拔管后即開始進流質飲食;所有患者術后恢復良好，住院5～10 d出院，平均7 d?；颊咝g后均得到隨訪，時間為1～3年，平均2年5個月，所有患者潰瘍癥狀消失，術后1年復查胃鏡已愈合，1例于術后2年3個月潰瘍復發(fā)，需抗?jié)兯幬镏委?。隨訪結果按Visick指標［1］評價:Ⅰ級(無不適癥狀，正常生活)30例，Ⅱ級(偶有不適癥狀，不影響日常生活)3例，Ⅲ級(有輕至中度癥狀，需藥物治療，能正常生活)2例，Ⅳ級(重度癥狀，無法正常工作和生活)0例，優(yōu)良(Ⅰ級和Ⅱ級)率為94．3%。

3 討論

十二指腸潰瘍常見于青壯年，是消化道常見疾病，占潰瘍住院病例的10% ～20%［2］。其發(fā)病機制尚未十分明確，目前認為是由于胃酸和胃蛋白酶對于十二指腸的腐蝕作用致使胃腸道壁黏膜的防御功能失衡造成［3］。同時，幽門螺桿菌(HP)感染和濫用非甾體類抗炎藥物也是導致十二指腸潰瘍不可忽視的因素［4］。提示胃酸分泌異常、幽門螺桿菌(HP)感染及非甾體抗炎藥是引起該病的主要原因，而胃酸分泌有賴于迷走神經的作用，即迷走神經興奮性增高可導致胃酸增高，而切斷迷走神經后可使胃酸下降。有文獻報道胃酸分泌多少與壁細胞的數(shù)量有關，認為迷走神經興奮有促進壁細胞分泌鹽酸并加速胃腸蠕動［5］。自1978年 Hill等［6］報道迷走神經后干切斷加前干高選擇性切斷術以來，已成為外科治療十二指腸潰瘍的有效方法之一。由于該術式僅切斷支配胃體、胃底壁細胞的迷走神經，達到了既消除神經性胃酸分泌，又保留了胃接近正常的運動和幽門調節(jié)功能［7］。因此，多數(shù)學者傾向對少數(shù)經正規(guī)藥物治療不奏效的潰瘍穿孔者，尤其是十二指腸潰瘍穿孔，應適時采用修補后加高選擇性迷走神經切斷術治療［8］。

十二指腸潰瘍一般不需要手術治療，但一旦發(fā)生潰瘍穿孔多采用外科手術治療。手術方式有單純縫合修補術、胃大部切除術和修補術加高選擇迷走神經切斷術三種。傳統(tǒng)多采用開腹手術治療，以達到根治潰瘍的目的。但開腹手術存在著術后并發(fā)癥多和住院時間長、病人痛苦的缺點，近年來已極少采用。而單純縫合修補術是目前治療十二指腸潰瘍穿孔的有效手段。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展和提高，腹腔鏡穿孔修補術已逐步取代傳統(tǒng)開腹手術，成為十二指腸穿孔的主要手術方法［9］。其術式包括腹腔鏡下Endostich修補術、醫(yī)用生物膠粘補法、針鉗縫閉加大網膜覆蓋法等。由于腹腔鏡手術治療十二指腸穿孔修補術較好地利用了腹腔鏡集檢查、診斷、治療三位一體的特點，避免了開腹手術的切口限制，具有創(chuàng)傷小、恢復快、療效好的優(yōu)點。然而，單純修補術治療十二指腸穿孔其復發(fā)率高，其復發(fā)率高達50%［10］。因此，多數(shù)學者傾向于在穿孔修補術同時加高選擇性迷走神經切斷術，從而彌補單純縫合修補的不足。多年的臨床研究證實，修補加高選擇性迷走神經切斷術的術后療效明顯優(yōu)于后單純縫合修補及胃大部分切除術者［11，12］。研究發(fā)現(xiàn)，該術式可使胃酸分泌減少50%以上，其潰瘍復發(fā)率為4% ～11%［7］，故其最大的優(yōu)點是一次手術同時治愈潰瘍和穿孔，主要適用于，手術耐受性強、根治手術存在必要性的患者。故近年來主張縫合修補術的同時予以高選擇性迷走神經切斷術，達到阻斷神經性胃酸分泌，從源頭上消除導致十二指腸潰瘍主要的胃酸分泌因素。

在手術方法上目前多傾向于微創(chuàng)的方法，腹腔鏡微創(chuàng)手術治療十二指腸潰瘍穿孔可得到開腹手術治療同樣的效果，具有創(chuàng)傷小、腹腔沖洗吸凈徹底、術后痛苦輕、胃腸功能恢復快、術后康復快、住院時間短等優(yōu)點。李衛(wèi)東［13］報道，腹腔鏡修補術加高選擇性迷走神經切斷術治療十二指腸潰瘍穿孔25例，近期及遠期效果顯著，認為只要嚴格掌握適應證，術前準備充分，術中徹底清除腹腔污染，完全徹底切斷迷走神經分支是提高療效的關鍵。李學遠等［14］認為該術式僅切斷支配胃體胃底壁細胞的迷走神經，保留了竇部迷走神經，這對患者術后胃排空功能不受任何影響，并具有消除神經性胃酸分泌的作用，從而達到治愈及減少復發(fā)的目的。韋文田［15］比較了胃大部分切除術和高選擇性迷走神經切斷術治療十二指腸潰瘍穿孔的臨床效果，顯示后者治愈率高于前者，復發(fā)率低于前者。本組35例在腹腔鏡下行穿孔修補術聯(lián)合高選擇性迷走神經切斷術之優(yōu)良率達94．3%，且無中轉開腹和手術死亡的病例，術后恢復良好，與文獻報道一致。提示腹腔鏡修補術加高選擇迷走神經切斷術治療十二指腸潰瘍穿孔有較好的療效。我們體會，腹腔鏡下穿孔修補術聯(lián)合高選擇迷走神經切斷術對十二指腸潰瘍穿孔是最佳的術式。由于該術式保留了胃的完整性，也保留了胃電起搏點，從而使胃電節(jié)律得以維持最佳的狀態(tài)，有利于術后胃腸功能的盡快恢復，縮短了術后胃腸功能恢復時間及住院時間。由于該術式操作復雜，術中應注意以下幾個問題:①對網膜前后葉組織進行鈍性分離時動作要輕巧，避免分離時損傷血管而出血;②掌握迷走神經的解剖位置，尤其是賁門小彎側，此處正是迷走神經的主干，切忌當做神經分支而切斷;③神經的切斷處理要徹底，尤其是對胃迷走神經前后支及其分支應徹底切斷;由于迷走神經的生理解剖變異情況通常較為復雜，手術操作較為復雜，若不能夠對迷走神經干分支進行完全切斷，術后容易出現(xiàn)復發(fā)［16］;④徹底切斷迷走神經前后支在食管下段的分支，食管下段分離范圍應為5～7 cm，對減少潰瘍復發(fā)有重要意義，切忌忽略;⑤術中切斷胃左動脈處迷走神經時，要注意避免損傷胃左動脈及其主要分支與伴行的交感神經;⑥分離面應予以間斷漿膜層縫合，是避免術中及術后出血的主要措施。

總之，腹腔鏡修補加高選擇性迷走神經切斷術是治療十二指腸潰瘍穿孔的有效術式，只要嚴格掌握其適應證，術前準備充分，完全徹底切斷迷走神經分支，術中徹底清除腹腔污染，其效果是顯著的，值得在基層醫(yī)院推廣應用。由于我院開展此項治療技術的時間不長，更多的資料及經驗有待進一步積累。

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